Papel de la RM de próstata en pacientes con sospecha clínico-analítica de neoplasia y biopsia prostática negativa. Premio: Cum Laude Poster no.: S-0418 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: S. Roche Valles, R. Dominguez Oronoz, S. Gispert Herrero, X. Merino-Casabiel, V. Pineda Sánchez, A. Celma; Barcelona/ES Palabras clave: Abdomen, Pelvis, Genital / Aparato reproductor masculino, RM, RM-Difusión/Perfusión, Neoplasia DOI: 10.1594/seram2014/S-0418 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 27 Objetivos Primario: • Exponer los resultados obtenidos en nuestro centro en la detección de neoplasias de próstata con RM en pacientes con sospecha de neoplasia y biopsia prostática negativa. Secundarios: • Describir la anatomía prostática normal por RM. • Describir los hallazgos sospechosos de malignidad por RM de acuerdo al sistema de gradación PI-RADS. Material y método INTRODUCCIÓN: El estudio consiste en una revisión de los pacientes sometidos a RM de próstata por sospecha clínico-analítica de neoplasia y biopsias prostáticas negativas en un período de 6 meses en nuestro centro, desde marzo hasta agosto de 2013. MUESTRA: Se incluyen en la muestra aquellos pacientes con sospecha clínico-analítica de neoplasia (antígeno prostático específico superior a 4ng/ml o tacto rectal positivo) y una o más biopsias ecoguiadas negativas (según el Nomograma de Viena modificado) obteniéndose una muestra de 67 pacientes. PROTOCOLO DE IMAGEN POR RM: A todos los pacientes se les ha realizado una RM multiparamétrica de próstata en equipo 1.5T o 3.0T con bobina de superficie previo ayuno de 6 horas y sin preparación intestinal. El protocolo de RM consiste en: Página 2 de 27 • Secuencia FSE T1 en el plano axial desde crestas ilíacas hasta sínfisis púbica. Esta secuencia permite detectar hemorragias secundarias a la biopsia, adenopatías y lesiones óseas sospechosas. • Secuencia FSE T2 en el plano axial, coronal y sagital abarcando vesículas seminales y glándula prostática en su totalidad. Esta secuencia permite valorar la anatomía prostática normal, detectar lesiones y estadificarlas, valorando la multifocalidad, extensión extracapsular y seminal. Para más detalles sobra la anatomía próstática normal por RM ver Fig. 1 on page 4. • Secuencia de difusión en el plano axial abarcando vesículas seminales 2 y glándula prostática en su totalidad (b=0, 500 y 1000s/mm ). Ayuda en la detección de las lesiones y en determinar su naturaleza aportando información sobre la densidad celular, integridad de membranas y espacio extracelular. • Estudio dinámico multifásico en el pano axial tras la administración de contraste endovenoso a un débito de 2ml/s (Gadobutrol a dosis de 0.1ml/ Kg o Gadoterato de meglumina a dosis de 0.2ml/kg en caso de insuficiencia renal (FG:30-60ml/min)). Ayuda en la detección de las lesiones y en determinar su naturaleza aportando información sobre la vascularización. Los protocolos de adquisición detallados se pueden consultar en las Table 1 on page 5 y Table 2 on page 5. VALORACIÓN DE LOS HALLAZGOS DE RM: Se revisa los hallazgos en la RM multiparamétrica de próstata practicada a estos pacientes. En función de las características en T2, difusión y estudio dinámico multifásico se clasifica a los pacientes de la muestra en tres grupos de acuerdo al sistema PI-RADS. • GRUPO 0 (PI-RADS 1 y 2, puntuación: 3-6). Baja probabilidad de malignidad. • GRUPO 1 (PI-RADS 3, puntuación: 7-9). Probabilidad de malignidad intermedia. • GRUPO 2 ( PI-RADS 4 y 5, puntuación: 10-15). Alta probabilidad de malignidad. Para mas detalles sobre el sistema PI-RADS consultar la Fig. 2 on page 6. Página 3 de 27 Conjuntamente con el servicio de Urología de nuestro centro se crea un esquema que permita extrapolar con precisión la ubicación de las lesiones de probabilidad intermedia o alta de malignidad por RM a la biopsia ecoguiada Fig. 3 on page 7. El valor de PIRADS y la localización exacta de la lesión queda reflejada en el informe de RM. Los pacientes se someten a una nueva biopsia de próstata ecoguiada (rebiopsia) basándose en los hallazgos de la RM Fig. 4 on page 8. ANALISIS DE LOS DATOS: Se realiza un análisis de la relación de dependencia entre las variables grupo (PIRADS) y resultado de rebiopsia mediante una tabla de contingencia a nivel descriptivo y confirmación con test Chi-cuadrado para valorar la significación estadística. Images for this section: Página 4 de 27 Fig. 1 Table 1: Tabla.1 Protocolo de adquisición detallado en RM 1.5T. Página 5 de 27 Table 2: Tabla.2 Protocolo de adquisición detallado en RM 3.0T. Página 6 de 27 Fig. 2 Página 7 de 27 Fig. 3: Fig.3 ESQUEMA Tras un primer intento de describir la ubicación de las lesiones de forma anatómica y debido a que los urólogos nos comentaban que no entendían nuestras localizaciones, se decidió crear un esquema con el objetivo de poder trasladar de forma sencilla y a la vez precisa los hallazgos de la RM a la imagen de ecografía transrectal. Cada punto viene definido por un número y dos letras; el número depende de la ubicación en el eje craneocaudal (base/porción media/ ápex) y si es externo o interno, la primera letra depende del eje anteroposterior (anterior (A) /posterior (P) y la segunda letra por la lateralidad (derecho (R)/ izquierdo (L)). Página 8 de 27 Fig. 4: Fig.4 US Imagen de ecografía transrectal que muestra glandula prostàtica con nódulo hipoecoico y mal definido en la zona de transición del lóbulo prostático derecho (flecha en a). Nótese como el artefacto de la aguja de biopsia alcanza la lesión (b). Página 9 de 27 Resultados MUESTRA: • 68 pacientes. • Media de edad de 67,7 años +/-6.7 • Valor promedio del PSA previo a la RM de 12,7 ng/ml. • Valor promedio de número de biopsias negativas previas a la RM de 1,7 biopsias. EDAD N Range Minimum Maximum Mean Std. Deviation 68 31,00000 49,00000 80,00000 67,7058824 6,75158096 Valid N 68 (listwise) Podemos apreciar gráficamente la distribución de la edad en el histograma adjunto Fig. 5 on page 14. De los 68 pacientes que cumplían los criterios de inclusión 13 pacientes no se sometieron a la rebiopsia por decisión propia quedando excluídos del estudio en este punto por datos insuficientes. Se analizaron los resultados de 55 pacientes. VALORACIÓN DE LOS HALLAZGOS POR RM: En 2012 La Sociedad Europea de Radiología Urogenital creó el PI-RADS, un sistema de informar la RM multiparamétrica de próstata cuyo objetivo era estandarizar la interpretación de las imágenes y simplificar la comunicación entre radiólogos y colegas de otros departamentos. De acuerdo a este sistema se asigna a cada lesión sospechosa un valor del 1 al 5 en cada secuencia practicada (T2, difusión y estudio dinámico) y se suma las tres puntuaciones obtenidas. De los 55 pacientes analizados: Página 10 de 27 • 30 pacientes se clasificaron por RM en el grupo 0, correspondiente a lesiones PI-RADS 1 y 2, de baja probabilidad de malignidad. Fig. 6 on page 14 • 9 pacientes se clasificaron por RM en el grupo 1, correspondiente a lesiones PI-RADS 3, de probabilidad intermedia de malignidad. Fig. 7 on page 15 y Fig. 8 on page 16. • 16 pacientes se clasificaron por RM en el grupo 2, correspondiente a lesiones PI-RADS 4 y 5, de alta probabilidad de malignidad. Fig. 9 on page 17 Fig. 10 on page 18 ANÁLISIS DE LOS DATOS: RELACIÓN ENTRE VARIABLES GRUPO (PI-RADS) Y RESULTADO DE BIOPSIA. A nivel descriptivo, mediante la tabla de contingencia adjunta, podemos observar lo siguiente: • De los 30 pacientes clasificados por RM en el grupo 0, todos fueron negativos en la rebiopsia. • De los 9 pacientes clasificados por RM en el grupo 1, el 78% fueron negativos en la rebiopsia y el 22% fueron positivos. • De los 16 pacientes clasificados por RM en el grupo 2, el 31% fueron negativos en la biopsia y el 69% fueron positivos en la rebiopsia. Considero interesante comentar que del 31% que fue negativo en este grupo cuatro de los cinco pacientes tenian lesiones en localizaciones muy poco accesibles a la biopsia (tres de ellos en el aspecto mas anterior de la zona de transición o cuerno anterior de la zona periférica). Considero altamente probable que estos pacientes sean un falso negativo de la biopsia y por esta razón se van a someter a una nueva biopsia. Fig. 11 on page 19, Fig. 12 on page 20, Fig. 13 on page 21 y Fig. 14 on page 22. El otro paciente podría corresponder a un falso negativo de la biopsia o a un paciente mal clasificado en el grupo 2 Fig. 15 on page 23. GRUPO * Resultado Biopsia Crosstabulation Resultado Biopsia GRUPO 0 Count Negativa Positiva 30 0 Total 30 Página 11 de 27 1 2 Total % within 100,0% GRUPO ,0% 100,0% % within 71,4% Resultado Biopsia ,0% 54,5% Count 2 9 % within 77,8% GRUPO 22,2% 100,0% % within 16,7% Resultado Biopsia 15,4% 16,4% Count 11 16 % within 31,3% GRUPO 68,8% 100,0% % within 11,9% Resultado Biopsia 84,6% 29,1% Count 13 55 % within 76,4% GRUPO 23,6% 100,0% % within 100,0% Resultado Biopsia 100,0% 100,0% 7 5 42 Los resultados pueden apreciarse gráficamente en el diagrama de barras adjunto Fig. 16 on page 24. No podemos, a nivel de significación estadística, corroborar la generalización de los resultados descriptivos de la muestra ya que no se cumplen los requisitos para aplicar el test Chi-cuadrado de independencia (frecuencias esperadas mayor que 5). No obstante, en este caso, es muy claro que el problema es el tamaño de la muestra reducido del que disponemos y no una falta de relación que se intuye muy clara (p-valor prácticamente 0) Chi-Square Tests Value df Asymp. sided) Sig. (2- Página 12 de 27 Pearson Square Chi- 27,337a 2 ,000 Likelihood Ratio 30,744 2 ,000 Linear-by-Linear Association 26,245 1 ,000 N of Valid Cases 55 a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,13. RELACIÓN ENTRE VARIABLES GRUPO (PI-RADS) Y PSA. Si analizamos la relación entre las variables grupo y PSA a nivel descriptivo, se observa una diferencia en el valor medio del PSA y para cada grupo de la variable PI-RADS siendo el valor medio del PSA en el grupo 0 de 8.3 ng/ml, el valor medio del PSA en el grupo 1 de 11.7ng/ml y el valor medio del PSA en el grupo 2 de 21.7ng/ml. PSA * GRUPO PSA GRUPO dimension1 Mean N Std. Deviation 0 8,34615385 39 4,904018017 1 11,69166667 12 6,853062797 2 21,69411765 17 22,009727128 Total 12,27352941 68 12,984291516 RELACIÓN ENTRE VARIABLES GRUPO (PI-RADS) Y RESULTADO DE BIOPSIA. Si analizamos la relación entre las variables PSA y resultado de rebiopsia se observa una diferencia entre los valores medios del PSA para cada grupo de la variable rebiopsia. De esta forma los pacientes con un resultado de rebiopsia negativo tenían un valor medio del PSA de 9.7ng/ml y los pacientes con un resultado de rebiopsia positivo tenían un valor medio de PSA de 21ng/ml. PSA * Resultado Biopsia PSA Página 13 de 27 Resultado Biopsia Mean N Std. Deviation dimension1 Negativa 9,72380952 42 7,035651703 Positiva 21,00769231 13 25,122946402 Total 12,39090909 55 14,186238412 Images for this section: Fig. 5 Página 14 de 27 Fig. 6: Fig.6 GRUPO 0 Paciente de 68 años con PSA de 8.6ng/ml y antecedente de dos biopsias prostáticas ecoguiadas negativas. La secuencia T2 en plano axial sobre la porción apical-media (a) y basal (b) de la próstata y en el plano coronal (c) muestra una zona periférica homogéneamente hiperintensa en T2 y una zona de transición heterogénea y multinodular. El mapa de ADC sobre la porción apical glandular no muestra zonas de restricción sospechosas. En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 0 de baja probabilidad de malignidad. La rebiopsia fue negativa. Página 15 de 27 Fig. 7: Fig.7 GRUPO 1 Paciente de 60 años con PSA de 8 ng/ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La secuencia T2 en plano axial sobre la porción basal muestra una zona mal definida, no nodular de hiposeñal en la zona periférica del lóbulo izquierdo (flecha en a), isointensa en el estudio de difusión con valor de b=1000 s/mm2(b) y en el mapa de ADC (d). Sin embargo la lesión muestra una captación mas intensa y precoz del contraste endovenoso que el resto de la zona periférica (c). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 1 de probabilidad intermedia de malignidad. La rebiopsia fue negativa. Página 16 de 27 Fig. 8: FIG.8 GRUPO 1 Paciente de 66 años con PSA de 12 ng/ml y antecedente de dos biopsias prostáticas ecoguiadas negativas. La secuencia T2 en plano axial sobre la porción basal muestra una zona triangular de hiposeñal en la zona periférica del lóbulo derecho (flecha en a). La lesión es levemente hiperintensa en el estudio de difusión con valor de b=1000 s/mm2(c) e hipointensa en el mapa de ADC (d). Tras la administración del contraste no se aprecia captación significativa en esta zona (b). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 1 de probabilidad intermedia de malignidad. La rebiopsia fue positiva en esta zona (ADK gleason 6 (3+3)). Página 17 de 27 Fig. 9: Fig.9 GRUPO 2 Paciente de 60 años con PSA de 7 ng/ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró una lesión nodular hipointensa en la zona periférica del lóbulo prostático derecho en la secuencia T2 (flecha en a). La lesión mostraba una captación intensa y precoz del contraste endovenoso (b) y un valor bajo de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en la secuencia de difusión B=1000s/ mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue positiva en esta zona (ADK gleason 9 (4+5). Página 18 de 27 Fig. 10: Fig.10 GRUPO 2 Paciente de 73 años con PSA de 30 ng/ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró una lesión hipointensa en el aspecto anterior de la zona de transición de ambos lóbulos prostáticos, nótese su morfología, señal sospechosamente homogénea y contornos mal definidos (flecha en a). La lesión mostraba una captación heterogénea del contraste endovenoso (b) y un valor bajo de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en la secuencia de difusión B=1000s/mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue positiva en esta zona (ADK gleason 8 (4+4). Página 19 de 27 Fig. 11: Fig.11 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 68 años con PSA de 28 ng/ ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró una lesión de morfología en lágrima homogéneamente hipointensa en T2 en el aspecto anterior de la zona periférica del lóbulo prostático izquierdo y unión de ambos lóbulos (flecha en a). La lesión mostraba una captación intensa y heterogénea del contraste endovenoso (b) y un valor bajo de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en la secuencia de difusión B=1000s/mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue negativa. Página 20 de 27 Fig. 12: Fig.12 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 76 años con PSA de 30 ng/ ml y antecedente de cuatro biopsias prostáticas ecoguiadas negativas. La RM nostró una área hipointensa mal definida en T2 en la zona de transición del lóbulo prostático derecho (flecha en a). La lesión mostraba una captación intensa y heterogénea del contraste endovenoso (b) y un valor bajo de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en la secuencia de difusión B=1000s/mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue negativa. Página 21 de 27 Fig. 13: Fig.13 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 65 años con PSA de 17 ng/ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró una área hipointensa mal definida en T2 afectando la zona de transición y periférica (cuerno anterior) de la porción media del lóbulo prostático derecho (flecha en a). La lesión mostraba una captación intensa y heterogénea del contraste endovenoso (b) y un valor bajo de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en la secuencia de difusión B=1000s/mm2 (d). Además se observó una zona hipointensa espiculada en la base de ambos lóbulos (e) con restricción en la difusión (f). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue negativa. Página 22 de 27 Fig. 14: Fig.14 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 77 años con PSA de 12 ng/ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. El estudio de RM muestra una extensa lesión homogéneamente hipointensa en el aspecto anterior de la zona de transición del LD que podemos apreciar en plano axial (flecha en a), sagital (b) y coronal (c y d) . Las secuencias de difusión y estudio dinámico estaban marcadamente artefactadas por la próstesis de cadera bilateral y se consideraron no valorables. Aun así se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue negativa. Página 23 de 27 Fig. 15: Fig.15 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 76 años con PSA de 6 ng/ ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró una lesión hipointensa y mal definida en la zona periférica de la base del lóbulo derecho (flecha en a). La lesión mostraba una leve hipercaptación captación del contraste endovenoso (b) y un valor bajo de ADC (c) de señal isointensa en la secuencia de difusión B=1000s/ mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue negativa. Página 24 de 27 Fig. 16 Página 25 de 27 Conclusiones Podemos afirmar a nivel descriptivo (y se intuye la misma conclusión a nivel poblacional) que existe dependencia entre las variables grupo (PI-RADS) y resultado de rebiopsia. Por lo tanto, la RM multiparamétrica de próstata es una técnica útil y fiable en la detección de lesiones sospechosas, apreciando una buena correlación entre la probabilidad de malignidad por RM de acuerdo al sistema PI-RADS y los resultados obtenidos en la biopsia. Es interesante comentar que de los pacientes clasificados por RM en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad 5 pacientes resultaron negativos en la biopsia. De éstos, el 80% eran lesiones en localizaciones muy poco accesibles a la biopsia. Considero altamente probable que estos pacientes correspondan a falsos negativos de la rebiopsia. A nivel descriptivo y como era de esperar se aprecian diferencias entre los valores medios del PSA en cada uno de los grupos (pacientes con probabilidad de malignidad baja, intermedia o alta) y también entre los pacientes con resultado de biosia negativa o positiva. Bibliografía • Durmus T, Baur A, Hamm B. Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in the Detection of Prostate Cancer. Rofo. 2014 Mar;186(3):238-246. Epub 2014 Jan 22. PubMed PMID: 24452493. • Thompson JE, Moses D, Shnier R, Brenner P, Delprado W, Ponsky L, Pulbrook M, Böhm M, Haynes AM, Hayen A, Stricker PD. Multi-parametric magnetic resonance imaging guiding diagnostic biopsy detects significant prostate cancer, and could reduce unnecessary biopsies and over-detection: a prospective study. J Urol. 2014 Feb 8. pii: S0022-5347(14)00025-1. doi: 10.1016/ j.juro.2014.01.014. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24518762. • Polanec SH, Helbich TH, Margreiter M, Klingler HC, Kubin K, Susani M, Pinker-Domenig K, Brader P. 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