DECLARACION JURADA ASIGNACION FAMILIAR Fecha Solicitud Nombre (hijo o nieto mayor de 18 años, cónyuge, padres) Fecha de Nacimiento Estado Civil RUT Domicilio Nombre Persona que lo Mantiene Declaro, bajo juramento ante la persona que firma por Ohio National Seguros de Vida S.A., que a la fecha consignada en este documento los antecedentes aquí registrados son verdaderos, y que no percibo ingresos iguales o superiores al cincuenta porciento del ingreso mínimo mensual a que se refiere el inciso primero del artículo 4° de la Ley 18.806. Nota: Las pensiones de orfandad o sobrevivencia no se consideran rentas para estos efectos. Encargado Operaciones Rentas Vitalicias Firma Declarante