Planilla para acompañar la muestra de agua.

DIRECCIÓN DE CONTROL SANITARIO - DEPARTAMENTO DE BROMATOLOGÍA - LABORATORIO BROMATOLÓGICO
PLANILLA DE DATOS PARA ACOMPAÑAR A LAS MUESTRAS DE AGUA REMITIDAS A ESTE LABORATORIO
DATOS GENERALES:
Acta Nº:
Muestra Nº:
Expte Nº:
Solicitante:
Fecha:
Dirección:
Te:
CAUSAS QUE MOTIVAN LA PRESENTE SOLICITUD:
EXISTENCIA DE DESAGÜES INDUSTRIALES EN LA ZONA DE TOMA DE MUESTRA:
SI
CERCANOS A LA TOMA DE MUESTRA:
SI
✘
NO
NO
DATOS PARTICULARES CORRESPONDIENTES A LA EXTRACCIÓN DE LAS MUESTRAS:
Directa de pozo:
SISI
NO
Profundidad del pozo
Pozo ciego vecino
✘
menos de 35 m
SI
NO
Encamisado:
SI
✘
NO
más de 35 m
✘
menos de 7 m
más de 7 m
Existe tanque?:
SI
✘
NO
✘
Desinfec. Tanque:
SI
✘
NO
✘
✘
Extrac. Directa tanque: SI
✘
NO
SI
✘
NO
Red alimenta a tanque: SI
✘
Extrac. Directa tanque: SI
✘
Tapa Tanque:
SI
NO
SI
NO
INDICAR LUGAR:
Extrac. Directa de red:
ENTE PROVEEDOR:
INDICAR LUGAR:
NO
Tapa Tanque:
NO
INDICAR LUGAR:
CROQUIS APROXIMADO DE LA ZONA DONDE SE REALIZÓ LA TOMA DE MUESTRA