Utilidad del muestreo sanguíneo en los senos petrosos

Utilidad del muestreo sanguíneo en los senos petrosos
Poster no.:
S-1289
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
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A. B. Veas López , L. R. Zalazar , B. Pérez Pevida , M. Páramo ,
2
2 1
J. Escalada San Martin , J. I. BILBAO JAUREGUIZAR ; Murcia/
2
ES, Pamplona/ES
Palabras clave:
Intervencionista vascular, Venografía con catéter, Procedimiento
diagnóstico, Desórdenes endocrinos
DOI:
10.1594/seram2014/S-1289
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Objetivo docente
Mostrar la utilidad del muestreo sanguíneo bilateral de los senos petrosos o cateterismo
de senos petrosos (CSP) en el diagnóstico de la Enfermedad de Cushing (EC).
Describir la técnica e ilustrar la anatomía de los senos petrosos y sus variantes.
Valorar posibles complicaciones durante y postprocedimiento.
Analizar la interpretación de los resultados obtenidos ya que son de gran importancia
pues condicionan el tratamiento a seguir.
Revisión del tema
El Síndrome de Cushing (SC) es un desorden hormonal ocasionado por un incremento
de cortisol circulante. El SC puede ser de causa exógena o endógena, siendo la causa
más común la administración exógena de glucocorticoides. Es importante diferenciar el
SC de la enfermedad de Cushing (EC), estando esta última ocasionada por un adenoma
hipofisario.
Por lo tanto, el hipercortisolismo endógeno puede ser ACTH-dependiente (80%) debido
a un adenoma pituitario u otros tumores ectópicos o ACTH-independiente (20%) debido
a la sobreproducción autónoma de cortisol por la glándula adrenal.
Para conseguir el tratamiento adecuado de la EC es necesario diferenciarla de la
secreción de ACTH ectópica.
Las técnicas de imagen seccionales, TC y RM, pueden diagnosticar de forma no invasiva
la etiología hipofisaria causante, sin embargo éstas habitualmente no son suficientes
para la identificación de microadenomas (<10mm), pues tienen baja sensibilidad para la
detección de estos tumores: TC (15-60%) y RM (60%).
Existen lesiones <5mm que pueden ser no funcionantes y ser detectadas de forma
incidental (incidentalomas), y que constituyen un 10% en personas sanas de edades
comprendidas entre 30-40 años.
Por todo ello, la prueba de muestreo sanguíneo de los senos petrosos está indicada ante
el diagnóstico de hipercortisolismo ACTH dependiente y en los que los estudios de RM
son normales o controvertidos.
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En una revisión publicada en 2011 por Amy R. et al, afirman que el MSBSP para la EC
tiene sensibilidad y especificidad próximas a 100% y refieren que representa el Gold
estándar en el diagnóstico de la EC.
El tratamiento de la mayoría de los pacientes con EC de causa hipofisaria es la
Microcirugía transesfenoidal. Esta cirugía puede conllevar alteraciones en el resto de
los ejes hipofisarios, con la necesidad de cobertura hormonal sustitutiva. Esta cobertura
no siempre es bien manejada por los pacientes y conlleva en parte disminución de la
calidad de vida. Por otro lado, la cirugía es curativa en un 50% y normaliza los niveles
de cortisol en alrededor del 30-40% de los pacientes con EC.
Dado que el tratamiento quirúrgico es la técnica de elección, es importante diferenciar
el origen central o periférico y orientar la lateralidad de la lesión. En este punto,
cobra especial relevancia el CSP cuya sensibilidad y especificidad, tras estimulación
con hormona liberadora de corticotrofina (CRH), alcanza valores del 96% y 100%,
respectivamente.
En otros estudios recientes, como el publicado por Ciril I. et al., en su serie de 136
pacientes consiguieron porcentajes de remisión bioquímica postoperatoria global de
un 83,4%, y para microadenomas de un 89,8% con una media de cortisol plasmático
postoperatorio inmediato de 2,1 mg/dl. En sus conclusiones indican que en los
microadenomas detectados en RM y en el muestreo sanguíneo de los senos petrosos
obtienen una alta incidencia de remisión bioquímica postoperatoria inmediata. Asimismo,
cuando los valores de cortisol plasmático postoperatorio es superior a 2mg/dl las
recurrencias son mayores con el tiempo.
La técnica de CSP consiste en emplazar en ambas venas femorales introductores de
calibre 4F en el lado izquierdo y 7F en el derecho. El de 7F se utiliza para obtener
simultáneamente muestras sanguíneas central y periférica. Los catéteres avanzan a
través de las venas yugulares internas, donde se obtienen muestras basales, luego se
avanzan los catéteres hasta alojarlos dentro de los senos petrosos. De forma rutinaria se
administran 3000 unidades de heparina para prevenir trombosis pericatéter. La buena
posición del catéter se confirma mediante el paso de contraste dentro del seno petroso
lateral.
Se obtienen nuevas muestras a los 3, 5 y 10 minutos tras la administración de 100µg
de CRH.
El CSP se realiza bajo sedación consciente para permitir en tiempo real la evaluación del
paciente. A veces, los pacientes pueden quejarse de otalgia, que no sería posible evaluar
en pacientes intubados. Otras complicaciones raras incluyen trastornos neurológicos
transitorios que también pueden ser descubiertos sólo si el paciente está despierto. Por
lo tanto, la sedación consciente es el nivel estándar de anestesia para esta técnica.
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Clasificación modificada de las variantes anatómicas de los senos petrosos inferiores:
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Tipo I: los senos petrosos inferiores drenan directamente en la vena yugular
interna, pueden presentar un pequeña anastomosis con la vena condilar
anterior o ésta está ausente. Es la variante más frecuente.
Tipo II: los senos petrosos inferiores drenan directamente en la vena
yugular interna y tiene una prominente anastomosis con la vena condilar
anterior.
Tipos III: los senos petrosos inferiores están compuestos por una red de
múltiples venas de diferentes tamaños que drenan en la vena yugular
interna.
Tipo IV: Los senos petrosos comunican con la vena condilar anterior y no
existe comunicación con la vena yugular interna.
Un gradiente basal central/periférico de ACTH >2 es sugestivo de EC ó >3 después de la
estimulación con CRH es fuertemente indicativa de EC. Además, gracias a esta prueba
podemos conocer la localización ipsilateral cuando el gradiente entre ambos senos es
mayor a 1,4.
Para aumentar la fiabilidad de la prueba se puede realizar la medición de los niveles
de prolactina durante el procedimiento, reduciendo así los resultados falsos negativos.
Una ratio de prolactina entre Senos petrosos inferiores/Sangre periférica menor de
1,8 pueden indicar un resultado falso negativo o cuando la ratio de ACTH senos
petrosos inferiores/sangre periférica es menor de 2 ó de 3 en muestras pre- o post-CRH,
respectivamente.
En la literatura se describen las siguientes reacciones adversas durante el procedimiento
como otalgia, hematoma en el área de punción…; otras complicaciones, más severas
y muy infrecuentes, incluyen tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda,
infarto del tronco del encéfalo, hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos
cavernosos y parálisis de pares craneales.
Hemos revisado retrospectivamente nuestra serie de 15 pacientes recogida entre
los años 1995-2012 y hemos obtenido diagnostico con RM en 9 pacientes y con
muestreo sanguíneo de senos petrosos 15. La verificación con la PRL se realizó en
5 pacientes, siendo en todos ellos la ratio con valores por encima de 1,8, verificando
una correcta cateterización, sugiriendo su utilización como guía de buena localización
de los catéteres. La concordancia en la lateralización entre la pruebas de imagen y el
cateterismo fue positiva en 5/15 pacientes (30%). Se obtuvo remisión clínica en todos
ellos durante el seguimiento. Se ha registrado, como hallazgo clínico adverso, un caso
con otalgia relacionada con la introducción del catéter.
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Conclusiones
El CSP es un procedimiento diagnóstico muy útil para diferenciar entre la EC y la
secreción de ACTH-ectópica puesto que incrementa la sensibilidad y especificidad
diagnóstica respecto al resto de técnicas de imagen no invasivas y mejora los resultados
quirúrgicos. Resulta imprescindible el conocimiento de la técnica y los materiales, así
como la anatomía y sus variantes para su correcta realización e interpretación. El estudio
del gradiente de prolactina petroso-periférico puede ser de utilidad en la valoración de
una correcta cateterización y evitar errores de interpretación en los valores de cortisol
y ACTH.
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Bibliografía
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