FRACCIONAMIENTO DE DEUDAS PENDIENTES DE PAGO con N.I.F. D./ Dª. domicilio C.P. localidad Teléfono e-mail En nombre propio En representación de: con N.I.F. D./ Dª. domicilio C.P. localidad Teléfono e-mail Acredita la representación con: Notificaciones (Sólo para personas físicas) Electrónicamente En papel SOLICITA El fraccionamiento en pagos periódicos de la deuda pendiene con el Ayuntamiento de Alfaro que a continuación se señala, en los períodos y por los importes (mínimo 40) que asimismo se indican: DEUDA PENDIENTE: CONCEPTO IMPORTE Importe Total Se adjunta relación de recibos pendientes. Relación de pagos periódicos: Nº 1º FECHA Observaciones (A la presentación de esta solicitud, adjuntando justificante bancario) IMPORTE 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º De acuerdo con la LO 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales contenidos en el presente documento serán almacenados en un fichero titularidad del Ayuntamiento de Alfaro con la finalidad de atender su solicitud. Sus datos no serán cedidos a terceros salvo que la ley lo permita o lo exija expresamente. Asimismo, le informamos de la posibilidad que Ud. tiene de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en relación a sus datos personales, dirigiéndose a este Ayuntamiento de Alfaro. C/ Las Pozas, nº 14 26540 Alfaro (La Rioja). Sra. Alcaldesa Presidenta del M.I. Ayuntamiento de Alfaro. ,a Fdo. de de 20