"Tarsal boss": causa de tumoracion en el dorso del pie y el papel

"Tarsal boss": causa de tumoracion en el dorso del pie y el
papel diagnostico de la ecografia de alta resolucion
Poster no.:
S-1327
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
M. R. DE LA PUENTE FORMOSO , R. M. Landeras Alvaro , E.
1
2
1
Gallardo Agromayor , M. Pelaz Esteban , V. Gómez Dermit , A.
1 1
2
Salvador Errasti ; Santander/ES, Santader/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, Músculoesquelético hueso
DOI:
10.1594/seram2014/S-1327
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Objetivo docente
Revisar el "tarsal boss" o tarso giboso como entidad clinica, su diagnostico con tecnicas
de imagen y el diagnostico diferencial con otras causas de tumoraciones en el dorso
del pie.
Conocer los hallazgos de la ecografia de alta resolucion en el diagnostico de esta
entidad, asi como las posibles complicaciones identificables con esta tecnica.
Revisión del tema
El tarso giboso, "tarsal boss" o exostosis metatarsocuneiforme es una entidad
bastante frecuente, que consiste en la aparción de una pequeña tumoración o bultoma
en el dorso del pie. Se debe a una prominencia ósea, generalmente de pequeño
tamaño, en una de las articulaciones del mediopie, con frecuencia la primera o segunda
articulaciónes metatarsocuneiformes.
Clinica:
Clínicamente se confunde de forma frecuente con un ganglión. Es más común en
mujeres, lo cual probablemente se deba la elección de distinto calzado. Su forma de
presentación es aislada o en combinación con una variedad de condiciones locales del
primer radio del pie, como son el hallux valgus, y otras condiciones sistémicas como la
diabetes, artropatía de Charcot u otras artropatías.
Puede ser asintomático, y cuando presenta sintomatología se debe a la existencia de
cambios degenerativos o signos de estrés de la articulación, formación de gangliones,
inflamación de una bursa adventicia, lesión del nervio peroneo profundo o patología
de los tendones extensores en su inserción o por fricción al deslizamiento sobre la
prominencia ósea. Si no hay cambios degenerativos asociados suelen tener un curso
clínico bastante benigno, aunque no hay suficientes estudios de seguimiento de cara a
valorar su posible repercusión funcional.
El tratamiento es generalmente conservador, con antiinflamatorios y medidas
dirigidas a evitar la presión o roze del calzado sobre esta prominencia ósea, evitando
el uso de calzado apretado, o con la colocación de una pequeña almoadilla blanda que
la recubra. Estas medidas asi como el uso de zapatos de suela rígida suelen mejorar
significativamente la sintomatología.
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El tratamiento quirúrgico se realiza ocasionalmente, y esta reservado para los casos
en los que se asocian cambios degenerativos. Los procedimientos quirúrgicos que se
pueden realizar son: la escisión de la prominencia ósea o la fusión de las articulaciones
del mediopie.
La escisión de la prominencia ósea es un procedimiento sencillo con una recuperación
rápida, pero que puede tener una mayor tasa de recurrencia, ya que la causa de la
aparición de esta prominencia ósea no ha sido tratada.
Cuando la aparición de esta prominencia se debe a una artrosis importante en el
mediopie, que también es sintomática, el tratamiento sería la artrodesis del mediopie
fijando la articulación con placa o tornillos, y con descarga del pie durante 6-8 semanas,
hasta que se produzca una fusión articular adecuada. Sin embargo, este tipo de cirugia
puede conllevar complicaciones.
Se ha descrito un sistema de clasificación para las exostosis en la primera
articulación metatarsocuneiforme, que correlaciona los hallazgos clínicos con las
sintomatología del paciente, y que permite al cirujano diseñar un tratamiento especifico.
La tipo I: Se caracteriza únicamente por una prominencia ósea en la superficie dorsal
de la primera articulación metatarsocuneiforme. Los pacientes con un antepie flexible o
semirígido en valgo o flexion plantar del primer radio parecen ser los más susceptibles
a la formación de esta exostosis.
En el tipo II, la exostosis puede ser circunferencial, pudiendo afectar las caras medial
y plantar de la primera articulación metatarso cuneiforme. En el estudio radiológico
además de la exostosis dorsal, hay ya cambios degenerativos con estrechamiento
del espacio articular y proliferación ósea marginal. El paciente puede tener una
historia de traumatismo en la primera articulación metatarso cuneiforme. Otros procesos
patológicos pueden estar también presentes, como la artrosis, artritis reumatoide o
artropatía de Charcot.
El tipo III, además de la exostosis hay deformidad angular del primer metatarsiano en
relación al antepie. Cualquier mala alineación angular, incluyendo la dorsiflexión, flexión
plantar o adducción, puede notarse. La posición en dorsiflexión del 1er metatarsiano
se puede asociar a una alteración en el balance tendinoso, mala unión de una fractura
del 1er metatarsiano o mala alineación después de una osteotomía. La dorsiflexión
del primer radio se asocia generalmente con hallux limitus. Actitudes en flexión plantar
pueden notarse en la deformidad del pie cavo con una significativa prominencia
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dorsal de la primera articulación metatarsoduneiforme. Un componente frecuente de la
deformidad de hallux valgus, serian las deformidades significativas en adducción del 1er
metatarsiano con exostosis de la primera articulación metatarsocuneiforme. El estudio
radiológico demuestra la exostosis y mala alineación angular del primer metatarsiano.
Tipo IV: La exostosis se extiende a través del área tarso metatarsiana, incluyendo
múltiples articulaciones. Los cambios degenerativos pueden estar presentes e incluir
la totalidad de la articulación tarso metatarsiana. La valoración radiológica puede no
representar de forma precisa la extensión real de la exostosis, y otras pruebas de
imagen pueden considerarse necesarias. La resección quirúrgica de la prominencia
ósea en la primera articulación metatarso cuneiforme sola puede resultar en una
prominencia residual de los márgenes adyacentes de la articulación tarso metatarsiana
y no conseguir un alivio adecuado de la sintomatología. Por otro lado, la resección de
la exostosis en todas las articulaciones tarso metatarsianas afectadas puede tampoco
aliviar los síntomas de forma adecuada si ya hay cambios degenerativos presentes, y
esta aproximación no es practica en la mayor parte e las circunstancias.
El Tipo V o pseudoexostosis.
Los pies cavos se asocian comúnmente con pseudoexostosis debido a la irritación que
produce el roce de la lengüeta del calzado en el dorso del pie, y que puede ser acentuada
en este tipo de pie.
No se observa exostosis en el estudio radiológico ni con palpación. El dorso del pie
es prominente debido a la flexión plantar del antepie en relación con el retropie. La
resección del contorno articular normal de la articulación generalmente no produce un
alivio significativo de la sintomatologia, debido a la actitud posicional del antepie.
Su diagnóstico diferencial incluye principalmente el ganglión así como el os
intermetatarsiano. Las tendinopatías y otras tumoraciones de partes blandas suelen
tener otra consistencia, pero se incluyen también como posibilidades diagnósticas, si se
encuentran en dicha zona anatómica. Fig. 1 y 2. Hay que tener en cuenta, que estas
entidades pueden coexistir con el "tarsal boss".
El estudio ecográfico se realiza con una sonda lineal multifrecuencia 10-18 MHz, con
el paciente sobre la camilla en decubito supino. En la mayoría de los casos el paciente
es remitido a la sala de ecografía por su médico, debido a la aparición de un pequeño
bultoma de consistencia dura en el tercio medio del dorso del pie, que puede agravarse
con el uso de calzado constrictivo.
Se valorarán los siguientes parámetros:
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a-existencia de protuberancia ósea,
b-existencia o no de cambios degenerativos en las articulaciones metatarsocuneiformes,
fragmentación ósea y posibles osículos accesorios,
c-gangliones o bursitis suprayacentes,
d-afectación de tendones extensores - principalmente del primer y segundo dedo y
tendón tibial anterior-,
e-posible desplazamiento o movilidad anómala de extensores de los dedos sobre la
protuberancia ósea.
f- patología del nervio peroneo profundo.
g-presencia de cambios inflamatorios en tejido celular subcutáneo.
El estudio radiológico estará dirigido para la valoración de las articulaciones
metatarsocuneiformes, y debe hacerse en carga, obteniendose proyecciones AP y
lateral, y si es posible el marcaje de la lesión. Además de visualizar la excrecencia ósea,
nos va a permitir valorar la morfología del pie y otras alteraciones asociadas (pie plano,
pie cavo, coaliciones tarsianas, espolones calcaneos..).
Las técnicas de imagen están encaminadas a valorar la existencia de la deformidad
ósea y de patología asociada. Fig. 3, 4, 5 y 6.
La mayor parte de la literatura médica se refiere al diagnóstico radiográfico y las
diferentes opciones quirúrgicas, sin que hayamos encontrado bibliografía de las
diferentes técnicas de imagen y especialmente de la ecografía.
Otras técnicas de imagen se realizarán posteriormente si se considera necesario, para
valorar las articulaciones adyacentes y la extensión de la exostosis de forma precisa. Una
extensión lateral de la hipertrofia a lo largo de la articulación de Lisfranc no reconocible,
puede llegar a ser exagerada después de la resección de la hipertrofia en el primer
radio. De ahí la importancia de completar posteriormente el estudio con otras técnicas
de imagen multiplanares, como son el TC y la RM, que permitan una valoración ósea
precisa de la extensión de la lesión y de posibles lesiones ligamentosas asociadas asi
como una evaluación más completa del resto de estructuras del pie.
Images for this section:
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Fig. 1: Fig. 1
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Fig. 2: Fig. 2
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Fig. 3: Fig.3
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Fig. 4: Fig.4
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Fig. 5: Fig.4
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Fig. 6: Fig.5
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Conclusiones
Hay que considerar esta entidad en el diagnostico diferencial de las tumoraciones del
dorso del pie, debiendo valorarse de forma detallada y minuciosa, tanto clínica como
radiológicamente, ya que puede representar una alteración más compleja con lesiones
subyacentes.
La ecografía permite el diagnóstico inicial de la lesión, dado que el síntoma fundamental
es el bultoma en el dorso del pie, y los pacientes suelen ser referidos para su
estudio. Además de su diagnóstico, el estudio ecográfico de alta resolución nos va a
permitir identificar de forma adecuada posibles compliciones de partes blandas como
la afectación de tendones extensores, bursitis, ganglión y neuropatía, así como otras
patologías acompañantes.
Las proyecciones radiológicas estandarizadas del pie suelen no ser contributivas al
diagnóstico, debido a la superposición de estructuras óseas, por lo que es necesario
sospechar esta entidad para la realización de las proyecciones específicas.
Un estudio dirigido y más preciso de la extensión de la lesión y patologías asociadas
se podrá realizar posteriormente con técnicas multiplanares y tridimensionales, si se
considera necesario.
Bibliografía
rd
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