EII - Clínica de Gastroenterología.
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Enfermedades Inflamatorias Intestinales Dres. Carolina Olano, Federico De Simone Resumen de exposición Clínica Laboratorio Índices de actividad inflamatoria Diagnostico Endoscópico Diagnóstico Imagenológico Diagnósticos diferenciales Clínica Colitis Ulcerosa Crónica RECTORRAGIA (95%) - mezclada con las heces - rectorragia aislada Diarrea (90%) Síndrome rectal Dolor abdominal, habitualmente leve Fiebre Sintomas generales sólo en casos graves (astenia, pérdida de peso) Manifestaciones extraintestinales (articulares, cutáneas, oculares) Prof. Joaquin Hinojosa, Pilar Nos Mateu ; Manual práctico en la enfermedad Inflamatoria intestinal 2007 Dificultades diagnósticas en la Enf. de Crohn Síntomas inespecíficos Dolor abdominal, anorexia, astenia, .... Fácilmente confundibles con SII (criterios de Roma II en muchos pacientes). No siempre se piensa en ella (el médico) Analítica normal NO es excluyente Importancia datos epidemiológicos, clínicos y exploración física : Antecedentes familiares, manifestaciones extraintestinales (actuales o previas), tabaquismo, palpación abdominal, inspección perianal, tacto rectal Clínica Enfermedad de Crohn Las manifestaciones clínicas de la EC más variables que en la CU y predominan los síntomas sistémicos. Adelgazamiento Malestar General Fiebre Dolor Abdominal a veces con masa palpable Diarrea de volumen mayor Manifestaciones Extraintestinales Algunos fístula perianal o absceso abdominal Rectorragia poco frecuente Prof. Joaquin Hinojosa, Pilar Nos Mateu ; Manual práctico en la enfermedad Inflamatoria intestinal 2007 Manifestaciones Extradigestivas Cutáneas (Eritema Nodoso, Pioderma Gangrenoso) Articulares (Artropatía periférica, Sacroileitis, Espondilitis Anquilosante) Hepáticas (Esteatosis, CEP, ↑ ASAT, ALAT, y FA en empuje inflamatorio severo) Oftalmológicas (uveitis anterior, episcleritis) Tromboembólicas ( Internación, desnutrición, ↑ de Fibrinógeno, Factor V y VIII, hiperplaquetosis) Sleissenger y Fordtran Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas 2004 Manifestaciones Cutáneas Pioderma Gangrenoso Pioderma Gangrenoso Manifestaciones Cutáneas Eritema nodoso Eritema nodoso Oftalmológicas Uveitis anterior Episcleritis Relacionadas o no con la actividad inflamatoria Datos de laboratorio Utilidad potencial Para el diagnóstico inicial de EII Escasa (permite “sospecha diagnóstica”). Diagnóstico diferencial entre CU y EC Limitado (sólo ANCA / ASCA) Estudio del grado de actividad Fundamentales ! Velocidad de sedimentación globular (VES) Buen marcador de actividad inflamatoria pero depende de cifra de hematíes (atención anemia), prot. plasmáticas (hipoalbuminemia ?), ... Incluida en diversos índices clínicos Correlación con la gravedad de la EII Vida media larga (≈ 5 días) no refleja la respuesta inicial al tratamiento Nielsen OH. Am J Gastroenterol 2000 Proteína C reactiva (PCR) Presente en mímina cantidad en plasma Aumenta en respuesta a la inflamación / lesión: Ante discretos estímulos inflamatorios Es rápidamente (detectable en 6-10 h) Su incremento porcentual puede ser muy grande Es útil para diferencial de patología funcional Buckell NA. Gut 1986 Nielsen OH. Am J Gastroenterol 2000 Otros datos de laboratorio Cifra de leucocitos Influencia del tratamiento (PDN / inmunosupresores) Infección ? Cifra de plaquetas Relación con la actividad clínica También inducida por otros factores (hemorragia, etc.) Albúmina Relación con la actividad clínica Refleja además pérdida proteica, malnutrición etc. Hemoglobina Potasio, ... Nielsen OH. Am J Gastroenterol 2000 Otros datos de laboratorio (para exclusión...) Coprocultivos, determinación parásitos en heces, toxina de Clostridium difficile determinaciones repetidas, diagnóstico no excluyente (↑ sobreinfecciones en EII) Prueba de Mantoux (PPD) diagnóstico diferencial ileitis terminal imprescindible pre-tratamiento agentes antiTNF siempre acompañada de Rx tórax !!!!! Nielsen OH. Am J Gastroenterol 2000 Datos serológicos (pANCA, ASCA) Anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos(pANCA) Valor diagnóstico y evolutivo en diversas vasculitis En la EICI: - más frecuentes en CU (40-80%) que en EC (5-10%) - no correlación con patrón clínico ni extensión CU Anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) Más frecuentes en la EC (50-80%) que en CU (<10%) ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE COLITIS INDETERMINADA Dubinsky MC, et al. Am J Gastroenterol 2001 Joosens S, et al. Gastroenterology 2002 Gisbert J, et al. Gastroenterol Hepatol 2003 Índice de actividad inflamatoria en la CUC E. Doménech Morral y F. Casellas Jordá ; Libro Asociación Española de Gastroenterología ;Cap. 26. Índice de actividad inflamatoria en la Enfermedad de Crohn (CDAI) P. Nos Mateu y J Clofent Villaplana; Libro Asociación Española de Gastroenterología ;Cap. 27. Endoscopía en la CUC Criterios de Lennard-Jones Mucosa Eritematosa, granular, edematosa o friable. Endoscopía en la CUC Criterios de Lennard-Jones Exudado o ulceraciones Dr. De Simone Dr. De Simone Endoscopía en la CUC Criterios de Lennard-Jones Presencia de pseudopólipos inflamatorios Dr. De Simone Endoscopía en la CUC Criterios de Lennard-Jones Hemorragia al roce o espontanea Endoscopía en el Crohn Criterios de Lennard-Jones Aftas , Ulceras lineales profundas, serpinginosas Imagen de Dr. Domenech Dr. De Simone Endoscopía en el Crohn Criterios de Lennard-Jones Estenosis Dr. De Simone Recto conservado (50 %) Dr. De Simone Endoscopía en el Crohn Criterios de Lennard-Jones Orificios fistulosos y pseudopólipos Dr. De Simone Endoscopía en el Crohn Criterios de Lennard-Jones Lesiones segmentarias y con recto frecuentemente indemne Dr. De Simone Características endoscópicas diferenciales: EC versus CU Característica Enf. de Crohn Colitis Ulcerosa Hiperemia Parcheada Difusa Superficie mucosa Nodular o polipoidea Granular Úlcera profundas Frecuentes (variadas) Sólo en casos graves Recto afectado 50% 95% Distribución Discontinua (>80%) Continua (>90%) Estenosis en la luz Frecuente Rara (casos graves) Ileon afectado Frecuente (>60%) Raro y leve Pseudopólipos Infrecuentes Frecuentes Imagenología Rx simple de Abdomen en todo paciente con CUC con criterios de internación. Imagenes cedidas por Prof. J. Hinojosa Radiología Rx simple de Abdomen en todo paciente con CUC con criterios de internación. Imágenes cedidas por Prof. J Hinojosa Radiología baritada en la EC Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la EC, especialmente en el intestino delgado Extensión anatómica de la enfermedad Diagnóstico de complicaciones Características radiológicas fundamentales de la EC Distribución segmentaria Carácter transmural Tránsito intestinal baritado en la EC Patrón “en empedrado” Fístulas entero-entéricas Imágenes tomadas de Est. de la Enf. de Crohn Prof. E. Domenech Tránsito intestinal baritado en la EC Estenosis ileales largas Imágenes tomadas de Estad. de la Enf. de Crohn Prof. Dr. E. Doménech Tránsito intestinal baritado en la EC Pseudodivertículos Estenosis cortas yeyuno Imágenes tomadas de Estad. de la Enf. de Crohn Prof. Doménech Otras exploraciones… Ecografía abdominal TC abdominal Gammagrafía Ecografía en las EII Hallazgos similares en CUC y Crohn, existiendo en la Enf. de Crohn mayor tendencia a engrosamiento de pared y borramiento de capas. Maconi G. Am J Gastroenterol 1996 DiCandio G. AJR 1986 TC abdominal Valoración de afectación extraluminal Engrosamiento mural del íleon Absceso intraabdominal Imágenes tomadas de Est. de la Enf. de Crohn Prof. Doménech Gammagrafía con leucocitos marcados Valoración de la extensión Afectación cólica Afectación ileal y cólica Diagnóstico diferencial CUC Enfermedad de Crohn Colitis por radiación Colitis isquémica Colitis secundaria a medicamentos Cuadros infecciosos Paciente inmunocomprometido Infección por CMV Sarcoma de Kaposi Diagnósticos diferenciales Dr. De Simone Diagnósticos diferenciales Dr. De Simone Dr. De Simone Diagnósticos diferenciales Dr. De Simone Dr. De Simone Diagnóstico diferencial EC • Inicialmente síntomas leves e inespecíficos – – • Intolerancia a la lactosa Síndrome de intestino irritable En pacientes con síntomas agudos: – – – Infecciones gastroduodenales: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli y amebiasis Si han tomado antibióticos: Clostridium En inmunocomprometidos: CMV Diagnóstico diferencial EC Afectación segmentaria: Apendicitis, diverticulitis, colitis isquémica, obstrucción intestinal neoplásica En pacientes con afectación intestino delgado : Yersinia (ileitis), tuberculosis, amebiasis Linfoma, isquemia crónica, endometriosis, carcinoide Suerte en la prueba
