TEMA MEDICO N° 138 ENFERMEDAD CORONARIA Se denomina

TEMA MEDICO N° 138
ENFERMEDAD CORONARIA
Se denomina cardiopatía isquémica, a un conjunto de trastornos íntimamente
relacionados, en donde hay un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y
sustratos y los requerimientos del corazón. Hablamos de isquemia, cuando se
produce una obstrucción del riego arterial (arterias coronarias) hacia el músculo
cardíaco, que causa hipoxemia (disminución anormal de la presión parcial de
oxígeno en la sangre arterial) y un déficit de sustratos necesarios para la producción
de energía y un acúmulo anormal de productos de desecho del metabolismo
celular.
El estrechamiento de las arterias coronarias que irrigan el corazón, ocurre
fundamentalmente por la proliferación de músculo liso y el depósito irreversible de
lípidos, especialmente ésteres y cristales de colesterol. La lesión principal sobre el
interior de los vasos sanguíneos del corazón se denomina placa de ateroma.
Epidemiologia
Los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica se pueden clasificar en
modificables o no modificables.
Factores de riesgo inmodificables
Son aquellos factores de riesgo que no se modifican cuando se interviene sobre ellos
como:



Edad: la incidencia de enfermedad coronaria aumenta progresivamente con
la edad, de manera que a mayor edad más riesgo de cardiopatía isquémica
Género: los varones tienen más riesgo de cardiopatía isquémica que las
mujeres; la diferencia se hace más marcada en mujeres pre-menopáusicas
en comparación con hombres de la misma edad.
Herencia: factores hereditarios.
Factores de riesgo modificables
Son aquellos factores que actuando sobre ellos pueden modificar el curso de la
cardiopatía isquémica.
La incidencia de coronariopatías es mayor en pacientes con colesterol elevado:
mientras mayor sea el valor de las lipoproteína de baja densidad (LDL) en el plasma
sanguíneo, mayor el riesgo de la enfermedad coronaria. Los niveles altos de
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colesterol en la sangre se pueden disminuir con dieta, tratamiento de la obesidad,
realizando ejercicios físicos y en la mayoría de los casos con la administración de
fármacos específicos.
Hipertensión arterial: aumenta el riesgo de tener trastornos en las arterias coronarias,
en particular a medida que la persona envejece. La tensión arterial se modifica
prácticamente con las mismas medidas que para disminuir el colesterol en sangre.
Tabaco: los fumadores tienen más del 50% de riesgo de padecer enfermedad
coronaria que aquellos que no fuman. El fumar aumenta los niveles de monóxido de
carbono en la sangre lo que causa daño en el endotelio de los vasos sanguíneos. El
tabaco también aumenta la adhesividad de las plaquetas circulantes. El abandono
del hábito tabáquico siempre mejora el estado de salud.
Diabetes Mellitus: aumenta el riesgo de coronariopatías, porque la enfermedad
aumenta la adhesividad de las plaquetas y aumenta el nivel de colesterol
sanguíneo. Mejorando los niveles de glucemia, se puede mejorar la evolución de la
cardiopatía isquémica.
Anticonceptivos orales: se asocian con una mayor incidencia de infartos de
miocardio, especialmente en mujeres fumadoras.
Etiología
La causa más frecuente de la alteración de las arterias coronarias, es la que se
produce por el depósito de sustancias en su interior, en forma de placas o ateromas
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que reducen la luz de la arteria, por lo que disminuyen el flujo de sangre que la
misma puede transportar al miocardio (músculo cardíaco). Estas dos situaciones
dificultan la llegada de la sangre a las células del corazón, que son muy sensibles a
la disminución del aporte de sangre oxigenada. Así, la cantidad de oxígeno que
llega resulta insuficiente y se pone de manifiesto el cuadro clínico de la enfermedad.
Patogenia
Existen dos teorías para explicar el origen de las placas de ateroma que causan la
obstrucción característica de la enfermedad isquémica del corazón.
En la primera teoría, el mecanismo está fundamentado en una respuesta del lecho
vascular a la lesión. Esta teoría provee que ciertas lesiones, producidas por la
hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, provocan estímulos que causan daño
al endotelio (parte interna de la arteria en contacto con la sangre). El resultado es la
liberación de los denominados factores de crecimiento que causan la proliferación y
crecimiento del músculo liso arterial y la migración de macrófagos (glóbulos
blancos) a la pared vascular. Al mismo tiempo, el endotelio lesionado se vuelve
permeable, admitiendo la entrada de colesterol y lípidos en su túnica íntima (parte
interior del mismo). Estos cambios conllevan a la aparición de la placa de ateroma,
la cual compromete el diámetro de la luz de la arteria. Si la placa se agrieta o se
vuelve rugosa, permite la activación de plaquetas que conlleva a la formación de
trombos, empeorando la obstrucción.
Una segunda teoría, especialmente observable en mujeres, especula que las células
del músculo liso en una placa ateroesclerótica contienen a la enzima Glucosa-6fosfato deshidrogenasa (G6FD), que dispara el proceso referido.
Consecuencias de la cardiopatía isquémica
La angina de pecho, es una de las consecuencias clínicas de la isquemia
miocárdica, en donde el flujo sanguíneo de las arterias coronarias ha disminuido, lo
que conlleva a un déficit del aporte de oxígeno al músculo cardíaco cuando su
demanda es superior al aporte, manifestándose por dolor torácico opresivo,
reversible si se vuelve a llegar a un equilibrio entre aporte y demanda. De manera
que la principal característica de la angina de pecho es la precipitación del dolor
con el ejercicio físico.
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Otros factores relacionados a un aumento de la demanda de oxígeno del
miocardio pueden producir angina de pecho, incluyendo la alteración emocional o
el caminar con un clima frío, las anemias, el hipertiroidismo, etc.
El infarto agudo de miocardio es otra consecuencia clínica de la cardiopatía
isquémica, donde el flujo coronario ha disminuido totalmente, por lo que los aportes
de oxígeno y nutrientes a las células cesan y estas mueren, proceso llamado
necrosis, esta situación es irreversible y el tejido muerto o necrosado ya no se
recupera, sino que se crea un tejido cicatrizal y afuncional. Un infarto puede
aparecer por la obstrucción de la arteria por un trombo o por espasmo de la misma.
Además del dolor de pecho, un infarto suele aparecer acompañado de náuseas,
vómitos, sudoración profusa y dificultad para respirar.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con cardiopatía isquémica progresan
a una muerte súbita sin antecedentes de angina de pecho ni de infarto de
miocardio previo. La mayoría de los casos se deben a trastornos del ritmo cardíaco a
nivel ventricular.
Cuadro clínico
Angina de pecho (ángor pectoris): en donde la obstrucción del riego arterial no es lo
suficientemente persistente como para causar muerte del tejido muscular cardíaco,
Angina de esfuerzo: es aquel dolor provocado por una actividad física, o cualquier
situación que conlleve la realización de un esfuerzo que suponga una mayor
demanda de oxígeno por parte del miocardio. Es un dolor que suele ser breve y que
desaparece al interrumpir el esfuerzo que lo originó, o con la administración de
nitroglicerina (vasodilatador).
Angina de reposo: es aquella que se produce de manera espontánea, es decir, sin
relación alguna con el esfuerzo. En cuanto a su duración, es muy variable, siendo en
ocasiones episodios de dolor prolongados que se asemejan a un infarto. Hay que
destacar un subtipo que es la angina variante, vasoespástica o de Prinzmetal, que
luego describiremos
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Angina mixta: en este tipo se agrupan todas aquellas formas donde coexisten
características de la angina de esfuerzo y de la de reposo al mismo tiempo.
Otra forma de clasificarlas mucho más práctica es
Angina estable: correspondería con la angina de esfuerzo en la que sus
características y la capacidad funcional del paciente que refleja la habilidad de los
individuos para desarrollar actividades que son parte de la vida independiente y
productiva de estos no se han modificado durante el último mes. Se debe a una
reducción del aporte de oxígeno de manera transitoria y con buena evolución.
Angina inestable: La angina inestable aguda es la que presenta variación de sus
características clínicas en el último mes. Habitualmente se produce por una
complicación de la placa de ateroma con manifestaciones de isquemia miocárdica
aguda.
Angina variante, vasoespástica o de Prinzmetal: es una variedad de angina
inestable que se manifiesta de forma brusca, y frecuentemente durante el reposo
nocturno. Al contrario que en la angina inestable y en el infarto, el mecanismo
causante de este problema no es la oclusión de un vaso, sino que se debe a un
cierre espontáneo del vaso coronario (vasoespasmo). La causa de este
vasoespasmo no está del todo aclarada, aunque es más frecuente en fumadores y
en personas con cifras altas de colesterol y de tensión arterial. Puede ocurrir en
arterias coronarias sanas o en coronarias con lesiones de aterosclerosis. Puede
desencadenarse por el frío, estrés, consumo de ciertos medicamentos o de drogas
como la cocaína. Este cuadro es frecuente en gente joven.
El pronóstico de estos pacientes depende fundamentalmente del estado de sus
vasos coronarios. Un grupo importante de pacientes presenta buena evolución con
periodos largos sin síntomas. Otra parte de los enfermos presentan lesiones en las
arterias coronarias graves y constituyen un grupo de alto riesgo, con una incidencia
de infarto y muerte durante el primer año del 20 y 15%, respectivamente.
Infarto del miocardio: en este caso la obstrucción del riego arterial es lo
suficientemente duradera o persistente como para causar necrosis tisular isquémica
del miocardio.
Cardiopatía isquémica crónica: se observa en pacientes que generalmente han
sufrido uno o más ataques cardíacos, han sobrevivido a ellos, pero continúan
sintomáticos.
Sucede que, la parte del musculo cardíaco que no se infartó, se hipertrofia para
poder suplir las necesidades de bombeo de sangre.
Esta hipertrofia genera a su vez un aumento en la demanda cardíaca de oxígeno,
reiniciándose el ciclo de manifestaciones clínicas.
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Muerte súbita cardíaca: Es la aparición de un paro cardíaco en el cual se
presentaron síntomas en una hora antes de la muerte, o no se presentaron nunca.
Causas: aterosclerosis coronaria, estenosis aórtica, hipertensión arterial y
comúnmente arritmias letales (fibrilación ventricular).
FISIOPATOLOGÍA
La cardiopatía isquémica es un trastorno progresivo que sufren las arterias
coronarias, que acaba con el estrechamiento o la oclusión completa de las mismas.
Existen múltiples causas para el estrechamiento de las arterias coronarias, pero la
arterioesclerosis es la más prevalente. La arterioesclerosis afecta a las arterias de
tamaño mediano que llevan sangre al corazón, al encéfalo, a los riñones y a las
arterias de gran tamaño que nacen de la aorta. Las lesiones ateroescleróticas
pueden adoptar formas diversas, dependiendo de su localización anatómica, de la
edad de la persona, de su carga genética, del estado psicológico y del número de
factores de riesgo existentes. Las paredes arteriales normales están formadas por tres
capas celulares: la íntima o capa endotelial más interna; la media, o capa muscular
intermedia, y la adventicia, o capa de tejido conjuntivo más externa. Existen tres
elementos principales relacionados con el desarrollo de la placa ateroesclerótica y
con el estrechamiento de la luz del vaso:
1.- La proliferación del músculo liso.
2.- La formación de una matriz de tejido conjuntivo compuesta por colágeno, fibras
elásticas y proteoglicanos.
3.- La acumulación de lípidos.
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Infarto agudo de miocardio, IAM, IMA, ataque al corazón, ataque cardíaco o infarto
La obstrucción arterial causante del infarto cardiaco puede afectar a cualquier
segmento de los vasos sanguíneos que abastecen el corazón de sangre oxigenada
(arterias coronarias). En función del lugar en el que se interrumpe el suministro de
sangre al corazón, cabe diferenciar los siguientes tipos de infarto cardiaco:
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Infarto de la pared anterior
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Infarto de la pared posterior y lateral

Infarto del tabique (infarto septal)
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Infarto inferior

Infarto combinado (que afecta a más de una zona)
En la mayoría de casos, el infarto cardiaco afecta a la musculatura del ventrículo
izquierdo.
Los niños y adolescentes, pueden reducir su riesgo de padecer una enfermedad
cardiovascular en el futuro controlando los factores de riesgo que pueden aumentar
las posibilidades de padecer una enfermedad más adelante, como son la
inactividad física, obesidad, tabaquismo, colesterol elevado y la presión arterial alta.
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