¿Está su empresa preparada para la gestión de siniestros?
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Newsletter SCOR Global Life Newsletter SCOR Global Life Septiembre Detección y prevención de fraudes El término «fraude» no ha sido claramente definido. El fraude es más que un error, una omisión o una falsa declaración. Generalmente incluye dos elementos distintos: ¿Cuándo hay que sospechar? El siniestro ocurrió poco después de la suscripción (siniestro prematuro) Una falsa declaración sobre un hecho relevante El importe asegurado es elevado La intención de engañar a una persona. La parte afectada debe haber sufrido una pérdida o sufrir una pérdida a consecuencia de una falsa declaración El asegurado falleció en el extranjero Los documentos son dudosos Las circunstancias del siniestro son dudosas Los tipos de fraude son muchos y diversos. En realidad, pueden variar entre países. En el Reino Unido, muchos fraudes son cometidos por tomadores de seguro que declaran siniestros en los que el fallecimiento supuestamente ocurrió en el extranjero. En Estados Unidos, existen casos en los que los solicitantes no son asegurables o presentan exámenes médicos que no son suyos. Al investigar un fraude, el tramitador de siniestros debe ser enérgico, actuar rápidamente, seguir todos los indicios y no suponer que la información facilitada en el momento de la suscripción o del siniestro sea exacta. El lema es investigar los hechos, no a las personas. Si hay fraude, se hará evidente en el transcurso de una minuciosa investigación. Lo esencial es iniciar pronto la investigación, utilizar los servicios de personal cualificado y no ser restrictivo. Es probable que el investigador tenga que identificar y entrevistar a los testigos apropiados, comprobar la validez de la documentación y buscar una posible motivación. Los rumores de fraude se extienden como la pólvora. Si una compañía no investiga los «pequeños» fraudes, se difundirá la noticia entre los estafadores. Se creará un círculo vicioso en el que habrá cada vez más pequeños fraudes, lo que animará a algunas personas a cometer fraudes más importantes. En este tipo de casos, convendrá la intervención de la policía y justicia. Cuando se detecte un fraude, se denunciará a la policía, quien iniciará una investigación, lo que no supondrá ningún coste real para la compañía de seguros. Sin embargo, siempre habrá que tomar en cuenta los aspectos jurídicos y comerciales, especialmente en términos de costes y beneficios. Los gastos de un proceso relacionado con un siniestro pueden ser muy altos habida cuenta del importe de la indemnización reclamada. La carga de la prueba incumbe a la compañía de seguros, por lo que el tramitador de siniestros debe evaluar las probabilidades de éxito. No es fácil hacerlo, ya que el tribunal puede tomar en consideración el hecho de que el solicitante se defiende solo contra una gran compañía. Conclusión Para tomar una decisión justificada y adecuada sobre un expediente, lo que siempre debe constituir su principal objetivo, el tramitador de siniestros deberá cumplir con los siguientes criterios: Aspectos jurídicos: estar familiarizado con las resoluciones judiciales, las condiciones de las pólizas y ley de seguros, así como las obligaciones contractuales y las exclusiones; verificar que la declaración no sea alsa o fraudulenta; estar informado sobre las exigencias en materia de peritaje médico, lo que puede ser útil en caso de juicio En seguros de invalidez, el tramitador de siniestros también deberá observar los siguientes principios: Aspectos médicos: calcular el grado de invalidez, solicitar el pronóstico médico, saber si es a largo plazo y, por supuesto, determinar las actividades profesionales que el solicitante aún podría ejercer Aspectos profesionales: conocer el perfil profesional, saber qué tipo de formación se necesita para ejercer una determinada profesión, calcular los ingresos medios según el cargo ocupado; informarse sobre el mercado laboral del asegurado Para comprobar la validez de un siniestro: ¿Está incluido el siniestro en la cobertura de seguro? ¿Existe alguna exclusión? ¿Cumple el siniestro con las obligaciones contractuales? ¿Se comunicaron todos los hechos relevantes? ¿Es fraudulento el siniestro? ¿Se cumplen las condiciones de la cobertura de seguro? ¿Se pagó la prima? ¿Ocurrió el evento durante el período cubierto (fecha de suscripción, período de carencia, rescisión del contrato)? ¿Está cubierto el evento por la póliza? ¿Corresponde a la definición de la póliza (accidente, enfermedad grave...)? Póliza Condiciones generales Derecho civil y derecho de seguros Gracias a su experiencia mundial, SCOR Global Life está bien posicionada para ayudar a su compañía a desarrollar una solución a medida para su gestión de siniestros. Para más información, no dude en contactar con su interlocutor habitual de SCOR Global Life. © 2011 - ISSN: 1961-7119 - Queda prohibida la reproducción total o parcial del presente documento cualquiera que sea el soporte sin previa autorización del Editor. SCOR se esfuerza en garantizar la exactitud de la información contenida en sus publicaciones y renuncia a toda responsabilidad en caso de imprecisión, inexactitud u omisión. 2011 ¿Está su empresa preparada para la gestión de siniestros? Autores Introduction Newsletter Ann-Marie Dec Reino Unido Cory Simon Estados Unidos Thomas Trompetter Alemania Una declaración de siniestro es una solicitud formal presentada por el asegurado o su beneficiario a la compañía de seguros para recibir una indemnización de acuerdo con los términos de la póliza. Las condiciones del contrato de seguro determinan el importe del siniestro. También pueden prever un período de carencia, así como cláusulas adicionales y limitaciones. La gestión de siniestros incluye todas las funciones realizadas para tramitar los siniestros para todas las coberturas de seguros de vida o de accidente, incluyendo enfermedades graves e invalidez. Editor Bérangère Mainguy Tel: +33 (0)1 46 98 70 00 life@scor.com SCOR Global Life SE Societas Europaea con un capital de 274.540.000 € 1, avenue du Général de Gaulle 92074 Paris La Défense Cedex France RCS Nanterre 433 935 558 www.scor.com Desde el punto de vista de la aseguradora, la gestión de siniestros es un elemento clave para ganar en competitividad, ya que puede servir para mejorar la imagen de la compañía y, más importante aún, proteger la estabilidad de la aseguradora garantizándole que sólo pague siniestros procedentes. Newsletter SCOR Global Life Newsletter SCOR Global Life El papel del tramitador de siniestros La principal responsabilidad del tramitador de siniestros es pagar correcta y rápidamente los siniestros validos, y actuar como escudo para evitar los siniestros sin cobertura. La dificultad radica en verificar la exactitud de las respuestas en la solicitud de seguro y comprobar que se cumplen las condiciones para pagar el siniestro. El tipo de investigación emprendida dependerá de la cobertura contratada en la póliza. Frente a un siniestro de fallecimiento, el tramitador podrá utilizar una serie de herramientas que le ayudarán en su valoración, como una entrevista con el pariente más cercano, el personal sanitario, los compañeros de trabajo y las autoridades; la consulta de los informes hospitalarios, informes médicos e informes forenses. El trabajo del tramitador de siniestros consistirá en determinar si los datos son completos y exactos. La tramitación de siniestros dependerá de la cobertura del seguro Cobertura Vida Accidente Particularidades Causa de fallecimiento Condiciones y exclusiones preexistentes Definición del accidente Suicidio o lesiones autoinflingidas Enfermedad grave Pruebas periciales médicas Supervivencia y período de carencia Invalidez Causa de invalidez Grado y clasificación de la invalidez Los siniestros de importe elevado suelen merecer una atención especial, en particular si ocurren al inicio de la vida de la póliza. Su tramitación debe ser rápida y encargarse preferentemente a un tramitador experimentado. El seguimiento del expediente será esencial, al igual que su transmisión al personal apropriado. La participación de altos directivos también puede ser necesaria para que la aseguradora esté en condiciones de pagar rápidamente los siniestros. Esto puede, por ejemplo, suponer una negociación con una reaseguradora y la activación de cláusulas específicas en los contratos de reaseguro. Es importante destacar la norma de incontestabilidad, que se aplica en varias partes del mundo, generalmente fuera de Europa. En Estados Unidos y América Latina, cuando la póliza lleva en vigor desde hace dos años (o tres, según las jurisdicciones), la aseguradora no puede impugnar una solicitud de indemnización por omisión de datos (excepto en caso de impago de las primas). En muchos países se aplican diferentes normas para modificar o anular un contrato por omisión de datos, dado que debe haber una relación entre la causa del siniestro y la naturaleza de la omisión. Por ejemplo, si una persona muere de cáncer y se excluyó el cáncer de la solicitud de seguro, la aseguradora podrá rechazar el siniestro por falsa declaración. Sin embargo, si se excluyó el cáncer, pero la persona murió en un accidente de automóvil, el siniestro se admitirá puesto que no existe ninguna relación causal entre los dos factores. Tele-siniestros Asimismo el tramitador de siniestros podrá tener que determinar si el asegurado puede ejercer una profesión por su experiencia profesional o su formación. Aquí también se aplican diferentes normas según el país, en Alemania por ejemplo, el tramitador deberá verificar si el asegurado puede ejercitar cualquier profesión utilizando los siguientes criterios: El tomador del seguro posee las competencias necesarias para entrar en este mercado laboral El asegurado podrá mantener su nivel socioeconómico y sus ingresos Las ventajas de una gestión eficaz de los siniestros son las siguientes: Reducción de costes Ahorro de tiempo Identificación precisa de los siniestros procedentes e improcedentes La tramitación de siniestros en el seguro de invalidez presenta dificultades específicas. La mayor parte de los seguros de este tipo están diseñados para compensar de alguna forma la pérdida de ingresos en caso de incapacidad del solicitante para ejercer su profesión u otra profesión adecuada. El tramitador deberá analizar las principales funciones del solicitante y determinar si existen limitaciones causadas por su invalidez que le impedirían ejercer sus funciones. Existe un mercado laboral (la profesión no debe ser muy específica) En este ámbito, será esencial la información que la aseguradora reúna sobre el solicitante. Para resumir, la principal tarea del tramitador de siniestros es comprobar que no haya ninguna omisión de datos o falsa declaración antes de determinar si el solicitante cumple con los criterios de indemnización. El tramitador efectuará varias investigaciones de forma oral y escrita. Los objetivos de toda aseguradora deben ser pagar rápidamente todos los siniestros procedentes y evitar el pago de los siniestros improcedentes o fraudulentos. Para ello es importante que la aseguradora cuente con un departamento de siniestros eficaz y bien gestionado. Reducción de reclamaciones ASEGURADORA / CEDENTE Contrato de seguro Contrato de reaseguro Asegurado Reaseguradora Describiremos a continuación algunas de las nuevas técnicas utilizadas por las aseguradoras para obtener estas ventajas. Aseguradora / Cedente Información para la tramitación de siniestros Contrato de seguro Contrato de reaseguro Asegurado Reaseguradora Generalmente, cuando un asegurado sufre un siniestro, la aseguradora le envía un formulario escrito de declaración de siniestro. En muchos casos, este formulario se envía incluso cuando por algún motivo el solicitante no está cubierto por la póliza, lo cual crea la esperanza de que el siniestro será admitido y obviamente causa problemas cuando la aseguradora rechaza la solicitud de indemnización. Los formularios de declaración de siniestro suelen ser largos y complicados, por lo que a menudo llegan incompletos o mal cumplimentados. Algunos deben ser devueltos a los asegurados para su corrección. Rellenar estos formularios ya es bastante difícil para un solicitante con buena salud; lo es más aún para una persona enferma. una relación directa con la persona encargada de su siniestro. Las compañías han comentado que esto disminuye considerablemente el número de reclamaciones así como los recursos presentados en expedientes de siniestros. Esto ha ocasionado que las com-pañías no necesiten contratar tramitadores para encargarse únicamente de los siniestros litigiosos. La obtención de información sobre los siniestros mediante llamadas telefónicas es un método mucho más eficaz. Se pueden recoger datos muy precisos para la tramitación de siniestros. Es sorprendente la cantidad de información que los solicitantes poseen sobre su estado de salud. Así pues, los solicitantes que padecen cáncer suelen conocer la gravedad y la fase de la enfermedad, el tratamiento prescrito y el pronóstico. Otro aspecto importante es la posibilidad para el tramitador de siniestros de darse cuenta así como analizar si una persona dice la verdad y contesta a las preguntas correctamente, o si habla de forma confusa e incluso se contradice durante la conversación. Esto podrá alertar al tramitador, quien deberá estudiar la declaración de siniestro más detenidamente. Algunas compañías quieren que el tramitador de siniestros sea la persona que realice la llamada. Otras consideran que una enfermera o una persona con formación sanitaria es más indicada, ya que los lientes prefieren hablar con una persona con conocimientos médicos. Las habilidades del tramitador en técnicas de entrevista son esenciales para sacar el máximo provecho de estas llamadas. La calidad de la información permite al tramitador de siniestros analizar el expediente de forma mucho más personalizada dado que el personal sanitario podrá consultar los informes médicos y contestar con precisión a las preguntas. Muchas aseguradoras británicas que han adoptado el tele-siniestro registran una reducción sustancial de los costes médicos y se ahorran miles de libras en gastos postales. Además, los clientes suelen apreciar estas llamadas. Pueden hablar de persona a persona y establecer Las compañías deben reflexionar sobre el método y preparar el cuestionario antes de llamar a un solicitante. Una conversación sobre un siniestro de seguro por incapacidad puede durar entre una hora y una hora y media. En el caso de un expediente sencillo, como una pierna rota, no es necesario una llamada de una hora de duración para determinar si es procedente. En conclusión, el servicio de tele-siniestro ofrece ventajas considerables para las aseguradoras y los solicitantes. Sin lugar a dudas reduce significativamente el tiempo de respuesta, la necesidad de pruebas médicas y las reclamaciones. De forma general, mejora la rentabilidad de la cartera aumentando la capacidad del tramitador para detectar los siniestros fraudulentos o improcedentes, y reduciendo el coste de tramitación de los siniestros. Un buen servicio al cliente también mejora la imagen de la aseguradora.
