Principios de las transposiciones tendinosas en la mano

11ª Jornadas· 97·98, 1997
Principios de las transposiciones tendinosas en la mano
Principios de las transposiciones tendinosas a
nivel de la mano, las enfermedades
degenerativas y la espasticidad inducida por
lesiones cerebrales
Cuando el tratamiento etiológico se ha terminado y no se han alcanzado los
objetivos previstos, estos pacientes no deben ser abandonados con sus secuelas
funcionales, posibilidad de transposiciones tendinosas, pueden cambiar las
posibilidades gestuales de estos pacientes y dentro de las secuelas paralíticas,
después de las heridas de los nervios periféricos, más del 40% de los he-ridos están
en condiciones de beneficiarse de los transplantes tendinosos que van a mejorar su
fuerza muscular. La historia comienza en la segunda mitad del siglo XIX y es
Nicoladona en Vie-na en 1881, que realiza la primera transposición para restablecer
la flexión plantar. No hay que olvidar el tratado de Duchenne de Boulogne, que
describe el primer tratado sobre las parálisis del Miembro Superior en 1893.
Después de la segunda guerra mundial, surge en el mundo tres escuelas, la
escuela francesa, capitaneada por Miselin - Morle Diaubigne y Tubiana y en
Inglaterra Pulvertaft - Lamb y Broks y en los EE.UU. Brand - Littler y Riordan.
Cuando se afronta una transposición tendinosa hay que conocer bien los
principios biomecánicos, los principios quirúrgicos y los protocolos de tratamiento.
Principios biomecánicos
La transposición tendinosa consiste en desplazar la inserción de origen de un
tendón hacia la de otro tendón o sobre el esqueleto con objeto de rehabilitar una
función alterada por una parálisis, una avulsión o una rotura musculotendinosa.
Esta cirugía necesita de un músculo vascularizado e inervado y un tendón que se va
a modificar su trayectoria.
Los cambios biomecánicos provocados por una o varias transposiciones
tendinosas van a contribuir a reparar un déficit, pero el sitio donador no debe dejar
secuelas indeseables que irían en contra del conjunto de la función. Sin embargo es
útil definir la terminología más corrientemente utilizada en la biomecánica de las
transposiciones.
El equilibrio funcional: En el tratamiento de las parálisis de la mano,
el equilibrio funcional es más importante que la fuerza. Esto no significa que sea
necesario restablecer una igualdad de las fuerzas a ambos lados de la articulación.
Así los tendones flexores de los dedos son más potentes que los extensores y sin
embargo trabajan ambos en armonía.
La sinergia: La sinergia es la contracción simultánea de varios músculos
que permiten llevar a la eficacidad a cada uno de ellos. Así hay una perfecta sinergia
entre los flexo res de los dedos y los extensores de la muñeca, entre los extensores
de los dedos y los flexores de la muñeca.
La fuerza muscular: La evaluación de la fuerza muscular se realiza
según la escala da Ketchum, que es obtenida mediante fórmula física. Así existen
unas escalas basadas en este cálculo que permiten valorar exactamente la fuerza
muscular de los músculos principales de la economía. En realidad estos músculos
transferidos van a mantener su fuerza siempre que su enervación y su vascularización
sean preservadas. Sin embargo el entorno tisular desfavorable, las fibrosis
adherencias o un trayecto mal trazado pueden alterar el resultado de la fuerza.
El recorrido del músculo y del tendón: El recorrido de la
masa músculo tendinosa es fija y ella no puede estar modificada ni por el paciente,
ni por el fisioterapeuta, ni por el cirujano. Un ejemplo clásico es por la transposición
del cubital anterior sobre el extensor común de los dedos. Ouirúrgicamente es
posible de aumentar el recorrido tendinoso liberando por ejemplo el mús-culo de
sus ligues aponeuróticos y óseos.
El momento flexor: Cuando realizamos una transposición tenemos
que tener presente una fórmula matemática, que es la manera de hallar el
momento flexor, que es igual a la potencia muscular por la distancia del tendón al
centro de la articulación sobre la cual va actuar. El efecto de palanca de un tendón
sobre una articulación es más grande si su inserción está alejada de di-cha
articulación. Resecar demasiado las poleas puede llevar a la aparición de un brazo
de palanca más grande, pero que va a disminuir el efecto de enrolle de dicho
segmento del miembro.
Los principios quirúrgicos de las
transposiciones tendinosas
La realización práctica de una transposición tendinosa, obedece a las reglas
estrictas de las vías de abordaje a nivel de la mano, de la elección del transplante,
del trayecto tendinoso, la fijación distal y la inmovilización postoperatoria así como
la integración de esta transposición en el esquema corporal.
La elección del músculo motor: Hemos visto que el músculo
motor se caracteriza por su volumen, la longitud de sus fibras y su fuerza relativa.
El ideal en las transposiciones de un músculo paralizado, es encontrar una
transposición cuyas cualidades mecánicas sean análogas. El error seria utilizar un
transplante muy potente y crear un desequilibrio en favor por ejemplo, los extensores de los dedos, mientras que los flexores de los dedos sabe-mos que son
dominantes. Más delicada es la utilización de un mús-culo denervado que tras una
cirugía se vuelve funcional.
La utilización de tales transposiciones que pueden ante su inmovilización hacer
la ilusión de una recuperación, es frecuentemente causa de decepción. Se debe
realizar un buen estudio electromiográfico para conocer la calidad real de la
reinervación y la contractilidad del músculo que se va a transferir. La transposición
de un músculo espástico puede tomarse en cuenta bajo reservas sabiendo que la
traslocasión puede disminuir aún más el grado de espasticidad inicial.
El tendón del transplante: La transposición tendinosa debe
incluirse dentro del capítulo de cicatrización tendinosa aplicada igualmente en
cirugía de la mano. Tenemos que tener en cuenta el riesgo de adherencias, las
de rotaciones e incluso las roturas secundarias. Estas exigencias fisiológicas
deben imponerse y buscar un medio tisular sano con el fin de proteger el
tendón de ta-Ies complicaciones. El tendón transferido puede prolongarse
mediante un injerto, lo que multiplica igualmente los riesgos de bloqueo. La
dirección del tendón transferido debe ser lo más rectilínea posible y este
principio exige una perfecta liberación del tendón a menudo hasta la unión
músculo tendinosa con su aponeurosis. Cuando el tendón cambia de
compartimento la oblicuidad debe ser la mayor posible, de manera que la fuerza
del transplante no disminuye.
Sin embargo para ciertos transplantes tendinosos se debe modificar el trayecto
de forma considerable y muchas veces es necesario echar mano de la realización
de una polea de resección . Los riesgos pueden ser reducidos cuándo las
transposiciones tendinosas deben pasar de la cara palmar a la cara dor-sal de la
mano y viceversa, através de la membrana interósea.
Se debe analizar una ventana amplia con un recorrido libre del tendón através de
dicha membrana. El entorno tisular si es desfavorable es preferible preparar la
intervención mediante transposiciones tendinosas. Para las transposiciones
tendinosas, mediante la escisión del tejido cicatricial y muchas veces realización de
colgajo. El trayecto del tendón puede puentear una o dos articulaciones y lo que va
a modificar de manera importante la acción del transplante sobre la articulación
distal. Naturalmente es la primera articulación la que se va a beneficiar de la acción
del transplante, y no será sino cuando acabe el movimiento en esta articulación que
comenzará el movimiento en la articulación distal. Sin embargo cuando nosotros
estabilizamos la articulación proximal inmediatamente el efecto será sobre la
articulación distal.
La fijación del tendón: La transposición tendinosa puede estar fija o
bien al esqueleto o bien sobre el tendón receptor. En el primer caso es preferible
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. P. SUÁREZ PÉREZ; DR. A. ROMERO MUR;
DR. M. GALV ÁN GONZÁLEZ; DR. A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ
realizar una fijación trasósea que garantiza una buena solidez. En el segundo caso
es preferible hacer una transición mediante un lasaje tipo Pulvertaft.
Cuando el tendón transplantado va a reanimar varios tendones es preferible
realizar la transmisión de estos tendones para evitar incongruencias. Esto requiere
un conocimiento técnico y una gran experiencia del cirujano . La experiencia
muestra que en posición neutral en la muñeca, la transposición tendinosa debe
ligeramente sobrecorregir la actitud articula r, pero una corrección abusiva es el
origen de una deformación articular.
Transposición tendinosa única y función articular: Un
sólo tendón puede reanimar varias articulaciones. Es el caso de la parálisis de los
intrínsecos que va a ser corregida mediante la operación de Lasso Zancoli. Consiste
que con un solo tendón se pueden realizar \Larias lengüetas que van a reanimar varias
arti·culaciones metacarpo·falángicas. Cuando el efecto es sobre varias articulaciones
debemos corregir las amplitudes pasivas de estas articulaciones porque la rigidez en
una de ellas va a per·judicar la movilidad en el resto de dichas articulaciones.
Cuidados post-operatorios: La inmovilización post-operatoria
sobre yeso durante cuatro semanas, es necesaria para la cicatrización. Una
reeducación post-operatoria es necesaria para enseñar al paciente las nuevas
posibilidades funcionales. Si bien el análisis radial tiene una buena reputación de
adaptación del paciente, el resto de las transposiciones es preferible confiársela a
un buen reeducador para que aprenda las nuevas posiciones. Le será mucho más
fácil si la sensibilidad de la mano está conservada.
Muchas veces las células dinámicas van a permitir poner la mano en una
posición de ataque con vistas a realizar un movimiento mas preciso de dicha
articulación y de dicha función.
Principios de tratamiento de las parálisis de la mano
No es el objetivo en este capítulo desarrollar cada una de las técnicas
encaminadas a restablecer un déficit debido a una parálisis de un nervio periférico
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a nivel de la mano. Cada una debe ser considerada dentro de su entorno particular
y el principio básico es que ninguna transposición tendinosa debe ser realizada sin
que antes se hayan agotado las posibilidades de reparación y de recuperación, tras
la cirugía nerviosa. Así existirán parálisis tronculares de los principales nervios
periféricos altas y bajas y existirán parálisis tronculares combinadas medio
cubitales medio radiales, radiales, cubitales y medianos etc.
Así como el nervio cubital es un nervio eminentemente motor a nivel de la
mano y su principal objetivo es restablecer una buena motricidad a nivel de la
mano, en el nervio mediano, esa sensibilidad es la que predomina y sería un nervio
eminentemente sensitivo. A nivel del nervio cubital, la garra cubital, puede ser
mejorada mediante la operación de Lasso Zancoli, la oposición del pulgar
mediante una transposición de oposición tipo Camitz ya nivel de la parálisis radial
pues una transposición mixta tipo Merle Domigne, es decir cubital anterior sobre
extensor común de los dedos y extensor largo del pulgar, pronador redondo sobre
segundo radial para restablecer la extensión de muñeca y palmar menor sobre
abductor largo, extensor corto del pulgar para producir la abertura de la primera
comisura.
Conclusiones
En conclusión la cirugía de las transposiciones tendinosas, exigen un perfecto
conocimiento de la biomecánica de la mano y una rigurosa realización técnica, se
dirige en prioridad a los pacientes que demandan y están motivados y que son
participes y colaboradores, el cirujano por su parte debe seleccionar las mejores
transposiciones en función de su fuerza, del recorrido y de la sinergia, esforzándose
para hacerlos pasar a través de te-jidos no cicatriciales y llevándolos por un trayecto
lo más directo posible.
La inmovilización post-operatoria es la regla y debe ser seguida de una
reeducación de calidad. Es en estas condiciones donde nosotros obtendremos los
mejores resultados.
XI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. P. SUÁREZ PÉREZ; DR. A. ROMERO MUR; DR. M. GALV ÁN GONZÁLEZ; DR. A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ