MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO
Anuncio
Carrera de Especialización en Endocrinología (UNT) Dra. Adriana M. Vázquez Grupo de Trabajo ``Tiroides´´, División Endocrinología Htal C. G. Durand- 7/2013 NÓDULO TIROIDEO (``nodulus´´: pequeño nudo, latin) “Cualquier hipertrofia focal de la tiroides” “lesión tiroidea palpable o no, que radiológicamente es diferente al parénquima tiroideo que le rodea” (Cooper DS, Thyroid 2009) ÚNICOS o MÚLTIPLES En GLÁNDULAS NORMALES o BOCIOSAS CLINICOS: resaltos palpables (> 4-10 mm) ECOGRAFISTAS: 13-18 MHz (>1-3 mm) PATÓLOGOS: áreas de hiperplasia focal (micrones) Dra. Adriana Vázquez EPIDEMIOLOGIA ENDOCRINOPATÍA MÁS FRECUENTE PREVALENCIA NODULOS PALPABLES = 4 - 7 % (M:10 % V: 2 %) INCIDENTALOMAS= Ecografía: 20 - 70 % TC /RMN: 16 % Doppler cuello: 9,4 % 18 DFG-PET scan: 2 - 3 % 8,2 - 65 % (autopsias) NODULOS MALIGNOS = 5 % (= ÚNICO o BMN) 1/15 ocultos sintomático INCIDENCIA : 2,4 veces en USA en las últimas 3 décadas a expensas de nódulos US EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO DE OCURRENCIA DE NODULOS: EDAD (+ frec en > 65 a) riesgo de M: se cuadriplica en < 14 a y duplica en > 70 a SEXO (M/V: 3-5/1) riesgo de M: se duplica en varón RADIACION IONIZANTE • > 10 cGy (proporcional a dosis- pico 15 a 20 a post) • Triplica riesgo nodular (> en ♂) • Aumenta prevalencia de cáncer (14-39 %) AREA DEFICITARIA DE IODO TABACO PARIDAD (3 veces < en nulíparas) SOBREPESO - ¿Insulinorresistencia? ACROMEGALIA (IGF-1) POLIMORFISMOS de gen TTF1 y 2 ETIOLOGIA o BENIGNOS Bocio coloide adenomatoso Quistes simples o hemorrágicos (hematocele) Adenoma folicular (macrofolicular, microfolicular, fetal) Tiroiditis aguda, subaguda o crónica o MALIGNOS Primarios Cel. Folic: Papilar, Folicular, Hürtle, Anaplásico Cel. C: Medular Linfoma tiroideo Metástasis o INFRECUENTES: Abscesos, infiltrativas, granulomatosas, quiste dermoide, teratomas Estudios de diagnóstico para la evaluación de los nódulos tiroideos Popoveniuc G, Med Clin N Am 96 (2012) :329 DIAGNOSTICO: Interrogatorio y Examen Físico HISTORIA FAMILIAR Enf . tiroidea B o M (CMT, MEN 2, Ca papilar) S. MC CUNE ALBRIGHT (n. autónomos, displ. fibrosa, Pub. precoz): M.activante Prot Gα Asociación con síndromes familiares predisponentes Síndrome Familiar Manifestaciones Tiroides Cromosóma Poliposis Colonica Familiar (FAP) Pólipos Intestinales FA CPT, ♂ V. cribiforme APC/5q21 FAP + Síndrome de Gardner Pólipos FA Intestinales, Osteomas, Lipomas, Fibromas CPT, ♂ V. cribiforme APC/5q21 Otros? Síndrome de Turcot Pólipos intestinales,Tumores cerebrales CPT APC/5q21 MLH1 y PMS2 Enfermedad de Cowden Hamartomas múltiples, Tumores mamarios CFT Aden.F /Bocio PTEN/10q22-23 Inactivante Sindrome de Carney Manchas y Pigmentación de Piel, Mixomas, Schwannomas, N. SPRR+ Hiperpigm. + Cushing,, Adenomas HF, T. Testiculares endocrinos Adenoma y CFT Desconocido 2p16,17q23 DIAGNOSTICO: Interrogatorio y Examen Físico o RADIACIONES RxT en infancia en cabeza y cuello o pre trasplante medular - Desastres nucleares o FORMA DE PRESENTACIÓN Edad, embarazo reciente, velocidad de crecimiento, síntomas compresivos y/o de disfunción o SIGNOS DE SOSPECHA DE CÁNCER Dureza, fijación, parálisis de cuerdas vocales, ADP regionales, MTS a distancia Tamaño: no correlación con riesgo de cáncer tipo de Cáncer CPT/CFT a > tamaño DIAGNOSTICO: Evaluación Inicial 1ER PASO • TSH ultrasensible • ECOGRAFIA 2DO PASO • PAAF (10-14 MHz, con doppler color) LABORATORIO EVALUACION DE FUNCIÓN TIROIDEA •TSH us (límite de detección < 0.01 µUI/mL) Consensos unánimes: ÚNICA DETERMINACIÓN NECESARIA AL INICIO DE EVALUACIÓN Determinaciones adicionales: sólo para cuantificar y especificar disfunciones cuando existen TSH TSH T4* y aTPO* r anormal T4* – T3* C% y C (I131) •aTPO inicial? (Hashimoto eutiroideo) •Atg us? * Sugerido por AACE/AME Guidelines 2006 Prevalencia de malignidad en relación a nivel de TSH sérica al momento del diagnóstico en 1183 pacientes con T4L normal 29,7% 2,8% En relación a TSH < 0,4: * p < 0.05 ** p < 0.01 *** p < 0.001 > PREVALENCIA en aquellos con TSH + ALTAS NO SIRVE para identificar RIESGO INDIVIDUAL Boelaert, K. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4295-4301 Dra. Adriana Vázquez La prevalencia de malignidad al aumentar el nivel de TSH, al categorizar la TSH en quintilos Retrospectivo. n= 1638 pac *p:0,032 y **p: 0,005 vs Grupo TSH: 0,17-1,17 aTg + se asoció con > riesgo de cáncer en los nódulos tiroideos aTg+ Malignos: 30,8 % vs Benignos: 19,6 % (p <0,001) Kim E, Thyroid 20(8):885-91, 2010 En análisis multivariado la prevalencia de CDT se asoció con < edad, < tamaño nodular, aTg + y > TSH Kim E, Thyroid 20(8):885-91, 2010 PRONBONO: PROTOCOLO NACIONAL DE BOCIO NODULAR ÚNICO PALPABLE - Dpto. de Tiroides SAEM + FASEN (1/1/2000-31/12/2001) ¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS? •Estudio retrospectivo multicéntrico POBLACIÓN: n= 739 - M: 688 (93%) y V: 51 (7%) Edad: 46.3 ±14 años MÉTODOS: TSH (por metodología ultrasensible) Clasificación Citológica: INSATISFACTORIO BENIGNO - MALIGNO - INDETERMINADO Depto de Tiroides SAEM, SLAT 2011 PRONBONO RESULTADOS: • No se halló diferencia significativa entre los distintos grupos citológicos y medianas de TSH: INS= 2.14 B= 1.34 IND= 1.60 M= 1.67 • Niveles de corte de TSH ≥ 3 y < 3 ó ≥ 2 y < 2 µUI/mL no mostraron diferencias significativas entre prevalencias de TSH por encima o debajo de los mismos y los distintos grupos citológicos CONCLUSIONES: El valor de TSH no estuvo relacionado con el hallazgo de cáncer en la citología Depto de Tiroides SAEM, SLAT 2011 LABORATORIO CALCITONINA SENSIBLE marcador Dg de CMT y pronóstico pero BAJA ESPECIFICIDAD SCREENING SISTEMÁTICO NO HAY CONSENSO CMT < 0,4% nódulos tiroideos (4% de los Ca tir) FALSOS +: (↓ a > nivel de cut off: 60 pg/mL) •Insuficiencia renal •Hipergastrinemia (- de bomba de protones) •Tumores neuroendocrinos en páncreas y pulmón •Alcohol - Tabaco -Sepsis •AIT + - Ac heterófilos anti CTN •Hist. Fliar. de CMT/MEN2 o Feocromocitoma •PAAF sugerente de CMT o de neoplasia (BTH IV-V) •Nódulo con Calcificaciones por ECO (80-90 %) •Antes de una cirugía tiroidea o BTH III (Durand) Dra. Adriana Vázquez LABORATORIO CALCITONINA Aspecto ecográfico de Carcinoma Medular Dra. Adriana Vázquez LABORATORIO CALCITONINA (SCREENING SISTEMÁTICO) ATA 2009: RECOMMENDATION I Ni a favor ni en contra - No hay estudios randomizados que prueben costo efectividad CONSENSO EUROPEO 2006: Screening de rutina (> sensibilidad que PAAF) 1/200-300 nódulos CMT no sospechado BTA 2007: RECOMMENDATION IV C Opinión de algún experto por propia experiencia SLAT 2009 Recomienda dosaje preoperatorio si PAAF de neoplasia folicular o de Hürtle (Bethesda IV) 1º Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas RECOMENDACION I: Ni a favor ni en contra LABORATORIO Tiroglobulina (no recomendada) •No es marcador de malignidad, sólo de masa tiroidea •Previa a cirugía en carcinomas tiroideos (para detectar potenciales Falsos negativos) •Metástasis a distancia diseminadas + nódulo tiroideo incidental, Tg normal hace poco probable primario tiroideo y si es > 1500 ng/ml sugerente del mismo* *Guidelines of the French Society of Endocrinology, 2011 PTH (+ Calcio) •Sospecha ecográfica de paratiroides intratiroidea Dra. Adriana Vázquez ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION + SENSIBLE, NO INVASIVO, BAJO COSTO INDICADA Nódulo palpable Historia de exposición a Radiación Historia familiar de CMT/MEN2 o Ca papilar Adenopatía cervical de origen desconocido Palpación dificultosa (cuello corto, obesidad) NO INDICADA Screening en población general (AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010) Bajo riesgo de cáncer y palpación normal Dra. Adriana Vázquez ¿Cuándo es útil la ecografía tiroidea? • Planificar PAAF y seleccionar nódulos a punzar • Guiar PAAF: reduce % de insatisfactorios • Control evolutivo objetivo: VOLUMEN ELIPSOIDE (cc) = L (cm) x AP (cm) x T (cm) x 0,52 CV interobservador de 10% Volumen elipsoide Subestima tamaño nodular 20% AUMENTO SIGNIFICATIVO: • > 50 % del volumen • > 20 % o > 2 mm en al menos 2 diámetros (ATA 2009) • Rol esencial en PAAF de ADP Dra. Adriana Vázquez LIMITACIONES DE ECOGRAFIA • • • • • • • • • Operador experto Transductor lineal > 12 MHz Doppler color o Power doppler Múltiples nódulos convergentes Nódulos subesternales Macrocalcificaciones Secuelas de cirugía y/o radioterapia Obesidad Amiloidosis Tipo de vascularización: Doppler color • 0: Avascular • I: Vascularización exclusivamente periférica • II: Vascularización predominante periférica (20 % de los nódulos M) • III: Vascularización predominante intranodular • IV: Vascularización exclusivamente intranodular Indice de resistencia (benignidad < 0,8) Cortocircuitos A-V (asociados a angiogénesis) Flujo y diámetro de arteria tiroidea inferior Dirección y velocidad de flujo intranodular Doppler color o Power Doppler TIPO I TIPO III TIPO II TIPO IV ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION FACTORES ECOGRAFICOS PREDICTIVOS DE MALIGNIDAD TIROIDEA S (%) E (%) VPP(%) VPN (%) Riesgo relativo calcificaciones 26,1-59,1 85,8-95 24,3-70,7 41,8-94,2 4,97 Hipoecogenicidad 26,5-87,1 43,4-94,3 11,4-68,4 73,5-93,8 1,92 Margen irregular Ausencia de halo 17,4-77,5 38,9-85 9,3-60 38,9-97,8 16,83 69-75 52,5-55,9 15,6-27 88-92,1 4,2 54,3-74,2 78,6-80,8 24-41,9 85,7-97,4 14,29 32,7 92,5 66,7 74,8 10,5 Sólido Vascularización intranodular > Diámetro AP que Transverso Gharib H, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007):707-735 FACTORES US PREDICTIVOS DE MALIGNIDAD Papini (JCEM, 2002): 402 incidentalomas (8-15 mm)ECO + PAF Sospechosos o Malignos: CIRUGÍA Citología Benigna: CONTROL US cada 6 m Nódulos únicos: 9,2 % BMN: 6,3 % FR predictivos de M independientes: Micro Ca++ Vascularización central Márgenes irregulares PAF realizada en nódulos hipoecoicos con al menos 1 FR fue capaz de identificar el 87% de los Cánceres ECOGRAFÍA: selecciona de nódulo a punzar Prevalencia de Malignidad es: BMN = ÚNICO (Papini, 2002-Frates,2006) B. ORTOTÓPICO = ENDOTORÁCICO (White, 2008) PALPABLES = NO PALPABLES sin depender del tamaño (Hagag,1998) TODO NODULO PALPABLE DEBE SER PUNZADO BN ÚNICO: No PAAF en < 1 cm (Consenso SRU 2006, NCCN 2011) Punzar todo nódulo > 1 cm o > 5 mm con SIGNOS US DE SOSPECHA (ATA 2009-AACE/AME/ETA 2010) BMN: Basarse en los HALLAZGOS US mas que en el tamaño o el nódulo dominante (responsable del Ca sólo en 50-70% de los casos) (Consenso SRU 2006) Si todos los nódulos son de apariencia benigna, punzar los DOMINANTES y control US los restantes (ATA 2009) SELECCIÓN DE NODULO A PUNZAR: CONSENSO SRU HALLAZGO ECOGRAFICO RECOMENDACIÓN (para nódulos 1 cm*) NODULO SOLITARIO •Microcalcificaciones Considerar fuertemente PAAF-US si 1 cm •Sólido (o predom. Sól) o Ca++ gruesas Considerar fuertemente PAAF-US si 1,5 cm •Mixto o predom quístico + porc sól mural Considerar PAAF-US si 2 cm •Predom.Quístico + Crecim.Sustancial(US) Considerar PAAF-US •Predom. Quístico sin Crecim. US (o sin US previa) NODULOS MÚLTIPLES PAAF-US probablemente innecesaria Considerar PAAF-US de 1 o + nódulos basando selección según criterios para nódulo solitario (según órden previo) BMN difuso sin parénquima sano y nódulos de apariencia PAAF-US INNECESARIA ADP sospechosa anula criterios previos PAAF-US ADP y/o Nódulo ipsilateral * Medir diámetro incluyendo halo Frates,Ultrasound Quarterly 22: 231 (2006) Dra. Adriana Vázquez SELECCIÓN DE NODULO A PUNZAR (ATA 2009) HALLAZGOS US UMBRAL PAAF R HISTORIA DE ALTO RIESGO •Con hallazgos US sospechosos > 5 mm A •Sin US hallazgos sospechosos > 5 mm I ADP SOSPECHOSA Todos (PAAF de ADP) A MICROCALCIFICACIONES 1 cm B •Hipoecoico 1 cm B •Iso o Hiperecoico 1 cm - 1,5 cm C NODULO SÓLIDO NÓDULO MIXTO •Con hallazgos US sospechosos 1,5 cm B 1,5 cm - 2 cm C ESPONGIFORME 2 cm (o control ecográfico sin PAAF) C PURAMENTE QUISTICOS Innecesaria (salvo PAAF terapéutica) E •Sin US hallazgos sospechosos ATA Guidelines de 2009 Dra. Adriana Vázquez APARIENCIA ECOGRÁFICA Nódulo benigno Nódulo maligno (Ca. Papilar) Bahn R S , Castro M R JCEM 2011;96:1202-1212 Aspecto ecográfico de benignidad ESPONGIFORME Agregación de microquistes >50 % vol. Isoecoicos y A o isovascular EN BOLA DE AGUA 1 sola cavidad liquida EN BADAJO DE CAMPANA 1 quiste unilocular con polo sólido espongiforme no hipervascular EN PANAL DE ABEJA Múltiples macroquistes separados por septos finos sin hipervascularización Aspecto ecográfico de benignidad NÓDULO EN RUEDA DE CARRETA (“SPOKE WHEEL”): Estructuras radiales convergentes.con vasos en periferia y ramas internas hacia el centro. Frecuente: gruesa calcificación Grandes e HIPO/ISOECOG CABALLERO BLANCO (“White Knight”) o LUNA LLENA Nódulo hiperecogénico homogéneo con halo hipoecoico PATRON DE JIRAFA Hiperco, homog, con halos hipoeco, iso o hiprevasculares Tiroiditis ECOGRAFIA: TIRADS costo-efectivo ya que evitaría PAAF innecesarias n= 1097 pac S= 88 % VPP +=49 % E= 49% VPN= 88 % Horvath et al., JCEM 94 (5): 1748 (2009) ELASTOGRAFIA: mide el grado de distorsión del parénquima ante la aplicación de una fuerza externa Elasticity Score Score 1 Elasticidad en todo el nódulo 2 Elasticidad en una gran parte del nódulo 3 Elasticidad sólo en periferia del nódulo 4 No elasticidad 5 No elasticidad en nódulo ni en sombra posterior Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007 ELASTOGRAFÍA: Precisión de la elastografía US en pacientes con nódulos tiroideos que resultaron lesiones benignas (BN) o carcinomas (CA) en la histología Size (cm) 0.8–1 1.1–2 >2 All Score BN (n = 61) CA (n = 31) P 1–3 4 0 0.002 4–5 0 5 1–3 12 0 4–5 0 16 1–3 42 1 4–5 0 9 1–3 61 1 4–5 0 30 <0.0001 <0.0001 <0.0001 Sensitivity Specificity (%) (%) 100 100 100 100 90 100 97 100 Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007 PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) SU IMPACTO EN EL MANEJO DEL NODULO TIROIDEO PRECISIÓN DE LA PAAF EN ESTUDIOS DE LA LITERATURA Media ( % ) Rango ( % ) Definición Sensibilidad Especificidad VPP Falsos Falsos + 83 92 75 5 5 65 – 98 p de que 1 pac entermo tenga Test + 72 – 100 p de que 1 pac sano tenga Test - 50 - 96 1 – 11 0–7 % de pac con Test + y enfermedad PAAF - y AP + PAAF+ y AP - Gharib H, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007):707-735 PAAF Método de MAYOR PRECISION y más COSTO EFECTIVO en la evaluación del nódulo tiroideo REDUJO EL NUMERO DE CIRUGIAS en 35-75 % y triplicó la prevalencia de cáncer hallados en las mismas (de 15 a 50%) sin variar el nº total de cánceres. REDUJO LA MORBILIDAD en los pacientes con patología nodular REDUJO LOS COSTOS Efectividad de la PAAF (1981–1985) n = 113 pacientes 100 97,05 DIAGNOSTICO CORRECTO 60 FALSOS + % 80 FALSOS - 40 20 0 1,96 0,98 9,73 MATERIAL INSUFICIENTE Gutiérrez S y col :RAEM 22:99,1985 Resultados comparativos de 2 períodos 1981-1985 (%) 1985-1987 (%) p Cáncer/PAAF 7,67 7,71 NS Operados/PAAF 30,11 19,36 <0,01 Benignos/operados 33,01 16,34 0,02 Adenomas/operados 46,22 46,62 NS Cáncer/operados 20,75 39,85 0,04 Gutiérrez S y col: VII Congr. Arg. de End. y Metab.,1987 PAAF: LIMITACIONES MUESTRA INSUFICIENTE • Nódulos pequeños o de difícil acceso • Quistes • Operador entrenado • Citólogo con experiencia FALSOS NEGATIVOS • Error geográfico • Inexperiencia del operador y/o citólogo Incapacidad para diferenciar NEOPLASIAS FOLICULARES O DE HÜRTLE benignas de malignas bien diferenciadas (se requiere histología para evaluar invasión capsular y/o vascular) THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY (NCI) - Syed Z. Ali, Acta Cytologica 2011;55:4–12 DIAGNOSTIC CATEGORY ROM (%) MANAGEMENT PLAN Non-diagnostic/unsatisfactory Limited cellularity or acellular Technically compromised Cyst fluid only 1–4 Repeat FNA with ultrasound guidance Benign Adenomatoid or colloid nodule Thyroiditis, other 0–3 Clinical follow-up Atypia/follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS) 5-15 20-25 Repeat FNA Suspicious for a follicular neoplasm (Hürtle) 15–30 60–77 Surgical lobectomy Surgical lobectomy or NT thyroidectomy 97–99 NT thyroidectomy (Rxt/QMT for some) Suspicious for malignancy Papillary CA,Medullary CA Lymphoma, MTS, Other Malignant Utilidad de MARCADORES GENÉTICOS en BETHESDA III-IV-V (15-30 %) • REDUCEN CIRUGÍAS INNECESARIAS EN CITOLOGÍAS INDETERMINADAS (60-70 % CDT al menos 1 mutación genética conocida) • miRInform Thyroid Panel (ASURAGEN): panel de marcadores moleculares que identifica 7 mutaciones: BRAF, (H-N-K)RAS y RET/PTC (1 y 3) y PAX8-PPARγ. ↑ especificidad (99%) y ↑VPP identifica NÓDULOS MALIGNOS Signature® BRAF Mutations Kit: (V600E) • Afirma (VERACYTE): clasificador de expresión génica (mRNA de 167 genes 142/25) ↑ sensibilidad y ↑VPN (III-IV: 95-94% y V: 85%) identifica los NÓDULOS BENIGNOS (Alexander E. NEJM, 2012) ALGORITMO PARA EVALUAR NÓDULOS TIROIDEOS Xing M The Lancet,2013; 381:1058 TRATAMIENTOS DISPONIBLES LEVOTIROXINA CIRUGIA RADIOIODO INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL(PEI) TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER (PLA) ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF) TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA TSH: rol en desarrollo de distrofias nodulares OBJETIVO: Disminuir [TSH] • • • • Reducir el tamaño de un nódulo ya existente Evitar el crecimiento Prevenir la aparición de nuevos nódulos Profilaxis en pacientes irradiados y/o en operados de patología nodular TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA Los potenciales efectos benéficos de este trato. parecieran desaparecer al suspenderlo Resultados de RCT son dispares y sugieren mejores respuestas: • • • • Regiones iododeficientes Nódulos pequeños Nódulos recientes Nódulos coloides TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA: Estudios: GRUPO CONTROL SIN TRATO. Tasa de regresiones espontáneas: 0 - 35 % Kuma y col. (W J Surg ,1992: 583 -88)= 500 pac sin trato. -140 reexaminados a los 15 a •53 % DISMINUYERON ESPONTANEAMENTE: 19 % desaparecieron por palpación (Ca= 0 %) 11 % desaparecieron por palpación y por ecografía (Ca= 0%) 23 % se redujeron (Ca= 3,1 %) •13 % AUMENTARON (Ca= 26,3 %) •34 % ESTABLES (Ca= 6,4 %) TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4: Reducir el tamaño de un nódulo ya existente LT4 Control REDUCCION LT4 n Control p % media de de vol Duración del Trato. (%) m Gharib,1987 28 25* 50 60 >0,2 50 6 Reverter,1992 20 20 20 15 NS 50 11 Papini,1993 51 50* 45 26 0,05* 50 12 La Rosa,1995 23 22* 39 0 0,004* 40 12 Zelmanovitz,1998 21 24* 28 8 0,12 50 12 Larijani,1999 32 30* 19 13 NS 50 12 Wemeau,2002 64 59* 27 17 0,04* 50 18 * Controles con Placebo Nódulos únicos, Randomizados, PAAF= B, ECO, TSH-us inhibida TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA: Volumen nodular > 50% = 17 % Volumen nodular > 50%= NS RR: 1,9 (95% CI, 0.95–3.81) 22% (T4) vs 10% (placebo) Prevención de crecimiento > 50% = 10 % Zelmanovitz y col., JCEM,1998, Vol 83, Nº 11 Castro R, JCEM,2002( 87):4154-59 TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA: RR: 1.68 (95% CI 1.3-2.1) Según peso relativo de cada estudio Beneficio: 1 de 6 pacientes (placebo: espontánea 23%) Metanálisis acumulado Se evidencia efecto a partir de 1995 Youssef A, Clinical Medicine & Research (2010) 8: 150-58 TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4: Prevenir la aparición de nuevos nódulos Papini y col.. (1998) 83 pac 42 pac con LT4 (2 mcg/kg/d) 41 pac sin Tratamiento 5 años de seguimiento •Reducción nodular NS en un subgrupo (no identificable por edad, sexo, tamaño, TSH y Tg basales, ↓ de Tg) •Previene desarrollo de nuevas lesiones (LT4: 7,5 % vs Control: 28,5 %) •Previene crecimiento del nódulo (LT4: 28,5 % vs Control: 56 %) •Previene crecimiento tiroideo (LT4: leve vs Control: significativo) TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4: Prevenir la aparición de nuevos nódulos Prosp. RCT doble ciego y placebo n=123 con nódulo único TRATO= 18 m (TSH < 0,3 mUI/L) (p= 0.04, Fisher test) Distribución de los cambios en tejido extranodular no palpable en pacientes bajo L-T4 y bajo placebo EMPEORAMIENTO: aparición de al menos 1 nuevo nódulo infraclínico adicional MEJORIA: Desaparición de al menos 1 nódulo infraclínico adicional SIN CAMBIOS: Sin variación en número de nódulos infraclínicos adicionales Wemeau, J.-L. et al. JCEM, 2002;87:4928-4934 TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4: Profilaxis en operados por patología nodular LT4 Control Tasa de recurrencia LT4 n Control % Duración follow up m Geerdsen,1986 12 17 0 0 18 Hegedus, 1987 52 58 3,8 1,7* 12 Miccoli,1993 28 32 21 78† 36 Bistrup,1994 40 60 14,5 21,8** 108 *Recurrencias ecográficas ** NS Controles: LT4 sustitutiva † Tratados: LT4 supresiva Annals of Internal Medicine, March 1998, Vol 128, Nº 5 TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4: Profilaxis en operados por patología nodular PACIENTES IRRADIADOS EN LA INFANCIA Y OPERADOS POR PATOLOGÍA NODULAR: LT4 tasa de recurrencias benignas (LT4: 8,4 % vs Control: 35,8 %) pero no así de cáncer (Fogelfeld, NEJM 1989, 320:835-40) Aparición de nuevos nódulos luego de lobectomía: 3-28 %, rara antes de los 4 a (Phitayakorn R, WJ S, 2008;32:1374–84) TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA EFECTOS COLATERALES o CARDIACOS (> riesgo de FA e incremento morbimortalidad cardiovascular) o SOBRE EL HUESO (deterioro DMO) Avances técnicos han permitido reducirlos: TSH ultrasensible DMO Estudios cardiológicos de última generación TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA ANTERIORMENTE: Trto. inhibitorio en todo nódulo palpable sin indicación quirúrgica y en los pacientes operados de patología nodular ACTUALMENTE: •Recomendado SÓLO EN ÁREAS IODODEFICIENTES (AACE/AME/ETA 2010 y ATA 2009 Guidelines) •Grado de inhibición de TSH (0,2 - 0.5 µUI/mL*) •DIM •Duración del tratamiento (> 6m y < 24 m*) •CONTRAINDICADO: ancianos, cardiópatas y postmenopáusicas con osteoporosis * Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006 CITOLOGIA BENIGNA: Recomendaciones del Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas, 2006 CONDUCTA EXPECTANTE PREFERENCIAL • Incidentalomas < 1cm sin FR • Ancianos Intolerancia a T4 Negativa del pac. a Trto. Con T4 Nódulos autónomos con TSH N Nódulos estables sin Trto. > 5 a TRTO. INHIBITORIO CON T4 PREFERENCIAL • AUTOINMUNIDAD + • TSH en r normal alto • Jóvenes (sin evidencia de autonomía) • Areas Iododeficientes • CONTRAINDICADO • Ancianos • Cardiópatas • Osteoporosis severa TRATO. QUIRÚRGICO: INDICACIONES Citología Sospechosa o maligna* (BTh V-VI) Signos clínicos de alta sospecha* y/o US Síntomas compresivos locales* Autonomía (nódulos > 4 cm)* Bocio endotorácico* Quistes recidivantes* Razones cosméticas* Calcitonina francamente elevada BTh IV o 2 PAAF consecutivas de BTh III *Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006 TRATAMIENTO: RADIOIODO •BMN autónomo con TSH inhibida o normal * Indicado en: •Bocios pequeños < 100 gr •Pac con contraindicaciones para cirugía o añosos •Pac ya operados previamente Contraindicado: •Bocios de gran tamaño (> radioresistencia) •Bocios con síntomas compresivos •Embarazo y lactancia *Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006 TRATO: PEI (INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL) Nódulos quísticos recurrentes RCT: 75-85% de remisión con 1-3 PEI vs. 7-38% con aspiración o sc. Salina Nódulos autónomos con grandes áreas quísticas preablación con I131 No como trato. único; alta tasa de recurrencia del hipertiroidismo a 5 años= 65% No recomendado en n. sólidos eutiroideos vol 50-70 %, prevalencia de EA y de recurrencia a largo plazo OTRAS TERAPÉUTICAS PARA ABLACIÓN NODULAR • TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER (PLA) Reducción nodular 50-60 % (nº sesiones y fibras) Efectos adversos (centros especializados) Pacientes sintomáticos con CI para Cx • ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF) Similar respuesta que con PEI < Efectos adversos Escasa experiencia Carrera de Especialización en Endocrinología (UNT) Dra. Adriana M. Vázquez Grupo de Trabajo ``Tiroides´´, División Endocrinología Htal C. G. Durand- 7/2013 BOCIO MULTINODULAR BMN: “agrandamiento tiroideo a expensas de más de 1 nódulo que conlleva a alteraciones estructurales y/o funcionales de la glándula” ENDÉMICOS (> 5% de la población bocio) Iododeficiencia ESPORÁDICOS (< 5% de la población bocio) Familiares (la > patrón autosómico dominante) Idiopáticos (factores secundarios ) ENF. COMPLEJA: alta variación en FENOTIPO CLINICO y SEVERIDAD ENF MULTIFACTORIAL: FACT. GENÉTICOS y AMBIENTALES BOCIO MULTINODULAR EPIDEMIOLOGÍA (estudios muy sesgados) Whickham survey (UK): Framingham (USA): 5,9 % BMN palpable - M/V: 13/1 no correlación con ioduria n= 2749 1 % BMN palpable (30-50 a) Ioduria: 246 µg/L n= 5234 Medeiros Neto: “…. 6 % de ancianos con sospecha de iododeficiencia en infancia tienen BMN visible…” En áreas iodosuficientes el BMN < 4 % (Pinchera, 1996) BOCIO MULTINODULAR Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren; standardization values for assessment of iodine deficiency Medido por US 57 regiones de 12 países Europeos Delange F, Benker G, Caron P, et al ., Eur J Endocrinol 1997;136:182 BOCIO MULTINODULAR BMN BOCIO DIFUSO FACTORES PRIMARIOS • Heterogeneidad función y crecimiento • Genética • Adquirida • Sexo femenino FACTORES SECUNDARIOS • • • • • • • TSH (Iododeficiencia) Bociógenos Dishormonogénesis Déficit nutricionales Stress oxidativo Tabaco Disruptores • Endócrinos • Ambientales AGRAVAN EXPRESIÓN DE HETEROGENEIDAD FACTORES REGULATORIOS INDEPENDIENTES DEL EJE HHT MECANISMOS INTERVINIENTES EN LA BOCIOGENESIS 1. ↑ HETEROGENEIDAD DE CAPACIDAD DE REPLICACIÓN Variable sensibilidad celular individual a factores de crecimiento Variable sensibilidad celular individual a TSH Cél. madre → clusters de cél. Hijas con igual genoma Disbalance entre crecimiento y angiogénesis 2. ↑ HETEROGENEIDAD FUNCIONAL Tiroides normal: ○ Células con y sin capacidad de síntesis y iodinación de Tg ○ Algunas células sin NIS ○ Variable capacidad endocítica Bociogénesis variación de tamaño entre los distintos folículos HETEROGENEIDAD DE MORFOLOGÍA Y FUNCIÓN EN BMN EUTIROIDEO Autorradiografías, BMN resecado post administración de radioIodo como trazador Studer H., Endocr Rev 10:125, 1989 FACTORES REGULATORIOS INDEPENDIENTES DEL EJE HHT MECANISMOS INTERVINIENTES EN LA BOCIOGENESIS DESARROLLO DE AUTONOMÍA FUNCIONAL Mutaciones activantes del TSH-(R) 3. Adenoma H+ f H+T familiar difuso no AI CaDT con ↑ de actividad AC Mutaciones activantes de Gsα → Cél. resistente a la desdiferenciación (sólo adenomas) FACTORES MODULADORES DEL CRECIMIENTO Estimulantes: Insulina/IGF-1 (TSH sinérgico), EGF(antagoniza efectos de TSH), bFGF, Esteres del forbol, Colinérgicos. Inhibitorios: TGF (antagoniza efectos + de TSH) 4. Bociógenos Naturales BOCIOGENO AGENTE ACCIÓN SOJA , MIJO Flavonoides Alteración TPO YUCA, BATATA, SORGO Cianógenos Tiocianatos Inhibe C% de Iodo CRUCIFERAS Glucosinolatos Deteriora C% de Iodo ALGAS Exceso de Iodo Inhibe secreción de HT DESNUTRICIÓN DEFICIENCIA DE HIERRO Deficiencia Vit. A Deficiencia Hierro Estimulación de TSH activ. TPO hemo-dep. SELENIO Deficiencia Selenio Déficit de DI Deterioro de síntesis HT COCO, MANDIOCA BOCIO MULTINODULAR Medeiros-Neto G, Henneman G. Multinodular goiter. www.thyroidmanager.org.2010 SIGNOS Y SÍNTOMAS • • • • • • • • • Crecimiento progresivo de masa cervical anterior Crecimiento durante el embarazo Quejas cosméticas Desviación traqueal y/o compresión local. Raramente, obstrucción de VAS, disnea, tos y/o disfagia Dolor transitorio repentino o crecimiento secundario a hemorragia Progresión gradual al hipertiroidismo Síndrome de obstrucción VCS (raro) Parálisis del nervio recurrente (raro) Síndrome de Horner: miosis, ptosis palpebral, anhidrosis facial (raro) FORMAS DE PRESENTACIÓN: BMN en <65 a vs. >65 a Ríos A, Cir Esp 2004; 75 (2):85-90 LABORATORIO BASAL: TSH (la > Eutiroideos) + T4 y T3 aTPO/aTg (la > AIT -) Hasta un 25 % de los BMN presenta hipertiroidismo clínico o subclínico (Rieu, Clin End Oxf 1993) ECOGRAFIA: • Palpación es muy imprecisa • Control evolutivo y selección de nódulo a punzar LIMITACIONES: • Múltiples nódulos convergentes • No permite visualizar bien nódulos subesternales • Macrocalcificaciones • No permite evaluación de trastornos mecánicos CENTELLOGRAFIA: Permite evaluar funcionalidad En tirotóxicos permite diferenciar destrucción de hipertiroidismo Predice respuesta al tratamiento con I131 Poco útil en BMN eutiroideos En desuso: ○Costosa ○Irradia ○Imprecisa para evaluar volumen CITOLOGÍA (PAAF): Nódulos sospechosos y/o dominantes Nódulos subesternales de difícil acceso Contexto de riesgo: ○ Bocio recurrente ○ ADP cervical sospechosa EVALUACIÓN DE TRASTORNOS MECÁNICOS TAC DE CUELLO y TÓRAX o RMN: • Evalúan tamaño y relación con estructuras vecinas (contraste vasos y ADP mediastinales) • Permiten estimaciones planimétricas de vol. con precisión • Útiles para evaluar compresión y diámetro traqueal • TC > disponibilidad y barata, no interf. metálicas, pero radiación • Detección de BMN con extensión intratorácica 3-12 % de masas mediastinales (0,02-0,5 % población) EFR: mide capacidad inspiratoria LARINGOSCOPIA: no parálisis de cuerdas vocales CURVA FLUJO VOLUMEN Y FIF-50%: (endotorácicos) > PRECISIÓN para compresión traqueal BMN: TRATAMIENTOS DISPONIBLES • BOCIOS PEQUEÑOS ASINTOMÁTICOS: LEVOTIROXINA RADIOIODO? • GRANDES BOCIOS, COMPRESIÓN O EXT. ENDOTORÁCICA: TIROIDECTOMÍA TOTAL O NEAR TOTAL (SUBTOTAL 60 % de Recurrencia) • BOCIO DIFUSO NO TÓXICO EN ÁREAS DE IODODEFICIENCIA: IODO (400 µg/d 8-12 m) No en BMN Induce autoinmunidad -Efecto Jod-Basedow CIRUGÍA DEL BMN EN ANCIANOS Ancianos > 65 a: 49% con comorbilidades (HTA, DBT) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Globales: 40 % vs 28 % G. control (p<0,0113) Hipo PTH transitorio: 25% vs 9 % (p<0,003) Hematomas cervicales: 3,7% vs 0,8 % (p< 0,034) Ríos A, Cir Esp 2004; 75 (2):85-90 FR de morbimortalidad: Edad > 70 a (Terracciano,1992) Asociada a Edad biológica y comorbilidades y no a cronológica (Lehnert,1998) BMN: TTO. CON LEVOTIROXINA (RCT) Autor País, Año n Tiempo TTO(m) Dosis LT4 Evolución TTO. LT4 Control Berghout Holanda,1990 55 9 2.5 μg/kg 58% x̃ ↓ vol: 25 % 5% x̃ ↑vol: 20 % Wesche Holanda, 2001 57 24 2.5 μg/kg 22 % ↓ > 13% vol 46 % (I131) ↓ > 13% vol Papini Italia, 1998 83 60 2.0 μg/kg 7,5 % nuevos nódulos 28,5 % nuevos nódulos Cesareo R Italia, 2010 71 24 2 μg/kg Vol. Tir.>14,5 ml: 9% Vol. Tir.>14,5 ml: 40 % Lima Brasil, 1997 62 12 200 μg/día ↓ 30 % (> 50 % vol) ↓ 13 % 1024 12 TSH 0,20,8 mU/L ↓ 7% vol nod ↓ 17% (LT4+I) ↓ 4% Grussendorf Alemania,2011 TRATO: 131I en BMN NO TÓXICO • Añosos, bocios medianos o grandes (100300 ml), con sínt. obstructivos, con alto riesgo quirúrgico o que rehúsan cirugía • Mayor eficacia en área I-deficiente (< 100 mL) • Las dosis de 131I usadas:100-200 µCi/g • Reducción tamaño bocio: 34-60% ↓ 40 % en 1 a (Wesche MF,JCEM, 2001) 50-60 % en 2º a, 35% en bocios > 100mL • Mejora disnea en 75 % (aumento de área traqueal 18-36 %) y disfagia 88% TRATO: 131I en BMN NO TÓXICO • EFECTOS COLATERALES: Agudos – Tiroiditis radiante: 3-13 % – Hipertiroidismo transitorio 5 % (2ª-3ª sem) bloqueo – síntomas compresivos (48 hs, rara) Corticoides – Hipertiroidismo autoinmune de novo (1- 5%, 3 a 10 m): TPO+ basal 10 veces riesgo – Hipotiroidismo: 11 - 58% después de 1 a 8 años • FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA: – – – – – Menor edad Bocios más pequeños, de < tpo. de evoluc. Bocio multinodular con nódulo dominante Dosis relativamente alta de radioyodo TSH inicial predice hipotiroidismo ulterior TRATO.: 131I + TSHrh en BMNNT ÁREA IODOSUFICIENTES: • Baja RAIUTSH rh (0.3–0.45 mg) Aumenta 2-4 veces RAIU (+ homogénea) Similar eficacia I131 es retenida con < radiación > del bocio (TSH rh: 0,3-0,45 mg): 35-56 % vs I131 solo (Bonnema J,JCEM, 2007 - Nielsen VE, Arch Intern Med, 2006 - Silva MN, Clin End Oxf, 2004) Efectos colaterales: no aprobado FDA Preceder ablación con dieta hipoiódica (↓ EA) En hipertiroideos MMI 60 días previos Pre estimulación con TSHrh mejora el resultado a largo plazo de la RAI en BMN Reducción Vol a Final de seguimiento RCT (2002-2005): 86 pac BMN 42pac: 0.3 mg rhTSH + I 131 44 pac: placebo + I 131 Síntomas compresivos y % GVR a 1 a 2009: 80 pac completaron seguimiento Volumen y función tiroidea Score de satisfacción A FINAL DE SEGUIMIENTO Volumen disminuyó significativamente un 24% más en rhTSH + I 131 Hipotiroidismo: 52 % (rhTSH + I 131) vs 16 % (placebo) Sínt. compresivos < en rhTSH + I 131. Satisfacción signif. > a pesar de H-T Fast S, JCEM 97:2653 (2012) TSHrh de liberación modificada (MRrhTSH) aumenta el efecto del TTO. con 131I en BMN benigno: Resultados de un estudio MCI, RCT • OBJETIVO: Comparar eficacia y seguridad de 0.01 y 0.03 mg de TSHrh MR adjuvante del I131 vs. I131 solo • M y M: 95 pac EU o H+SCL X bocio: 96.0, r: 31.9–242.2 ml • GA(n:32): placebo pre I131 • GB(n:30): TSHrh 0.01 mg 24 h pre I131 • GC(n:33): TSHrh 0.03 mg 24 h pre I131 • RESULTADOS: (a 6 m) • Reducción similar GA y GB (ns): 23.1 vs 23.3 % • > Reducción GC (32.9 %) > GA y GB (p < 0,03) • Mejoría sintomática y buena tolerancia Graf H, JCEM ,2011 Carrera de Especialización en Endocrinología (UNT) Dra. Adriana M. Vázquez Grupo de Trabajo ``Tiroides´´, División Endocrinología Htal C. G. Durand- 7/2013 Bocio endotorácico • 1ª descripción Haller en 1749 - 1ª Cirugía Klein en 1820 • Prevalencia 2-19 % de las tiroidectomías • Definición: (criterios no uniformes) “ 3 cm por debajo de manubrio esternal” “50 % de su volumen por debajo de la entrada torácica” “el que requiere llegar al mediastino para su disección” “dos dedos inferior a la entrada torácica en posición supina” “si tiroides alcanza el nivel del arco aórtico” “si tiroides alcanza nivel de T4 en la radiografía de tórax” TIPOS DE BOCIO SUBESTERNAL Bocio subesternal primario Bocio subesternal secundario 1% (tir ectop) Ant=Post 10-15 % crecen MDT post: 90% DER Mack E Surg Clin North Am 1995;75:377–394 Epidemiología del Bocio endotorácico • 5ª - 6ª década de la vida • M/V:3/1 • 20-30 % no son palpables en cuello Síntomas más frecuentes: – Compresión de vía aérea leve tos disnea asfixia – Disfagia – Disfonía – Síntomas neurológicos o vasculares TRATAMIENTO DE ELECCION Buscar un cirujano experto CIRUGÍA Bocios subesternales de > 5 a de evolución con compresión traqueal > riesgo de traqueomalacia y traqueostomía • Mayor frecuencia de complicaciones post quirúrgicas: – Lesión de recurrente – Hipoparatiroidismo – Injuria traqueal TIROIDECTOMÍA TOTAL O NEAR TOTAL • Incisión y técnica: Cervicotomía (Kocher) Manubriotomía (12-19%) Marcar campo para esternotomía de necesidad Intentar extirpación con maniobras digitales Visualizar ADP • Biopsia por congelación • Prueba hidráulica: descarta fuga de aire • Extubación asistida por fibro broncoscopía por posible traqueomalacia Fotos facilitadas por Dr. Adrian Desiderio Bocio Endotorácico • 247 pac • > 60 a y > 12 a de evolución. Ca papilar:5,7% • > 60% SÍNTOMAS (el + frec disnea de esfuerzo: traqueal < 8 mm) ( otras series: 30-60%) • 10% dificultad en INTUBACIÓN OROTRAQUEAL • 3% requirieron ABORDAJE TORÁCICO (2 %,White) MORBILIDAD ESPECÍFICA en Cx: 24 % – NS con 425 pac grupo control con B. extratorácico – 12% lesiones recurrenciales (0,8 % definitivas) – 13% hipoPTH transitorio (0,4% definitivo) • Cirugías parciales: 20% recidivó Ríos A, Cir Esp 2004;75(3):140-5 TRATO.: 131I en BMNNT endotorácico 131I NO ESTA INDICADO EN BOCIO ENDOTORACICO (Allo, Surgery, 1983) • 14 pac (52-86 a) con BMN endotorácico, 3 pac H+T • r vol total: 182-685 mL • X porción endotorácica: 66 mL (X:17,6% del volumen total) • RMN basal pre y a 1 a de 131I • Reducción: – P. Endotorácica:↓ 26.1± 6.0 % – P. Extratorácica:↓ 35.6 ± 5.6% P <0,25 Bonnema, Thyroid 2002 RESUMEN • Los nódulos tiroideos son frecuentes y acarrean un riesgo de 5 % de malignidad. • El screening US sistemático de la población general no está indicado • La examen inicial con TSHus ,US ,PAAF y eventual PAAF-US si es necesario, es práctico, eficiente y costo efectivo. • El resultado citológico de la PAAF es el indicador de > precisión para orientar la conducta terapéutica • Los tratamientos disponibles para patología nodular benigna no son etiológicos salvo en parte, el trato. inhibitorio con levotiroxina cuya efectividad es aún materia de debate RESUMEN • El manejo del BMN es más complejo que en nódulo único y más aún si es endotorácico. La mayoría son benignos. No es infrecuente el compromiso mecánico y la asociación con hipertiroidismo. La cirugía es el tratamiento de elección en bocios de gran volumen, sintomáticos o endotorácicos. Menos de 1/3 responden a la opoterapia supresiva (> rta. en áreas iododeficientes). No hay evidencias de que el tratamiento inhibitorio de TSH a posteriori de la tiroidectomía esté indicado. En casos seleccionados puede utilizarse tratamiento con I131 asociado o no a TSHrh. MUCHAS GRACIAS
