10 Tecnica quirurgica de la cesarea

LA CESAREA:
TECNICA
QUIRURGICA
III Curso de Tocugía y patología
maternofetal para R2.
Bilbao 16-17 Enero 2014
Mercedes Fraca.
Hospital Universitario e Basurto.
De qué vamos a hablar?
! INTRODUCCIÓN
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
!
!
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!
!
APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
! TECNICAS DE CESAREA
HISTORIA.
La cesárea es una intervención obstétrica en la
que se realiza la extracción del feto por vía
abdominal(Laparotomía) mediante la apertura
uterina(Histerotomía).
715ac: Lex Regia.
1610: Jeremias Trautmann.
1870 : Eduardo Porro.
1907: Frank.
1912: Kroning.
1933: Kerr.
Antes de empezar….
Asepsia.
Posición materna.
Sondaje vesical.
Profilaxis aspiración pulmonar.
Profilaxis antibiótica (Ampicilina/
Cefalosporina de 1ª generación)
! Consentimiento informado en las cesáreas
programadas.
! Tiempo de inicio de la intervención.
!
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De qué vamos a hablar?
! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
!
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!
!
APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
! TECNICAS DE CESAREA
Incisión cutánea
! Adecuada accesibilidad.
! Preserve la
funcionalidad.
! Segura.
De qué tamaño?
! El tamaño adecuado de la incisión abdominal
es aquel que permite una fácil extracción del
feto.
15 cms es probablemente el
mínimo tamaño posible para
realizar una extracción fetal
atraumática.
Incisiones verticales.
! Incisiones verticales.
! Laparotomía media
infraumbilical.
! Acceso más rápido.
! Permite ampliar.
! Más eventración.
! Menos estética
Incisiones transversales.
Joel-cohen
Incisión de Pfannenstiel
• Dos traveses por encima de sínfisis de
pubis.
• Disección con bisturí del tejido celular
subcutáneo.
• Apertura de fascia con bisturí y
sección lateral con tijera.
• Desinserción de la fascia de los rectos
mediante tracción y sección, ligando
los vasos perforantes.
• Apertura del peritoneo parietal
mediante sección con tijera en sentido
craneocaudal.
.
Incisión de Joel-Cohen
•  La incisión de Joel-Cohen es rectilínea,
amplia (17 cm de longitud) a unos 5-6 cm
sobre la sínfisis púbica.
•  La apertura de la grasa con bisturí, con
apenas 2-3 cm de longitud, alcanza la
fascia de los rectos, procediendo a la
apertura digital de la grasa en sentido
transverso. Los vasos y estructuras
nerviosas permanecen intactos.
•  La apertura de la fascia (2-3 cm) se realiza
con bisturí, prolongando esta apertura con
tijera en sentido transverso.
•  Los músculos rectos no están por lo
general adheridos a la fascia y se separan
de la línea media con tracción digital
vertical y lateral.
•  El peritoneo parietal se abre en la zona
media mediante disección roma,
ampliando posteriormente esta incisión
por tracción digital transversal.
Qué es mejor?
! Tejido celular subcutáneo. Disección roma vs
disección con bisturí (Frío/eléctrico)
! Fascia: Disección con tijera/Disección roma.
! Músculos rectos: Despegamiento de la fascia
de los músculos rectos anteriores no es
necesario.
! Apertura de peritoneo: La disección roma con
los dedos reduce el riesgo de lesión intestinal
o vesical.
De qué vamos a hablar?
! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
!
!
!
!
!
APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
! TECNICAS DE CESAREA
Incisión uterina
Segmento
Transversa-Kerr
Vertical
Corporal.Clásica
Incisión uterina
! Incisión segmentaria transversa (Kerr)
! Apertura del peritoneo de la plica vesico
uterina y separación de la vejiga mediante
torunda o disección digital.
! Corte de bisturi de arciforme, 2 cms por
encima de la vejiga.
! Ampliación de la histerotomía.
! Digital.
! Sección con tijera.
¿Cuando está indicada una incisión
vertical en el útero?
• Patología en el segmento uterino.
• Adherencias vesicouterinas firmes.
Ventajas de incisión transversa
! Incisión segmentaria transversa.(Kerr)
! Menor pérdida de sangre.
! Menor necesidad de disección de la plica
vesical.
! Aproximación de los bordes de la histerotomía
más fácil.
! Menor riesgo de ruptura en siguientes
gestaciones.
Peligros.
! Lesión de los vasos uterinos si la incisión se extiende
en sentido lateral.
! Necesidad de una incisión en “J” o en “T” invertida
cuando es preciso ampliar la histerotomía.
! Lesión fetal con el bisturí.
! Aspirador en segmento.
! Membranas íntegras.
! Pinzas de allis.
De qué vamos a hablar?
! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
!
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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
! TECNICAS DE CESAREA.
Extracción fetal.
! De la forma menos traumática posible.
! Manual. Ayuda de fórceps o ventosa en casos de
especial dificultad.
! En presentaciones podálicas se procederá según la
técnica operatoria habitual.
! En situaciones transversas o presentaciones oblicuas
se practica una versión y extracción fetal en podálica.
! Tras la extracción fetal se pinzan los ángulos de la
histerotomía así como cualquier punto sangrante.
Cuando la presentación está
profundamente encajada son
necesarias maniobras adicionales
para la extracción de la cabeza
fetal.
Un ayudante “empuja” la
presentación fetal desde la
vagina hacía la histerotomía.
De qué vamos a hablar?
! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesárea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
!
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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
! TECNICAS DE CESAREA.
Alumbramiento.
! Alumbramiento dirigido.
! Agentes uterotónicos.
! Oxitocina.
! Perfusión continua 20U en 500 cc (10ml/min)
! Bolo IV lento de 5U.
! Carbetocina. 100ug IV en bolo IV lento
! Extracción manual.
! Mayor riesgo de endometritis.
! Mayor pérdida de sangre.
Asegurarse siempre de que no quedan restos
De qué vamos a hablar?
! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
!
!
!
!
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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
! TECNICAS DE CESAREA
Histerorrafia.
! ¿Exteriorizar el útero?
! No hay evidencia científica para
recomendar la exteriorización o
no.
! ¿Es necesario dilatar mecanicamente
el cérvix?.
! Esta práctica no reduce la fiebre
puerperal o la infección.
! ¿Continua o discontinua?
Histerorrafia.
! ¿Cierre en uno o dos planos?
! CAESAR: no hay diferencias en cuanto a la
morbilidad febril.
! No existen evidencias claras.
! Miometrio es grueso, es recomendable realizar
una sutura en dos planos.
! Cuando la sutura se realiza en un solo plano,
parece que hay menor riesgo de rotura cuando la
sutura es en bloque incluyendo la decidua.
De qué vamos a hablar?
! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea).
! APERTURA DE PARED ABDOMINAL.
! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo.
!
!
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!
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APERTURA UTERINA.
EXTRACCION FETAL.
ALUMBRAMIENTO.
SUTURA UTERINA.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.
! Peritoneo,fascia,subcutáneo,piel.
! TECNICAS DE CESAREA
Pared abdominal
Peritoneo
! No cerrar el peritoneo tanto visceral como
parietal reduce el tiempo quirúrgico sin
aumentar las complicaciones infecciosas.
! Se necesitan estudios prospectivos
randomizados bien diseñados que evaluen la
formación de adherencias.
Pared abdominal
Músculos rectos
! Suturar los músculos rectos es innecesario y aumenta
el dolor postoperatorio.
Fascia
! La sutura de la fascia es la que proporciona la fuerza
a la herida durante la cicatrización.
! Ser cuidadosos, evitar la tensión excesiva.
! Sutura continua con material absorbible Nº1/0.
Aproximar bordes, no estrangular
Pared abdominal
Tejido celular subcutáneo.
! Sutura entrecortada del tejido celular
subcutáneo si es > 2cm.
Piel
! Sutura intradérmica.
! Grapas.
Tecnicas de cesárea.
1. 
2. 
3. 
4. 
Cesárea pfannenstiel.
Cesárea tipo Pelosi.
Técnica de Joel Cohen.
Técnica de Misgav-Ladach.
Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue
3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
PLANO
PIEL
PFANNENSTIEL
PELOSI
Cesarea Joel-Cohen
MISGAVLADACH
JOEL-COHEN
Incisión de
Pfannenstiel.
Incisión de
Pfannenstiel.
Incisión de JoelCohen
Incisión de JoelCohen
SUBCUTANEO
Disección bisturí
frío.
Disección bisturí
eléctrico
Disección bisturí
frío 3 cms/Digital
Disección bisturí
frío 3 cm/Digital
FASCIA
Disección con tijera.
Disección con
bisturí eléctrico
Disección con
bisturí frío 3cm/
Tijera recta.
Disección con
bisturí frío 3cm/
Digital
MUSCULOS
RECTOS
Se separan de la
fascia.
Disección digital
sentido vertical
Disección digital
sentido vertical
Disección digital
sentido vertical
PERITONEO
Disección con tijera.
Disección roma.
Disección roma.
Disección roma.
PLICA
VESICOUTERINA
Diseccion .
No Diseccion .
Diseccion .
Diseccion .
HISTEROTOMIA
Segmentaria
transversa
Segmentaria
transversa
Segmentaria
transversa:Amnios
íntegro
Segmentaria
transversa:Amnios
íntegro
ALUMBRAMIENTO
Tracción/manual
Tracción.
Manual.
HISTERORRAFIA
Dos planos
continuos.
Un planos continuo
cruzado.
Un plano continuo
cruzado.
SUTURA PARED
Peritonización.
Fascia: Continua/
Entrecortada.
Piel:Intradérmica
No peritonización.
Fascia: Continua.
Piel:Intradérmica/
Grapas
No peritonización.
Fascia: Continua.
Piel: 3 puntos de
colchonero.
Un plano
entrecortado.
Joel-Cohen vs Pfannenstiel
!
!
!
!
Menor duración de la intervención quirúrgica.
Menos uso de material de sutura.
Menos dolor postoperatorio.
Menos adherencias en las siguientes cirugías.
Las pruebas disponibles sugieren que las técnicas de
Joel-Cohen,Misgav-Ladach tienen ventajas por
encima de las técnicas Pfannenstiel y tradicional. No
existe ninguna evidencia en relación a los resultados
a largo plazo.
Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue
3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Conclusiones
! Técnica estandarizada.
! Formación para poder individualizar.
! Formación continuada para variar las
“costumbres “ en base a la evidencia
disponible en cada momento.
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCION