CONSENSO DE OBSTETRICIA – FASGO: Cesárea a demanda

CONSENSO DE OBSTETRICIA – FASGO:
Cesárea a demanda
Presidente:
Coordinador:
Expertos:
Dr. De Lucca, Alberto - SOGIBA
Dr. Ortiz, Augusto - Córdoba
Dra. Amenabar, Sofía – Tucumán
Dr. Casavilla, Florencio -SOGIBA
Dr. Sebastiani, Mario - SOGIBA
Dr. Zanuttini, Edgar - Rosario
Resumen: Se define como parto por cesárea a petición de la madre, a
aquella operación cesárea que se realiza sin trabajo de parto iniciado y en
ausencia de indicaciones maternas o fetales tradicionales.
Planteo: Las dificultades que plantea esta solicitud se ubican, por un lado,
en los intereses de la medicina que suele utilizar estrategias basadas en los
riesgos biológicos tanto maternos como fetales. Por otro lado hoy se suele
aceptar e inclusive estimular la práctica de la autonomía por parte de los
pacientes basada en un asesoramiento adecuado de manera tal que pueda
ejercer adecuadamente sus aspiraciones autónomas.
Riesgos: Los riesgos potenciales de la cesárea por pedido materno
comprenden:
Internación materna más prolongada
Mayor riesgo de dificultad respiratoria para el neonato
Mayores riesgos de complicaciones en los embarazos posteriores: rotura
uterina, trastornos adherenciales de la placenta e indicación de
histerectomía por causas diversas.
Los beneficios potenciales (a corto plazo) de la cesárea a pedido
programada en comparación con un parto vaginal programado (incluidas
las mujeres que dan a luz por vía vaginal y los que requieren una cesárea
durante el trabajo) son
Menor riesgo de hemorragia y transfusión
Menor número de complicaciones quirúrgicas
Disminución de la incontinencia urinaria durante el primer año después
del parto.
Teniendo en cuenta el balance riesgo - beneficio, hay obstetras que
consideran que se debe recomendar a los pacientes un plan para parto
vaginal seguro y adecuado, en ausencia de indicaciones maternas o fetales
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que justifiquen una operación cesárea. También están aquellos, obstetras,
que consideran que la cesárea programada, electiva ofrece una alternativa
segura para aquellas mujeres que desean tener uno o dos hijos, o frente a
situaciones, tales como los embarazos provenientes de métodos de
fertilización asistida, organización del centro quirúrgico o características
propias de la madre y el feto.
La mayoría de los obstetras sugiere que de programarse una operación
cesárea, a solicitud materna, no se debería realizar antes de una edad
gestacional de 39 semanas, con datación confiable.
Dichas cesáreas no deben estar motivadas por la indisponibilidad de
tratamiento eficaz del dolor. La mayoría de los obstetra, sin embargo,
coinciden que la garantía de un tratamiento eficaz del dolor no es algo que
se pueda garantizar en todos los niveles de atención de nuestro país.
Todos suelen coincidir que el parto por cesárea a petición materna no es
recomendable, especialmente, para las pacientes que desean tener varios
hijos, dado que los riesgos de placenta previa, acretismo e histerectomía
grávido-puerperal aumentan con cada parto por cesárea.
Introducción
Decidir cuándo y cómo incorporar las preferencias del paciente en relación
con el tipo de parto es un reto para los toco ginecólogos en práctica activa y
para los sanitaristas y encargados de formular políticas obstétricas locales y
nacionales. La obstetricia ha sido una especialidad en la que
tradicionalmente se observaron los intereses de la madre y el feto. En la
actualidad, en cambio, intervienen distintos intereses en el nacimiento,
donde además de los intereses de la madre y el feto, se agregan los
intereses económicos, de planificación institucional, de formación del
recurso humano, de disponibilidad de recursos para poder asistir a las
madres en distintos escenarios.
Una creciente atención a las potenciales secuelas del suelo pélvico vaginal
post parto, sumado al temor de algunas pacientes a las complicaciones y
dolores del parto han planteado la discusión de si el parto por cesárea sin
indicaciones médicas tradicionales (maternas, fetales u ovulares) pueda ser
preferido por las embarazadas y en consecuencia, apropiadamente dado a
algunas pacientes.
Así presentado, el parto por cesárea a petición materna se define como el
parto por cesárea primaria anteparto, realizado por pedido materno y en
ausencia de indicaciones médicas maternas, fetales u ovulares.
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Hoy, las tasas de parto por cesárea en el mundo occidental están en los más
altos niveles de la historia, con más de 1,3 millones -32,9% de todos los
nacimientos- de partos por cesárea realizados en USA, durante el año 2009
(1). Nuestras estadísticas vitales muestran cifras similares con diferencias
marcadas entre el hospital público y las pertenecientes al sector de obras
sociales y pre pagos. Estas diferencias se observan no sólo por los aspectos
socio económicos sino también en los escenarios donde el parto se
encuentra asistido por obstétricas o por obstetras con atención
personalizada.
La incidencia de cesárea a demanda y su contribución al aumento general
de la tasa de cesáreas no son bien conocidas pero se estima que el 2,5% de
todos los nacimientos en los Estados Unidos son por cesárea a petición
materna (2).
La operación cesárea a demanda no es una entidad clínica bien reconocida,
y tampoco hay medios precisos para su detección en estudios de
investigación o en registros institucionales.
Pocos estudios comparan directamente el tipo de parto previsto (es decir, el
parto por cesárea a petición materna o parto vaginal planificado). No hay
ningún ensayo clínico aleatorizado que haya comparado la cesárea con el
intento de parto para embarazos con feto único en presentación cefálica.
La mayor parte del conocimiento actual se basa en los análisis indirectos
que comparan los partos por cesárea electiva sin trabajo de parto (sin una
indicación específica) en lugar de un parto por cesárea a petición materna
con la combinación de los partos vaginales y cesáreas no planeadas y de
emergencia (en vez de partos vaginales planificados).
En la Conferencia sobre Parto por cesárea a petición materna (NIH,
EE.UU, 2006) se revisó la literatura disponible y las opiniones de expertos
en la materia, concluyendo en que la información disponible al comparar
los riesgos y beneficios del parto por cesárea a petición materna y el parto
vaginal planificado no proporciona una base para recomendar a uno de los
modos de la entrega (2).
Se identificó la mejor información disponible sobre los riesgos y beneficios
de la cesárea por petición materna y el parto vaginal planificado a corto
plazo y largo plazo (incluidas las mujeres que dan a luz por vía vaginal y
los que requieren una cesárea durante el trabajo), tanto para la madre y su
bebé. Como tal la información no es de calidad a la hora de tener que dar
un consentimiento informado sobre ambas estrategias.
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Beneficios y riesgos de cesárea por solicitud materna en comparación
con el parto vaginal programado
Resultados maternos:
Los beneficios a corto plazo potenciales del parto vaginal planificado en
comparación con el parto por cesárea planificada incluyen una menos
prolongada internación de la madre, tasas de infección (endometritis,
infecciones urinarias) más bajas, menos complicaciones anestésicas, y
mayores tasas de inicio de la lactancia (2).
Sin embargo, a los 3 meses y 24 meses después del parto, las tasas de
lactancia no muestran diferencias según tipo de parto (3-4).
Los beneficios a corto plazo potenciales de la cesárea programada en
comparación con el parto vaginal planificado incluyen un menor riesgo de
hemorragia posparto y transfusión, un menor número de complicaciones
quirúrgicas, y una disminución de la incontinencia urinaria durante el
primer año después del parto (2).
Asimismo, la desaparición o disminución de la cesárea de emergencia, que
habitualmente acarrea una mayor morbilidad materna y un riesgo posible
de trauma psíquico comprueba lo antedicho.
La incidencia de la incontinencia urinaria a los 2 años (3) y 5 años postparto (5) no mostró diferencias por tipo de parto.
El beneficio del parto planificado por cesárea se atenúa por la edad materna
avanzada y el aumento del índice de masa corporal (5).
Los resultados maternos que no parecen favorecer a ningún tipo de
nacimiento en especial son dolor postparto, dolor pélvico, la depresión
post-parto, la fístula, la función ano rectal, la función sexual, el prolapso de
órganos pélvicos, y la mortalidad materna. Las evidencias sobre trombo
embolismo fueron contradictorias.
Los riesgos potenciales de la cesárea por petición materna son las mayores
complicaciones en embarazos ulteriores: rotura uterina, placenta previa,
placenta acreta en alguna de sus variantes, lesiones de vejiga, lesiones
intestinales, y la indicación de una histerectomía.
Un estudio canadiense de mujeres primíparas y embarazo único mostró un
aumento del riesgo de paro cardíaco postparto, hematoma de la herida,
histerectomía, infección puerperal importante, complicaciones anestésicas,
trombo embolismo venoso, y hemorragia que requirió histerectomía, en
pacientes que tuvieron una cesárea primaria planificada (6). Estos también
son factores que pueden estar influenciados por la paridad y el tamaño de la
familia planificada.
Las cicatrices uterinas ponen a las mujeres en mayor riesgo de rotura
uterina en embarazos posteriores.
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Aunque el riesgo de histerectomía peri parto en nulíparas es similar para el
parto por cesárea planificado y el parto vaginal planificado, hay un
aumento significativo del riesgo de placenta previa, placenta acreta,
placenta previa acreta, y la necesidad de histerectomía después de la
segunda cesárea (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo de Placenta Acreta e Histerectomía según número de
cesáreas comparadas con la primer cesárea
Cesárea
Placenta
ORatio
Histerectomía
ORatio
Acreta
(95% CI)
[n (%)]
(95% CI)
[n (%)]
Primera*
15 (0.2)
—
40 (0.7)
—
0.7 (0.4–
Segunda
49 (0.3)
1.3 (0.7–2.3)
67 (0.4)
0.97)
Tercera
36 (0.6)
2.4 (1.3–4.3)
57 (0.9)
1.4 (0.9–2.1)
9.0 (4.8–
Cuarta
31 (2.1)
35 (2.4)
3.8 (2.4–6.0)
16.7)
9.8 (3.8–
5.6 (2.7–
Quinta
6 (2.3)
9 (3.5)
25.5)
11.6)
29.8 (11.3–
15.2 (6.9–
Sexta ó más
6 (6.7)
8 (9.0)
78.7)
33.5)
*Cesárea Primaria.
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, et al. Maternal
morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. National
Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal
Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32.
Estas consideraciones ponen de relieve la necesidad de considerar en la
consulta el número total de embarazos planeados por cada paciente
durante su primer embarazo, si la misma solicita planificar una
cesárea a pedido; el obstetra y la paciente tendrán en cuenta, además,
que aproximadamente la mitad de los embarazos son no planeados.
Otros riesgos atribuidos pero de difícil cuantificación son el posible
aumento de los abortos espontáneos, embarazos sobre cicatriz de la
cesárea, infertilidad y embarazos ectópicos.
La mayoría de los autores y sociedades científicas aceptan que la evidencia
es de leve a moderada para la mayoría de los parámetros analizados
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Resultados neonatales
Al igual que para los resultados materno, la evidencia es limitada sobre el
parto por cesárea a pedido materno y sus resultados neonatales; por lo
tanto, se evalúan al respecto los trabajos sobre el parto por cesárea sin
trabajo de parto.
El riesgo de morbilidad respiratoria (taquipnea transitoria del recién nacido,
síndrome de dificultad respiratoria e hipertensión pulmonar persistente) es
mayor para la cesárea electiva en comparación con el parto vaginal cuando
el nacimiento es anterior a 39-40 semanas de gestación (7, 8).
Las publicaciones sobre cesárea electiva sin trabajo de parto también
muestran una mayor tasa de complicaciones relacionadas con la
prematuridad. Comprenden síntomas respiratorios, otros problemas de
adaptación neonatal (como hipotermia e hipoglucemia), y admisiones en
UTI neonatal, para los niños nacidos por cesárea antes de las 39 semanas
de gestación (2).
Debido a estas posibles complicaciones, el parto por cesárea por demanda
materna no se debe realizar antes de una edad gestacional de 39 semanas.
Los beneficios neonatales potenciales del parto vaginal planificado
incluyen un menor riesgo de problemas respiratorios, de prematurez
iatrogénica y menor duración de la internación hospitalaria. Los potenciales
beneficios neonatales de la cesárea programada - aunque las diferencias de
riesgo absoluto son pequeñas - incluyen una mortalidad fetal inferior,
menor tasa de infección del recién nacido, menor riesgo de diagnóstico de
hemorragia intracraneal, la asfixia neonatal y la encefalopatía, y un menor
número de lesiones en el parto.
En los modelos epidemiológicos, el parto por cesárea a petición materna en
las 40 semanas de gestación podría reducir la mortalidad fetal porque el
parto vaginal planificado podría ocurrir en hasta 42 semanas de gestación.
Las tasas de hemorragia intracraneal son similares para los partos vaginales
espontáneos y partos por cesárea sin trabajo de parto, pero son más altos en
los partos vaginales instrumentales y operaciones cesáreas con trabajo de
parto (2).
También existe evidencia de calidad débil que indica un menor riesgo de
encefalopatía neonatal y asfixia con la cesárea electiva sin trabajo de parto
en comparación con los riesgos combinados de parto espontáneo vaginal, el
parto vaginal instrumental, parto por cesárea de emergencia, y el parto por
cesárea en trabajo de parto (9, 10).
La incidencia de lesión del plexo braquial es significativamente menor en
el parto por cesárea que en el parto vaginal, con la mayor incidencia en el
parto vaginal asistido con maniobras.
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La incidencia de laceraciones fetales en el momento del parto por cesárea
es menor en casos de cesárea electiva sin trabajo (0,8%) que en la cesárea
no programada (1,4 a 1,5%) (11).
Los estudios sobre mortalidad neonatal y resultados neonatales a largo
plazo todavía carecen de potencia y calidad estadísticas para evaluar el
efecto de la vía de parto planificada. Hay que considerar en ese sentido, que
a pesar del fuerte crecimiento de las tasas de cesárea en las últimas
décadas, el número de neonatos con parálisis cerebral y otros trastornos
neurológicos permaneció estable en dichos períodos.
Resumen del análisis actual:
Sólo cinco resultados perinatales tienen pruebas de calidad moderada con
respecto a la vía partal (parto por cesárea programada vs. parto vaginal
planificado) para embarazos con feto único término y con presentación de
vértice:
1) Hemorragia materna
2) Longitud de la hospitalización materna
3) Morbilidad respiratoria neonatal
4) Placenta previa o acreta ulterior
5) Rotura uterina a posteriori
(Tabla 2).
Las evaluaciones publicadas de los resultados perinatales restantes se basan
en evidencia débil ó limitada, basada en estudios observacionales ó en
extrapolación de datos, lo que limita la confianza en los resultados.
Tabla 2. Resultados perinatales con evidencia de
moderada calidad y planeamiento de la vía partal , con
feto único de término y presentación de vértice
A favor de Parto vaginal
A favor de cesárea
planificado
planificada
Días internación materna
Hemorragia materna
Morbilidad neonatal
respiratoria
Placenta previa o acreta
subsecuente
Rotura uterine subsecuente
DNIH State-of-the-Science Conference Statement
on cesarean delivery on maternal request. NIH
Consens State Sci Statements 2006;23:1–29.
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Consejería
Cuando una mujer desea o solicita un parto por cesárea, su médico debe
considerar sus factores de riesgo específicos tales como la edad, el índice
de masa corporal, la precisión de la edad gestacional estimada, los planes
reproductivos de la paciente y su contexto cultural. Las experiencias de
vida críticas (por ejemplo, trauma, violencia o malos resultados obstétricos
cercanos) y la ansiedad sobre el proceso del nacimiento pueden inducir su
demanda y deberían analizarse en conjunto.
Si la principal preocupación fuese el miedo al dolor en el trabajo de parto y
el parto, se deben ofrecer la educación prenatal en alguna de sus formas,
apoyo emocional en el trabajo de parto y desde luego, la anestesia para el
parto.
Se necesitan más investigaciones para proporcionar evidencias directas que
faciliten la información al paciente. Esto comprendería encuestas sobre el
parto por cesárea a petición materna, la modificación de los certificados de
nacimiento y de la codificación institucional de internación y tratamiento
para facilitar el seguimiento.
Asimismo, estudios prospectivos, estudios observacionales y estudios de
factores de riesgo modificables para el parto por cesárea a petición materna
versus parto vaginal planificado.
En resumen, los resultados perinatales a corto y largo plazo, tanto maternos
como neonatales, necesitan mayor análisis de manera de configurar los
grupos óptimos de pacientes para cada vía planificada.
Conclusiones y Recomendaciones
Los datos disponibles sobre el parto por cesárea por pedido materno en
comparación con el parto vaginal programado son mínimos y en su
mayoría basados en comparaciones indirectas.
Muchos interrogantes todavía aguardan respuesta ya que la mayoría de los
estudios de resultados perinatales no ajustan adecuadamente los factores de
confusión y, por lo tanto, deben interpretarse con cautela.
Aunque la realización de una cesárea a pedido materno en una paciente
bien informada es médica y éticamente aceptable, los médicos, como
defensores y promotores de la salud y el bienestar de sus pacientes en
general, sin embargo y en ausencia de una indicación médica aceptada,
deberían extremar el asesoramiento para que la decisión de las mujeres sea
lo más autónoma posible.( no recomendar el parto por cesárea en forma
rutinaria a todas las embarazadas. )
En efecto, si bien creemos que la evidencia y la opinión de los expertos
actualmente apoyan la actitud médica de acceder al pedido de una paciente
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informada, no parecería ser un escenario razonable el de aconsejar cesáreas
electivas a todas las pacientes.
Recomendaciones
Ante una solicitud de parto por cesárea electiva, el obstetra, en su calidad
de defensor de la salud de la paciente, debe ayudar y guiar a la embarazada
a través de información médica detallada, hacia una decisión que respete
tanto la autonomía de la paciente, como la obligación del médico para
optimizar la salud de la madre y el recién nacido.
Teniendo en cuenta el balance de riesgos y beneficios asociados con la
cesárea a demanda materna y con la intención de incorporar
responsablemente la preferencia de las pacientes en la toma de decisiones
médicas, esta Comisión ofrece las siguientes recomendaciones:
 El parto vaginal es seguro y apropiado en la mayoría de los casos y
debería ser recomendado, en ausencia de indicaciones maternas o
fetales para operación cesárea.
 En los casos en que esté prevista la cesárea por pedido materno se
recomienda:
- La cesárea por demanda materna no se debe realizar antes de una
edad gestacional de 39 semanas.
- La indicación de cesárea por petición materna no debe estar
originada en la falta de disponibilidad de tratamiento eficaz del
dolor.
- El parto por cesárea a pedido materno en particular no se
recomienda para las mujeres que desean tener varios hijos, dado que
los riesgos de la placenta previa, acretismo, e histerectomía grávidopuerperal aumentan con cada parto por cesárea.
- mientras no exista una normatización basada en evidencias, la tarea
profesional deberá enmarcarse siempre con un consentimiento
informado y firmado, claramente explícito y detallado.
Bibliografía
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