Movimentos anormales
Anuncio
TRASTORNS EXTRAPIRAMIDALS I MALALTIA DE PARKINSON CURS DE MEDICINA 2013 Dr. J. Coll i Cantí Servei de Neurologia Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Universitat Autònoma de Barcelona 2 Movimentos anormales y Enfermedad de Parkinson Recuerdo Anatómico .......................................................................................... 2 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO .................................................................. 4 ENFERMEDAD DE PARKINSON ...................................................................... 4 Epidemiología ................................................................................................. 4 Clínica ............................................................................................................. 5 Síntomas asociados ....................................................................................... 6 Examen clínico ............................................................................................... 7 Anatomía patológica ....................................................................................... 7 Etiopatogenia .................................................................................................. 7 Diagnóstico ................................................................................................... 11 Diagnóstico diferencial .................................................................................. 12 PARKINSONISMOS SECUNDARIOS ............................................................. 14 Hidrocefalia Normotensiva ............................................................................ 14 Trauma ......................................................................................................... 14 Drogas .......................................................................................................... 14 Toxinas ......................................................................................................... 15 Parkinsonismo Vascular ............................................................................... 16 Apraxia de la Marcha .................................................................................... 16 Infecciones.................................................................................................... 16 Síndromes parkinsonianos con demencia .................................................... 18 La enfermedad difusa de cuerpos de Lewy (EDCL) ..................................... 18 Parkinsonismo farmacológico ....................................................................... 19 Enfermedad de Hallervorden-Spatz .............................................................. 19 Enfermedad de Wilson ................................................................................. 19 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON………………………………………………………………………….15 Recuerdo Anatómico Núcleos aferentes Caudado recibe aferencias de areas prefrontales y resto cortex Putamen recibe aferencias de cortex premotor-motor y sensorial Núcleos eferentes Palido Medial eferencias a núcleo subtalámico Palido Lateral eferencias a tálamo 3 Glutamat GABA En clase de explicarán esas vias con detalle. Consultar también en la presentación power-point disponible en la web 4 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Sindromes discinéticos Tics Corea Balismo Atetosis Mioclonias Distonías Temblor Síndromes acinético-rígidos Enfermedad de Parkinson Parkinsonismos secundarios Parkinsonismo plus ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson fué descrita en 1817 por un médico inglés, James Parkinson, con el nombre de paralisis agitans. La enfermedad puede iniciarse en cualquier momento de la edad adulta, si bien la mayoría de los pacientes presenta los primeros síntomas entre la quinta y séptima década de la vida. Cuando se inicia más precozmente es necesario agotar todos los medios diagnósticos disponibles para excluir algunos parkinsonismos sintomáticos o síndromes parkinsonianos diferentes de la enfermedad de parkinson esencial. Los síntomas iniciales a veces son muy diversos y suelen ser unilaterales o claramente asimétricos : torpeza motora en una extremidad, disgrafia o disartria, dificultades para andar o para mantener el equilibrio. En ocasiones, las complicaciones articulares secundarias a los trastornos motores, por ejemplo dolor y limitación de la movilidad en un hombro, pueden ser el motivo de consultar con un médico. Epidemiología La enfermedad de Parkinson es frecuente en la población adulta mayor de 50 años. Afecta a ambos sexos por igual, aunque casi todos los estudios describen un ligero predominio masculino. No hay predominio racial claro, aunque parece algo menos frecuente en la raza negra. No se han observado acúmulos poblacionales de enfermedad de Parkinson en ningún lugar del mundo. Existe una frecuencia algo mayor de la enfermedad en el medio rural. Su incidencia anual se cifra en 10-20 nuevos casos por 100.000 habitantes. Las cifras de prevalencia varían considerablemente. Se dan valores de 1001500 casos por 100.000 habitantes en los grupos de población mayores de 60 años. Las discrepancias entre los diversos estudios epidemiológicos se deben 5 probablemente a los criterios diagnósticos, a la metodología utilizada y a la edad de la población analizada. En todo caso, hay un hecho evidente. El incremento espectacular de la esperanza de vida en los paises occidentales ha producido un envejecimiento de la población, con el consiguiente incremento de las enfermedades propias de las décadas más avanzadas de la vida, entre ellas la enfermedad de Parkinson Clínica Los síntomas fundamentales son la acinesia, la rigidez, el temblor y los trastornos posturales. Síntomas accesorios o secundarios: hiperhidrosis, seborrea, hipotensión ortostática, trastornos esfinterianos, trastornos sexuales, acatisia, distonía, dolores osteoarticulares, depresión y otros trastornos psíquicos, deterioro cognoscitivo, fatigabilidad y alteraciones de la marcha. Para el diagnóstico clínico se considera necesaria la presencia de dos síntomas fundamentales o de un síntoma fundamental asociado a otros dos accesorios. Tambien se considera importante la presencia de asimetría clínica, debido a su gran frecuencia en la enfermedad de Parkinson. (ver criterios DE DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMDAD DE PARKINSON MAS ADELANTE) La acinesia o bradicinesia es el término utilizado para definir la lentificación del movimiento, característica de la enfermedad de Parkinson. Es el síntoma más invalidante. Puede afectar a cualquier grupo muscular, siendo muy típico, al menos en las fases iniciales, que afecte más a los movimientos asociados, automáticos e involuntarios. Los movimientos voluntarios, intencionales, menos automatizados, están relativamente preservados. Esta selectividad de afectación del movimiento da lugar a las llamadas cinesias paradójicas, que consisten en la posibilidad de que algunos movimientos más o menos automatizados puedan realizarse mejor que los más habituales o aprendidos. Algunos pacientes las utilizan para mejorar su situación funcional o para salir de situaciones de bloqueo motor global o de la marcha. Por ejemplo, es frecuente que algunos enfermos puedan correr o ir en bicicleta con menos dificultades de las que tienen para andar normalmente. La acinesia afecta con frecuencia a algunos movimientos elaborados, como la escritura (disgrafia, es frecuente la micrografía), el lenguaje oral (disartria acinética), el balanceo normal de los brazos al andar, la expresión facial (hipomimia : la facies típica del parkinsoniano ; inexpresiva y con disminución del parpadeo). El temblor es un síntoma muy frecuente y que permite apoyar el diagnóstico clínico frente a algunos parkinsonismos secundarios, como el vascular o el farmacológico, que son preferentemente acinético-rígidos. Se trata habitualmente de un temblor de reposo, es decir, que aparece en ausencia de movimientos intencionales o del esfuerzo tónico para mantener una actitud o una postura. Es lento, de 4-6 Hz, y habitualmente sinérgico, es decir con contracciones alternantes de los músculos agonistas y antagonistas, aunque esta característica no es absolutamente constante. Suele afectar a las 6 extremidades y no a la cabeza. Como sucede con todos los temblores, empeora con el cansancio, la ansiedad y los fármacos estimulantes del sistema nervioso. Desaparece durante el sueño. Suele tener escasas repercusiones funcionales, dado que desaparece o disminuye claramente al realizar un movimiento voluntario. Sin embargo, a veces tiene una repercusión psicológica importante para los pacientes. No es raro que, además del temblor de reposo, los parkinsonianos presenten tambien temblor de actitud o postural, a la misma frecuencia que el de reposo o con frecuencias más rápidas, similares a la del temblor de reposo o a la del fisiológico. Incluso el temblor de actitud puede ser un síntoma inicial de la enfermedad de Parkinson, en cuyo caso puede haber problemas de diagnóstico diferencial con otros tipos de temblor. La rigidez es otro de los síntomas cardinales de la enfermedad de Parkinson. Consiste en una contractura permanente de las masas musculares, que se traduce por una dificultad acrecentada para la movilización pasiva de las articulaciones. A la inversa, se produce una disminución de la pasividad, es decir, del balanceo pasivo que se puede imprimir a una extremidad. Los denominados reflejos de postura están aumentados. La resistencia que se aprecia durante la movilización articular es continua, a todo lo largo del desplazamiento y de la distensión muscular (rigidez plástica, cérea o en tubo de plomo), diferente semiológicamente de la espasticidad (rigidez elástica). En ocasiones se observa una discontinuidad en la resistencia que oponen los músculos a la distensión, como si existiesen engranajes articulares. Es el fenómeno o signo de la rueda dentada, posiblemente más atribuible al temblor que a la misma rigidez. La rigidez parkinsoniana se activa o se pone de manifiesto con mayor claridad en los casos dudosos mediante movimientos voluntarios contralaterales (signo de Froment). Los trastornos posturales son otro de los síntomas fundamentales de la enfermedad. Pueden ser iniciales, aunque lo habitual es que aparezcan en las fases avanzadas del proceso. La postura habitual del paciente tiende a la flexión del tronco, de la cabeza y de las cuatro extremidades. En las fases poco avanzadas es difícil diferenciarla de la postura que puede considerarse normal en las personas de edad avanzada. Los reflejos de corrección postural están lentificados, con retrasos en las contracciones musculares correctoras del desequilibrio y la consiguiente inestabilidad. Esto se pone de manifiesto, por ejemplo, si empujamos al paciente y observamos las respuestas musculares que tienden a oponerse a la caída. La marcha también se altera, con tendencia a la propulsión y a realiza pasos cortos. En periodos avanzados de la enfermedad, el paciente puede presentar bloqueos de la marcha con pasos pequeños sin apenas desplazamiento y con una gran inestabilidad al girar. Estos bloqueos de la marcha pueden dar lugar facilmente a caidas. De forma paradójica, los trastornos posturales y de la marcha aumentan en los lugares estrechos (pasillos, umbrales de las puertas) y mejoran en los amplios y poco concurridos. Síntomas asociados 7 Depresión, sialorrea, seborrea, alteraciones esfinterianas (micción imperiosa), hipotensión otostostática (poco frecuente e indicativa parkinsonismo sintomático), dolores osteoarticulares, acatisia (necesidad imperiosa de moverse), distonia (sobre todo en formas juveniles), trastornos cognoscitivos. Examen clínico La existencia de signos piramidales o cerebelosos obliga a replantearse el diagnostico de Parkinson idiopático y pensar en una sintomático o secundario. Anatomía patológica La lesión fundamental se localiza en la sustancia negra, estructura pigmentada que separa el pie de la calota de los pedúnculos cerebrales. La palidez de la sustancia negra es visible a simple vista si se compara con la correspondiente a un cerebro normal de la misma edad. Existe pérdida celular en la pars compacta, observándose en las neuronas supervivientes cuerpos de inclusión acidófilos intracitoplasmáticos, denominados cuerpos de Lewy. También existen lesiones de menor intensidad en los núcleos tegmentales, en el núcleo dorsal del vago y en el locus caeruleus . Los cuerpos de Lewy no son exclusivos ni patognomónicos de la enfermedad de Parkinson, con ser la lesión más característica. En otras enfermedades también se han observado, aunque en menor cantidad y en otras topografías. Todavía se desconoce el mecanismo exacto de su formación y su valor etiopatogénico. La lesión nígrica es la más típica de la enfermedad, pero también coexisten lesiones difusas en otras estructuras del sistema nervioso que a veces pueden llegar a complicar considerablemente el diagnóstico o sugerir asociaciones o coincidencias notables ( lesiones vasculares, lesiones seniles, lesiones de Alzheimer, cuerpos de Lewy difusos). Etiopatogenia La causa de la enfermedad de Parkinson todavía es desconocida. Se han investigado diversas posibilidades sin que ninguna de ellas haya podido confirmarse de forma inequívoca. Se ha invocado la interacción de causas genéticas, factores naturales (envejecimiento), y ambientales. La mayoría de los casos de enf. De Parkinson son formas esporádicas y solo entre el 8 y 10 son formas que presenten una forme de herencia mendeliana. Se ha descrito una familia con enfermedad de Parkinson idiopática pero de inicio a los 46 años aprox. Con una mutación en el gen de la -Sinucleina (brazo largo del cromsoma 4) zona denominada PARK-1. Pero en otras familias no se ha encontrado alterción en el gen PARK-1. En otras familias se ha detectado una mutación en el PARK-2 (2p13), inicio de la enfermedad a los 59 a. En el siguiente cuadro hay un lisado d las distintas mutaciones detectadas en formas familaires con Parkinson 8 Herencia Locus C.Lewy Gen CLINICA Park1 AD 4q21 + AlfaSinucleina Inicio variable Park2 AR 6q25 - Parkina Inicio juvenil Park3 AD 2p13 + ? EP típica Park4 AD 4q21 + AlfaSinucleina Inicio precoz Park5 AD 4p15 + UCH-L1 EP tipica Park6 AR 1p35 ? Pink-1 Inicio juvenil Park7 AR 1p36 +/- DJ-1 Inicio Juvenil Park8 AD 12p ? LRRK-2 EP clasica Park9 AR ? ? Kufor y Rakeb Park10 AR 1p32 ? ? EP típica Park11 AD 2q36-37 ? ? EP típica Park 12 Ligada al X Xq21q25 ? ? Inicio juvenil Park 13 AD? 2P Park 14 AR 22q13-1 no PLA2G6 Park-distonia juvenil Park 15 AR 22q1213 No FBXO7 Prk-distonia juvenil EP típica El tema es complejo para la mayoría de los pacientes, por ejemplo en aquellos pacientes con enfermedad de Parkinson confirmada por anatomía patológica u 9 porcentaje alto (hasta el 30% si son Azquenazis) tiene una mutación en heterozigosis para el gen GBA (Gluco beta cerebrosidasa, enf. De Gaucher) , ello implica la posibilidad de una alteración en el sistema lisosomal en la patogenia de la enf. de Parkinson. 10 TEORIAS SOBRE LA ETIOPATOGENIA A parte de las mutaciones antes descritas la mayoría de las EF son esporádicas, ello ha llevado a la elaboración de diversas hipótesis. La etiología infecciosa, después de la probable desaparición del virus que produjo la encefalitis letárgica y los casos de parkinsonismo postencefalítico, no ha tenido ninguna confirmación. Las hipótesis tóxicas, ya planteadas hace años, se han actualizado al describirse el parkinsonismo por el MPTP en adictos a heroina por vía parenteral. El MPTP ha servido para crear modelos experimentales en animales, muy adecuados para el estudio de la enfermedad. Algunas de las sustancias tóxicas más investigadas han sido los pesticidas, los abonos agrícolas, el agua procedente de pozos, utilizada en el medio rural para el consumo doméstico y algunos metales. Se ha detectado la presencia de anticuerpos contra las neuronas de la sustancia negra en algunos pacientes con enfermedad de Parkinson. La aparición de estos anticuerpos puede ser una respuesta a la destrucción celular en la sustancia negra o bien tratarse de autoanticuerpos, ya que en algunos estudios se ha demostrado la capacidad antigénica de la sustancia negra. Un trauma craneal repetido, como en el caso de los boxeadores, puede provocar la aparición de parkinsonismo. También se ha descrito que los traumatismos "periféricos" podrían ser los causantes. Otras teorias La metabolización endógena de la dopamina da lugar a la producción de radicales libres que interaccionan con los lípidos de las membranas de las células de la sustancia negra, provocando una peroxidación lipídica y la muerte neuronal. En relación con diversos estudios, se habla de que esta peroxidación está aumentada en la enfermedad de Parkinson. También se relaciona, con la patogenia de la enfermedad, la deficiencia selectiva del complejo I mitocondrial de la sustancia negra, como causa de deplección neuronal en la misma (precisamente el MPTP es un inhibidor del complejo I). Braak y col ha propuesto ua teoría en la cual un agente patógeno araviea la muscosa nasal y produce lesiones en el bulbo olfatorio (uno de los síntomas inicales en la EP es la alteración del olfato) lo cual produce las alteraciones en el bulbo olfatorio y que a través de la saliva y del nervio vago por via retrograda alcanzarían los núcleos del tronco cerebral. Como la prevalencia de la enfermedad de Parkinson aumenta con la edad se ha sugerido que formaría parte del proceso normal de envejecimiento cerebral. En estudios postmortem en cerebros sanos, se ha estimado que el declive anual de dopamina en el caudado es del 13% después de los 45 años. Si este descenso siguiera una progresión lineal, alcanzaría el 35% a los 95 años. Como el inicio de la enfermedad de Parkinson suele producirse en la sexta década de la vida, y en este momento la pérdida de dopamina es ya del 80%, parece evidente que deben existir otras causas añadidas a la edad, en la patogenia de la enfermedad. 11 Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es clínico. No hay marcadores de ningún tipo, bioquímicos, farmacológicos, o de neuroimagen, que certifiquen el diagnóstico. Probablemente por este motivo, se ha comprobado en series clinicopatológicas amplias que el porcentaje de errores diagnósticos no es despreciable (del 10 al 25%), incluso en manos de neurólogos expertos. La TC cerebral y la RM craneal no aportan datos diagnósticos. En todo caso, permiten excluir otras causas de síndrome parkinsoniano, como hidrocefalia, tumores o lesiones vasculares. La tomografía de emisión de positrones (PET) aporta datos valiosos sobre el estado funcional de las vías dopaminérgicas pre y postsinápticas estriatales y nígricas. Por este motivo, permite el diagnóstico presintomático de personas pertenecientes a grupos de riesgo por causas tóxicas o familiares. El SPECT con trazadores adecuados también es útil en este sentido. Cirterios clínicos para el diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson idiopática (Calne y Colb, 1992-Ann Neurol) Enfermedad de Parkinson clínicamente POSIBLE. Uno de los siguientes rasgos 1. Temblor de reposo 2. Rigidez 3. Bradicinesia 4. Alteración reflejos posturales Clínicamente PROBABLE; Combinación de dos de los rasgos anteriores(incluyendo alteraciones reflejos posturales) o cualquiera de los tres si es asimétrico Clínicamente DEFINITIVO. Cualquier combinación de tres de los cuatro rasgos principales o combinación de dos y uno de los tres primeros asimétrico 12 Diagnóstico diferencial Cuando se plantea el diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson, debe diferenciarse de otras situaciones clínicas que producen síntomas muy parecidos, los llamados parkinsonismos o síndromes parkinsonianos, parkinsonismos PLUS o también los parkinsonismos secundarios o sintomáticos. Los datos clínicos, la anamnesis y las técnicas de neuroimagen pueden ser útiles. Las enfermedades con las que más a menudo se plantea el diagnóstico diferencial son: temblor esencial depresión hidrocefalia parálisis supranuclear progresiva lesiones vasculares múltiples degeneración estrionígrica hipoparatiroidismo enfermedad de Wilson forma rígida de la enfermedad de Huntington parkinsonismos tóxicos o farmacológicos tumores enfermedad de Hallervorden-Spatz síndromes parkinsonianos secundarios o plus. Los exámenes de laboratorio y las técnicas de neuroimagen son muy necesarios en cualquier caso de síntomas parkinsonianos con rasgos atípicos o de inicio precoz, pero no deben utilizarse de forma rutinaria en casos clinicamente bien definidos y típicos. Durante la evolución de un paciente diagnosticado de enfermedad de Parkinson hay que mantener la disposición mental a revisar el diagnóstico cuando aparece algún dato atípico o dudoso. 13 CLASIFICACION DE LOS PARKINSONISMOS (Modificado por Paulson, Movement Disorders 182-199. McGrawHill, New York, 1997 PARKINSONISMO IDIOPATICO Enfermedad de parkinson PARKINSONISMOS SECUNDARIOS o sintomáticos 1. Secundarios a medicamentos 2. Secundario a Toxicos Intoxicación por MPTP Intox. Monóxido de carbono Intox. Manganeso Intox. Cianida Intox. Metanol Intox. Disulfuro de carbono Intox. Disulfiram 3. Secundarios a Hidrocefalia tanto a presión normal como no comunicante 4. Secundarios a infecciones Secundarios a infecciones Hongos HIV Panencefalitis esclerosante subaguda Postencefalítico (Von Economo) Creutzfeldt-Jakob 5. Secundarios a enf. metabólicas Hipocalcemia Degeneración hepatocerebral crónica Enfermedad de Wilson 6. Tumores 7. Hipoxia 8. Paraneoplásico 9. Psicogénico 10. Siringomesencefalia 11. Traumatismos repetidos 12. Vascular (multiinfarto cerebral, enf de Biswanger) 13. Hemiatrofia hemiparkinsonismo SINDROMES PARKINSON PLUS 1. 2. 3. 4. 5. Parálisis supranuclear progresiva (Steel-Richardson-Olzweski) Demencia por cuerpos de Lewy difusos Enf. de Alzheimer Atrofia multisistémica Degeneración córtico-basal ENFERMEDADES HEREDO-NEURODEGENERATIVAS Ceroide-lipofuscinosis Enf. Gerstman-Straüssler-Scheinker Hallervorden-Spats Enf. de Huntington Enf Machado-Joseph (SCA 3) Citopatías mitocondriales con necrosis estriatal Neuroacantocitosis Atrofia olivopontocerebelosa familiar (SCA) 14 PARKINSONISMOS SECUNDARIOS Hidrocefalia Normotensiva Debe ser considerada en el diagnostico diferencial de todos los pacientes con trastorno progresivo de la marcha y con otras características parkinsonianas. La marcha y los hechos parkinsonianos asociados con la HN incluyen marcha a pasos cortos, aumento de la base de sustentación, piernas rígidas, hesitación del comienzo de la marcha y marcha magnetizada) que no mejoran con claves visuales. Adicionalmente, frecuentemente tienen bradicinesia, postura flexionada y pérdida de reflejos posturales así como deterioro cognitivo e incontinencia urinaria. En contraste con la EP, los pacientes con HN tienen una función casi normal de las piernas cuando se encuentran en decúbito supino y tienden a tener menos temblor. Los pacientes con una historia corta, una causa conocida de hidrocefalia, trastornos de la marcha predominante, y estudios de neuroimágen sugestivos de hidrocefalia hidrodinámica sin atrofioa cortical y sin afectación de la sustancia blanca son considerados los mejores candidatos para para el shunt y el 50 a 70% de estos pacientes experimentan una notable mejoría después de la cirugía. Traumatismos craneales El parkinsonismo es una rara complicación de un traumatismo craneal único a menos de que la lesión resulte en un estado comatosos o vegetativo o que cause un daño al tronco cerebral. Sin embargo el parkinsonismo es una secuela bien conocida de los traumatismos craneales repetidos, tales como se ven en el "punch-drunk" síndrome o la demencia pugilística de los boxeadores. Además de los típicos síntomas parkinsonianos, otras consecuencias neurológicas del boxeo incluyen la demencia, paranoia, falta de inhibiciones. Una de las razones para la falta de reconocimiento inicial del parkinsonismo y de otros problemas neurológicos progresivos de los boxeadores ha sido la larga latencia, desde varios años o incluso décadas. Drogas El parkinsonismo inducido por drogas, sobre todo por neurolépticos, se encuentra en cerca de un 4% de los pacientes. Los síntomas y hallazgos parkinsonianos, a menudo indistinguibles de aquellos que se observan en la EP, pueden ser evidentes dentro de los primeros pocos días del tratamiento con neurolépticos; casi todos los casos se vuelven evidentes dentro de los tres meses de iniciarse el tratamiento. Además, los pacientes tratados crónicamente con neurolépticos pueden desarrollar síntomas parkinsonianos cuando se aumentan las dosis de neurolépticos. La prevalencia del parkinsonismo inducido por neurolépticos se ha comunicado que oscila entre el 10 al 60% de los pacientes tratados con antipsicóticos. La edad avanzada, sexo femenino, y posiblemente una predisposición genética, tal como la presencia previa de temblor esencial, se han identificado como factores de riesgo potencial. 15 Mientras que las dos terceras partes de los pacientes se recuperan dentro de las 7 semanas siguientes a la suspensión de la droga causante, los síntomas pueden persistir por más de 18 meses. Toxinas Nuestro conocimiento respecto a los mecanismos y a las posibilidades de tratamiento del parkinsonismo se ha expandido considerablemente como resulado del descubrimiento de la asociación entre el MPTP y el parkinsonismo. Esta toxina es capaz de producir accidentalmente en el hombre y con fines científicos en el animal de experimentación, un cuadro clínico casi enteramente similar al de la EP. Otras toxinas que pueden causar parkinsonismo son el monóxido de carbono y el manganeso. La intoxicación por monóxido de carbono puede resultar en una intoxicación aguda, la cual se asocia con una mortalidad del 35%, con estados de progresivo mutismo akinético y con una encefalopatía reatardada relapsante. Este último síndrome se caracteriza por una marcha lenta, a pasos cortos, hesitación del comienzo de la marcha, congelamientos, bradikinesia del cuerpo y rigidez, pero con muy poco o ningún temblor. Además estos pacientes pueden desarrollar un mutismo akinético y otras conductas particulares como por ejemplo un síndrome obsesivo-compulsivo, una lentitud obsesiva conocida como "obsessional slownwess". Generalmente no mejoran con levodopa. Otra forma de parkinsonismo de comienzo retardado es el síndrome hemiparkinson-hemiatrofia. Esta forma rara de parkinsonismo secundario, que comienza generalmente durante la 3ª o 4ª década de vid, se caracteriza por atrofia corporal unilateral y hallazgos parkinsonianos ipsilaterales, distonía, progresión lenta y pobre respuesta a la levodopa. Generalmente puede observarse una hemiatrofia cortical contralateral y a menudo puede registrarse una historia de anoxia perinatal. Debido a que ciertos metales como el hierro, el cobre, y el manganeso pueden facilitar reacciones oxidativas, ha habido un creciente interés en estos metales en la patogénesis de las enfermedades neurodegenerativas. El manganeso ya se había comunicado como causante de un síndrome parkinsoniano en 1837, solo 20 años después de que James Parkinson describiera la enfermedad que hoy lleva su nombre. Desde ese entonces han habido varias comunicaciones acerca de problemas psiquiátricos causados por el manganeso ("manganese madness"), generalmente seguida después de unos cuantos meses por síntomas motores. Estos consisten en distonía, parkinsonismo, retropulsión, y una marcha característica llamada "Cock-walk" manifestada por marcha sobre los dedos de los pies, con los codos flexionados y la columna vertebral erecta. Generalmente no hay temblor y las manifestaciones motoras no suelen mejorar con LevoDopa (LD). La intoxicación por manganeso ha sido reportada en mineros, “smelters” (gasolina sin plomo), trabajadores implicados en la manufactura de pilas secas, ingestión accidental crónica por permanganato potásico y concentraciones incorrectas de manganeso en la nutrición parenteral. La intoxicación por manganeso ha sido sugerida como posible causa de algunas de las 16 anormalidades neurológicas y de las imágenes anormales en la resonancia magnética (señal anormal hiperintensa en los globos pálidos y en la sustancia negra en las imágenes en T1) asociadas con la insuficiencia hepática crónica. Las anormalidades neuroradiológicas y la falta de respuesta a la LD son consistentes con los hallazgos patológicos de marcada pérdida neuronal y gliosis en los globos pálidos. Parkinsonismo Vascular El término parkinsonsmo vascular había sido empleado para describir la acinesia y la rigidez de pacientes con evidencia clínica de enfermedad cerebrovascular importante, tal como viene sugerida por una historia de varios accidentes vasculares cerebrales y la presencia asociada de signos piramidales, pseudobulabraes o demencia. Tolosa y Santamaría (1984) llamaron la atención sobre la posibilidad de que infartos múltiples de los ganglios basales pueden causar el cuadro clínico del parkinsonismo sin la presencia de otros signos neurológicos mayores. En comparación con los pacientes afectos de EP, estos pacientes suelen tener mayor edad, mayor probabilidad de presentarse con trastorno de la marcha mas que con temblor, y con menores probabilidades de responder a la LD. También tienen mayores probabilidades de tener una afectación de la mitad inferior del cuerpo, inestabilidad postural, una historia de caídas, demencia, hallazgos de anormalidades corticoespinales, incontinencia y trastornos del afecto de tipo pseudobulbar. El "parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo", una condición en la cual las funciones de la parte superior del cuerpo están relativamente preservadas mientras que la marcha está marcadamente detriorada, ha sido también relacionada con múltiples infartos lacunares en los ganglios basales. La presencia de pequeñas alteraciones vasculares en la RM, una historia clínica de fenómenos episódicos y la poca o nula respuesta a la LD pueden reafirmar la sospecha de "parkinsonismo vascular". Apraxia de la Marcha Una marcha apráxica puede ser causada por disfunción frontal bilateral, incluyendo la hidrocefalia normotensiva. La apraxia, la cual probablemente refleja alteraciones en varias partes del cerebro, puede llevar a una marcha vacilante, la cual no es verdaderamente extrapiramidal, con una tendencia de los piés a quedarse pegados en el suelo y una necesidad de dar un solo paso largo antes de que la marcha pueda iniciarse. Se ha sugerido que la apraxia de la marcha está relacionada con la liberación de reflejos de grasping plantar mas que con una verdadera apraxia. Infecciones La exposición a un agente infeccioso, tal como el responsable de la pandemia de encefalitis letárgica de los años 1917 a 1928, conocida como Encefalitis de Von Economo, ha sido reconocida desde hace tiempo como causa de parkinsonismo. En realidad el parkinsonismo postencefalítico fué alguna vez 17 considerado como la causa primaria de la EP. La presentación clínica generalmente cursaba con fiebre, somnolencia, oftalmoplejia y una pleocitosis linfocitaria del LCR (50-100 linfocitos). Cerca del 40% de las personas afectas morían durante la fase aguda de la enfermedad. En el 50% de los sobrevivientes aparecía parkinsonismo al cabo de 5 años y esta cifra se elevaba al 80% al cabo de 10 años. Además de la típica sintomatología parkinsoniana, la cual generalmente respondía bién a la levodopa, se presentaban muchos otras anormalidades neurológicas y trastornos del movimiento los cuales eran de ayuda en la diferenciación del parkinsonismo postenecefalítico del parkinsonismo idiopático. Estos signos acompañantes incluían crisis oculogiras, blefaroespasmo, palilalia, y varias hipercinesias tales como distonías, corea, tics e hipo. Los hallazgos patológicos de la enfermedad aguda consistían principalmente en una inflamación mesencefálica y periventricular. La enfermedad de comienzo retardado estaba caracterizada por una importante deplección neuronal en la sustancia negra y presencia de placas neurofibrilares en las neuronas restantes. Ningún virus fué nunca documentado como responsable del parkinsonismo postencefalítico. El mecanismo de la latencia entre la enfermedad aguda y la aprición subsecuente de parkinsonismo no ha sido nunca dilucidado. El síndrome de parkinsonismo postencefalítico, sin embargo, sirve de modelo para otros trastornos del movimiento de comienzo retardadoque se estudian con creciente interés. Desde la epidemia de 1917-1928 se han reportado casos esporádicos de parkinsonismo postenecefalítico (Howard RS, Lees AJ. Encephalitis lethargica: a report of four recent cases. Brain 1987;110:19-33.) Otras causas infecciosas de parkinsonismo incluyen al virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y sus infecciones asociadas. Finalmente, algunas enfermedades de un grupo de 4 enfermedades transmisibles conocidas como enfermedades por priones pueden cursar con parkinsonismo: estas son el Kuru, la enf. de Creutzfeldt-Jakob, el sde. de Gerstmann-Starussler-Scheinker, y el insomnio fatal familiar. La enf de CJ puede presentarse como un parkinsonismo rápidamente progresivo, a menudo acompañado de demencia y mioclonias. En una serie de 232 casos de enf de CJ esporádica el deterioro cognitivo estuvo presente en el 100% de pacientes, las mioclonias en el 78%, los signos cerebelosos en el 71%, signos piramidales en el 62%, y los signos extrapiramidales, incluyendo el parkinsonismo, en el 56% (Brown P, Gibbs CJ, Rodgers-Jhonson P, et al. Human spongiform encephalopathy: The National Institutes of Health series of 300 cases of experimentally transmitted disease. Ann Neurol 1994;35:513-529.). Los complejos periódicos en el EEG fueron observados sólo en el 60% de los casos y este patrón resultó raro en los casos familiares. La enfermedad por priones aparece relacionada con el metabolismo anormal de un constituyente celular normal, la proteína priónica (PrP), normalmente codificada por por un gen del brazo,corto del cromosoma 20. Cuando en la proteína priónica normal (PrPc), la cual tiene una estructura alfa helicoidal, deviene un cambio conformacional hacia una estructura beta, la resultante isoforma anormal (PrPsc) lleva al desarrollo de la enfermedad. Las mutaciones puntuales en el gen de la proteína priónica se segregan con las enfermedaddes priónicas familiares. Por ejemplo, una mutación del codón 210, acoplada con algunos factores genéticos y 18 ambientales, está asociada con la enf. de CJ. El riesgo de desarrollar la enf. de CJ en los judíos de libia con el gen PRNP mutado en el codón 200 es virtualmente del 100% hacia la edad de 80 años (Chapman et al, Neurology 1994). Sin embargo, las anormalidades de las proteínas priónicas no parecen estar asociadas ni con la EP ni con las degeneraciones multisistémicas (Jendroska et al, J green 1994.). Síndromes parkinsonianos con demencia La demencia ocurre en aproximadamenet un 20% de pacientes con EP, pero generalmente se desarrolla de manera tardía en el curso de la enfermedad. En un estudio prosapectivo, la incidencia de demencia fué del 19% durante un período de observación de 54 meses (Biggins et al, J Green 1992;55:566-571). El deterioro cognitivo parece ser mas prominente en pacientes con un comienzo tradío de la enfermedad y con la forma PIGD de EP (Biggins et al, 1992; Galasko et al, 1994). Alternativamente, se han descrito signos extrapiramidales hasta en la tercera parte de los pacientes con EA (enfermedad de Alzheimer)y su presencia se correlaciona con una progresión mas rápida de la enfermedad. La enfermedad difusa de cuerpos de Lewy (EDCL) Considerada por algunos como una variante de EA o como un solapamiento entre la EP y la EA, está hoy bién reconocida, pero sus criterios clínicos y anatomopatológicos no han sido todavía suficientemente definidos. La diferenciación entre EA y EDCL basándose solo en los hallazgos clínicos puede ser difícil. Cerca de un tercio de los pacientes con EA tienen cuerpos de Lewy tanto en la corteza como en la SN y esencialmente todos los pacientes con EP tienen cuerpos de Lewy en la corteza (Hughes et al,1992). Crystal et al. 1990 revisaron el curso de 6 pacientes con EDCL, 3 con EA y 1 con EP patológicamente comprobadas y encontraron que los pacientes con EDCL eran mas susceptibles de presentar trastorno de la marcha, rigidez y temblor de reposo de manera temprana en el curso de la enfermedad. En otro estudio de 30 pacientes con EDCL, la psicosis y la demencia precedían frecuentemente a la aprición de parkinsonismo (Burkhardt et al, 1988). La agitación, las alucinaciones las ilusiones, y la anormalidad de los EEGs eran mas comunes en la EDCL que entre los pacientes con EA. La diferenciación entre la EDCL y los otros sdes. parkinsonismo plus, particularmente la PSP(parálisis supranuclear progresiva), puede ser difícil cuando a un paciente con parkinsonismo y demencia también se le encuentran trastornos oculomotores, como se ha observadio en algunos pacientes con EDCL (Lewis and Gawel, 1990). No hay estudios neurodiagnósticos, incluyendo el PET scan que puedan difgerenciar de una manera fiable entre la EP, EA y EDCL. Hay varias enfermedades que se parecen clínicamente a la EA con parkinsonismo y que solo pueden ser diferenciadas de la pura EA en la autopsia. Estas incluyen la enf. de Pick, el Creutzfeldt-Jakob, y la forma esporádica y familias con la gliosis subcortical progresiva. 19 Parkinsonismo farmacológico El parkinsonismo producido por fármacos fué descrito inicialmente tras la administración prolongada de neurolépticos, por ejemplo, fenotiazinas y butirofenonas. Posteriormente, la posibilidad de producir síndromes parkinsonianos se ha extendido a otros fármacos con acción antidopaminérgica de cualquier tipo y también a una extensa lista de fármacos que, aunque con menor frecuencia, igualmente pueden producir parkinsonismo. Por su frecuente utilización cabe mencionar a los antagonistas del calcio. Ante cualquier síndrome parkinsoniano es importante investigar los antecedentes farmacológicos del paciente. Enfermedad de Hallervorden-Spatz La desafortunadamente llamada enfermedad de Hallervorden-Spatz (probablemente había sido descita con anterioridad y lleva el nombre de dos médicos asociados a los genocidios en campos de concentración nazis), es poco frecuente. Se transmite de forma autosómica recesiva. Existe un síndrome acinético-rígido de inicio infantil o juvenil, al que se asocian progresivamente síntomas seudobulbares, piramidales, trastornos posturales, mioclonias y deterioro cognoscitivo. La TC y la RM aportan imágenes relativamente características, correspondientes a los depósitos de calcio i de hierro en el pálido. Enfermedad de Wilson La degeneración hepatolenticular hereditaria o enfermedad de Wilson se transmite de forma autosómica recesiva. La alteración genética se ha localizado en el cromosoma 13. Se produce una alteración del metabolismo del cobre, con depósitos de este metal en hígado, riñones, huesos, córnea y sistema nervioso central. Los signos de afectación hepática suelen ser más frecuentes y precoces. Existe afectación renal, por lo general tardía. Las manifestaciones neurológicas consisten en un síndrome parkinsoniano de inicio juvenil o en adultos jóvenes, asociado a distonía orofaríngea, temblor de actitud y de acción, síndrome cerebeloso y discinesias coreoatetósicas. Puede haber también mioclonias, trastornos psiquiátricos y demencia. Es muy característico el anillo corneal de Kayser-Fleisher. En los exámenes bioquímicos, que son diagnósticos, se observa disminución de la ceruloplasmina plasmática y de la cupremia, hipercupruria y depósitos anormales de cobre en la biopsia hepática. La RM aporta imágenes hiperintensas en T2 en la región palidal y en el tronco cerebral. El tratamiento consiste en dificultar la absorción de cobre en el intestino mediante la administración de sulfato de cinc o yoduro potásico y en eliminar el cobre acumulado con D-penicilamina o trietilentetramina. El trasplante hepático puede estar indicado. TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE PARKINSON FARMACOLOGICO Agonistas dopaminergicos (bromocriptina, lisuride, ropirinol, apomorfina) 20 Inhibidores de la IMAO B (selegilina) Inhibidores de ICOMT (tolcapone) L-Dopa (Sinemet Madopar) QUIRURGICO Complicaciones tardías de la levodopaterapia A) Relacionadas con el tratamiento farmacológico. 1. Pérdida de eficacia. 2. Discinesias. Distonía. Matutina Del período "off" De pico de dosis. Corea-atetosis De pico de dosis (I-D-I). Del período de beneficio ("square wave") Difásicas (de comienzo y fin de dosis; D-I-D) Mioclonías. Otras (raras): asterixis, tics. 3. Fluctuaciones. Deterioro de fin de dosis ("wearing-off"). Acinesia matutina. Acinesia de fin de dosis. Aumento de latencia a dosis indiduales. Ineficacia periódica de dosis. Fluctuaciones súbitas no predecibles ("on-off"). 4. Trastornos psiquátricos. Sueños vívidos, terrores nocturnos, alteraciones del patrón del sueño. Alucinaciones benignas Psicosis paranoide. 21 Manía Estado confusional tóxico Crisis de angustia B) Relacionadas con la enfermedad (suelen ser resistentes al tratamiento). 1. Trastornos motores. Inestabilidad postural con caídas Congelación o "freezing" Trastornos del habla Aumento del parkinsonismo 2. Trastornos cognitivos y afectivos. Depresión Bradifrenia Demencia 3. Trastornos sensitivos. Dolor y otras alteraciones sensitivas Acatisia 4. Trastornos autonómicos. Hipotensión postural Trastornos urinarios Alteraciones gastrointestinales Disfunción sexual 22 Modificacines farmacológicas para mejorar el efecto de la levodopa. A) Modificaciones en la forma de administración de levodopa. 1. Alteración de la dosificación, fragmentación de dosis o fragmentación mecánica de las tabletas. 2. Métodos alternativos de administración, liberación y absorción de levodopa. Preparados de liberación controlada o retardada (Sinemet Retard 50/200, Sinemet Plus Retard 25/100, Madopar HBS). Aumento de solubilidad de levodopa. Solución oral de levodopa con ácido ascórbico o bebidas cárbonicas. Madopar dispersable. Levodopa-ortometiléster y etiléster. Infusión enteral de levodopa. B) Inhibición del metabolismo de levodopa o dopamina. 1. Inhibidores de monoaminooxidasa B (IMAO B). Deprenil (selegilina) 2. Inhibidores de catecol-ortometil-transferasa (ICOMT). Tolcapone. C) Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, lisu-rida, ropirinol, apomorfina). D) Otras medidas. 1. Dieta de redistribución proteica. 2. Vacaciones farmacológicas ("drug-holidays") No recomendado. 3. Mejora de la evacuación gástrica: Retirada de anticolinérgicos, lucha contra el estreñimiento, cisapride. 4. Mejora de la absorción: fibra insoluble. 4. Antagonistas de receptores glutamatérgicos. 5. Tratamiento neuroquirúrgico.
