Nombre Dirección Ciudad, código postal 24/9/2015 Estimado/a Nombre: Adjunta podrá encontrar su postulación a la ayuda financiera de Caring Hearts. Le solicitamos que complete toda la solicitud y envíe toda la documentación complementaria que se solicita junto con su postulación para evitar que sea rechazada. Caring Hearts es un programa de ayuda financiera diseñado para pacientes que no pueden pagar los servicios médicamente necesarios que ofrecen todas las divisiones de ThedaCare. ThedaCare ha establecido fijado lineamientos de elegibilidad para nuestro programa Caring Heart según las necesidades financieras y se considera un fondo de último recurso. El programa Caring Hearts cubre servicios que sean médicamente necesarios de acuerdo su médico. El programa Caring Hearts no cubre: Servicios optativos: cosméticos, bariáticos y otros servicios que no sean médicamente necesarios. Proveedores que no pertenezcan a ThedaCare: entre los cuales se encuentran radiólogos, patólogos, anestesiólogos, así como cirujanos y médicos independientes. Puede encontrar una lista completa de los proveedores cubiertos y no cubiertos en la Política de ayuda financiera de Caring Hearts de ThedaCare. Fechas de servicios que su aseguradora le haya pagado directamente. Fechas de servicios de pagos pendientes de terceros. Puede encontrar información del programa en la Política de ayuda financiera de Caring Hearts de ThedaCare. Para obtener una copia: 1. Diríjase a nuestra página web www.thedacare.org/PaymentOptions. 2. Comuníquese con nuestra área de servicio al cliente llamando al número 1-800-236-4102. 3. Envíe por correo postal una solicitud a la dirección: ThedaCare Billing, PO Box 8003, Appleton, WI 54912. 4. Visite un cajero en los siguientes lugares: ThedaCare Regional Medical Center en Appleton- 1818 N. Meade St., Appleton, WI 54911 ThedaCare Medical Center en Berlin – 225 N. Memorial St, Berlin, WI 54923 ThedaCare Regional Medical Center en Neenah- 130 Second Street, Neenah, WI 54956 ThedaCare Medical Center en Wild Rose - 601 Grove Ave, Wild Rose, WI 54984 ThedaCare podría continuar realizando gestiones a fin de cobrar saldos pendientes si no recibe una postulación completa junto con toda la documentación complementaria en un plazo de 30 días. Se enviará una carta en la que se confirmará que ha sido aceptado o rechazado para el programa Caring Hearts en cuanto se haya procesado toda su solicitud. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar su postulación, comuníquese con nuestra área de atención al cliente llamando al número 1-920-830-5900 o gratis al 1-800-236-4102 si se encuentra en Estados Unidos.TM En caso de preguntas o para efectuar pagos TM En caso de preguntas o para efectuar pagos, por favor contacte a nuestro equipo de atención al cliente al número 1-800-236-41 02. Postulación a Caring Hearts Fecha: _____________Número de cuenta: _________ Nombre del responsable: _______________________________Fecha de nacimiento: ____ Nombre del cónyuge: Fecha de nacimiento: Nombre Dirección: _ _ Apellido _________________________ Número de teléfono: Casa: _________ Ciudad: _____________ Código postal:__________ Trabajo: Celular: _ Estado civil (Marque una de las opciones a continuación con un círculo): Casado/a Soltero/a Viudo/a Separado/a Divorciado/a Unión libre Nombre y fecha de nacimiento de menores de 18 años a su cargo que vivan en su hogar: _ _ _ _ Ingreso Posee trabajo estable Sí / No Responsable Sí / No Información del empleador Empleador: Empleador: Fecha de inicio: Fecha de inicio: _ _ Cónyuge Salarios brutos mensuales Ingresos de seguro social Ingresos por discapacidad Ingresos de pensión Beneficios de cesantía Pensión alimenticia o manutención Manutención infantil Ingreso de alquiler Otras fuentes de ingreso Si no posee fuentes de ingreso, ¿de qué manera se ha podido sostener económicamente? _ Firma de la persona que lo mantiene: _____ Nombre en letra imprenta: _____ Relación: _____ ¿Podemos contactar a esta persona para hablar sobre su postulación? Sí / No Lista de comprobación de anexos – Si usted no entregara la información correcta, su postulación podría ser rechazada. □ Entregue comprobantes de pago de los últimos tres meses. Si no los tuviera, su empleador debería estar en condición de hacérselos llegar. □ Entregue información detallada de los estados de cuentas de sus cheques y ahorros de los últimos tres meses. Los estados deberán incluir el nombre de la entidad financiera, el nombre del titular de la cuenta, el o los números de la cuenta y todas sus páginas. □ Presente su postulación a Caring Hearts firmada y con todos los datos solicitados. □ ¿Es independiente? Sí / No De ser así, presente sus declaraciones de impuestos personales y comerciales. □ Respuesta escrita de aceptación o rechazo de asistencia médica, si la siguiente información resulta pertinente: -Si tiene hijos menores de 18 años -Si está embarazada -Si posee alguna discapacidad -Si tiene más de 65 años -Si es un inmigrante de Wisconsin con una emergencia médica -Si es un adulto sin hijos conforme a los Lineamientos federales de pobreza (Federal Poverty Guidelines, en inglés) Comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos en su municipio de residencia o diríjase a la página web htpps://access.wisconsin.gov/access/ para obtener ayuda. Doy fe de que la información proporcionada es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Además, tomaré medidas para solicitar cualquier tipo de asistencia médica (Medicaid, Medicare, seguros, u otros), que pudiera ser procedente para el pago de mis gastos de hospital y médicos y voy a tomar las medidas razonablemente necesarias para obtener dicha asistencia y además, pagaré o destinaré el valor de tales prestaciones ThedaCare. Autorizo a ThedaCare a verificar todo tipo de información presentada en esta postulación, incluidos, entre otros: la verificación de mi situación laboral y bancaria. Entiendo que cualquier información falsa o engañosa significará que mi postulación quedará nula y no tendré derecho a recibir ayuda financiera. Toda la documentación entregada se destruirá en cuanto haya finalizado la postulación. Fecha de solicitud: ____________________________ Firma del postulante: _____________________________________________________