4 Presión esofágica en ARDS Ricardo Valentini [Modo de
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Selección de PEEP en el ARDS Perspectivas: Presión esofágica Curso Pre-Congreso A 10 años del 1º Curso de Ventilación Mecánica del Comité de Neumonología Crítica: “las evidencias actuales y las perspectivas” Ricardo Valentini Ventilación protectora en ARDS Ventilación Convencional Ventilación Protectora Atul Malhotra, M.D., NEJM 2007; 357:11 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Ventilación Protectora en ARDS Vt ↓ 4-8ml/k Pmeseta < 30 cm H2O “Stress”pared alveolar (Ptpendinsp) (Vt/VEE) (PEEP) / (Pplateau) “Strain” pared alveolar PEEP↑ Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Ventilación Protectora convencional en ARDS: Limitaciones Vt ↓ 6 (4-8)ml/k Pplateau < 30 cm H2O Vt “innecesariamente insuficiente” •acidosis hipercápnica •↓ caída de la PaO2 •↓ de la aireación pulmonar con > posibilidad de colapso pulmonar y de injuria por colapso-apertura cíclico Pmeseta ↓ “no garantiza ausencia de injuria por sobredistensión” (stress) PEEP↑ Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Presión transpulmonar es la verdadera presión de distensión del parénquima pulmonar y por ende relacionada a VILI Esr iguales Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Limitaciones de la estrategia ventilatoria protectora convencional: Correlación PtPei vs Pplat Loring D et al. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpulmonary pressure, chest wall mechanics, and lung stress? J Appl Physiol 108:515-522, 2010 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Limitaciones de estrategia ventilatoria protectora convencional: Vt no correlaciona con Ptpeinsp Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Limitaciones de estrategia ventilatoria protectora convencional: correlación Paw / Ptp Chiumello D et al Lung stress and strain during MV for ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:346–355. Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI PTP con balón esofágico peep 18 Pes 16.3 15.5 17 cm H2o cm H2O 17.1 10.5 31 cm H2o 35 cm H20 9.0 7.5 37.5 Pva 31.6 25.8 cm H2O CO2 13.5 12.0 mm Hg 14.7 Flujo corregido 20.0 0.0 -0.6 -1.2 seconds 880.4 L/seg 0.6 890.4 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Ptp fin inspiración en A/C PCV Pte con ARDS / PCV 15 cm H2O PEEP 12 cmH2O / Presión: 27 cmH2O Pva 22.3 15.0 cm H2O 29.7 7.7 Flujo corregido 1.8 0.0 L/seg 0.9 -0.9 5.3 -4.2 -8.9 seconds 13.09725 17.09725 Peso: 8.1 cm H2O Vt: 830 ml (11,8 ml/k) Ptp ei: 35 cmH2O 21.09725 25.09725 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI cm H2O Pes 0.5 Limitaciones de estrategia ventilatoria convencional: • Vt y Presión meseta son subrogados inadecuados para determinar: – Si Vt / Pr son innecesariamente bajos – ausencia de hiperinsuflación Son inadecuados para conocer la Ptp Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Ventilación Protectora convencional en ARDS Vt ↓ −Vt “innecesariamente insuficiente” Pplateau −P meseta ↓ no garantiza ausencia de injuria 4-8ml/k < 30 cm H2O − Déficit de PEEP: • colapso cíclico, > strain PEEP↑ − Exceso de PEEP: • alta presión de fin de insuflación (> stress) (en pte con Peso baja) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI PEEP contrabalancear fuerzas compresivas: −del edema pulmonar −Elastancia Cwal Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Limitaciones de estrategia ventilatoria convencional: PEEP suficiente? Correlación Ptpeex vs PEEP Loring D et al. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpulmonary pressure, chest wall mechanics, and lung stress? J Appl Physiol 108:515-522, 2010 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fuerzas aplicadas sobre el pulmón que determinan Ptp ↓ •Peso del pulmón edematoso •Pr. del contenido abdominal •Presión de la masa cardíaca y el contenido mediastinal •Derrame pleural •Elastancia de la caja torácica Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fuerzas aplicadas sobre los zonas dependientes del pulmón: Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Limitaciones de estrategia ventilatoria convencional en ARDS : PEEP no adecuada a condiciones de Ptp, puede favorecer: •Hipoxemia / > strain •sobredistensión alveolar aún ante utilización de ↓ Vt (> strain > stress) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Terragni et al. Am J Respir Crit Care. Med; 175:160–166, 2007 Pts ventilados con: •↓ Vt (6 ml/k) •↓Ppl (< 30 cmH2O) 1/3 pts HI tidal −Vt 6 ± 0.3 ml/k −Ppl 28.9 ± 0.9 −PEEP 13 ± 5 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI ARDS: ↓ Vt / Pmeseta no garantizan ausencia de sobredistensión alveolar Terragni et al. Am J Respir Crit Care. Med; 175:160–166, 2007 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Limitaciones de estrategia ventilatoria convencional: • Vt • Presión meseta Subrogados inadecuado para Valorar PTP fin de inspiración Posibilidad de stress Minimizar strain •PEEP seleccionada s/ métodos habituales Subrogados inadecuado para Valorar PTP fin de espiración Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI ∆Peso ≈ ∆Ppl Benditt, Respir Care 2005; 50:68 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Correlación Pesof. vs Ppleural Presión pleural Pr. esofágica Pelosi P et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: an experimental study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):122-130 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Pes como subrogado de la Ppl 15.0 5.0 cm H2O Pes 10.0 0.0 -5.0 340.0 345.0 350.0 355.0 seconds Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Pes como subrogado de la Ppl P pleural 5.0 0.0 cm H2O Pes 2.5 -2.5 -5.0 -5.0 -2.5 0.0 cm H2O 2.5 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Correlación entre Pesof vs Pga Talmor D et al. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med. 2006 May ; 34(5): 1389–1394 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Congreso SATI, 2010 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Presiones durante la inspiración Ptpi=4.68+0.61xPvai R2 lineal = 0.760 P < 0.001 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Evitar Ptp negativa de fin de espiración: efectos Oxigenación VILI: stress / strain Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Evitar Ptp negativos de fin de espiración: efectos Factores pronósticos responsables del efecto del tratamiento ventilatorio: •PEEP media durante las primeras 36 horas •“Driving Pressure” (Ppl – PEEP) (< 20 cm H2O) Amato et al. NEJM 1998 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI ¿La Peso estima una única y global Ptp?: Presión pleural vs esofágica: tubo posterior 50.0 20.0 cm H2O Presión 35.0 5.0 -10.0 80.0 83.0 86.0 seconds 89.0 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Presión pleural vs esofágica Tubo posterior 50.0 30.0 cm H2O Presión 40.0 20.0 10.0 110.0 190.0 270.0 seconds 350.0 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Presión pleural vs esofágica Tubo anterior 25.0 5.0 cm H2O Presión 15.0 -5.0 -15.0 5.0 10.0 15.0 20.0 seconds Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI La Pes se encuentra en el medio de las Ppls? 30.0 15.0 ∆ 6.8 cm H2O cm H2O Presión 22.5 7.5 0.0 0.0 1.4 2.8 seconds 4.2 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Presión transpulmonar negativa PARED ANTERIOR ↓↑Pva ∆P Ppl Ptp Pva Pes ↑Pva PARED POSTERIOR Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Significado de Ptp negativa Peripheral airways injury in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome Jain M, Sznajder JI. Curr Opin crit Care 2008 Airway closure: the silent killer of peripheral airways Paolo Pelosi / Patricia RM Rocco. Crit Care 2007 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Valoración y rol de la Ptp en el manejo ventilatorio de los pts con ARDS: Alguna evidencia clínica? Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Evolución clínica Mortalidad a 28 días no diferente en ambos grupos ↓ mortalidad (análisis multivariado s/ Apache II) RR 0.46; 95 CI: 0.19-1.0; p=0.049 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Estrategia ventilatoria en ARDS: Conclusión: • Vt ↓ • Pplat ≤ 30 cm2O Ptpeinsp. < 20 cmH2O •PEEP optimizada s/: ‒Según SaO2 ‒Según Tabla de SaO2/Fio2 ‒Según Cstat de Insuflación ‒Según P/V: Pto inflexión inferior ‒Según Express trial •PEEP/Vt Ptpeesp positiva Pulmonary driving pressure (PTPeinsp – Ptpeesp) < 15 cmH2O) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Sección 3: Selección de PEEP en el ARDS Perspectivas: Presión esofágica Muchas Gracias Relación Ecw y Peso Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Presiones durante la inspiración Ptpi=4.68+0.61xPvai R2 lineal = 0.760 P < 0.001 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Presiones durante la inspiración Via aérea R2 cuadrática = 0.962 Esófago R2 cuadrática = 0.467 Transpulmonar R2 cuadrática = 0.792 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Elastancias en función de Pvae Pared 0.209 Pulmones 0.309 SR 0.400 R2 cuadrática = R2 cuadrática = R2 cuadrática = Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Mediciones y cálculos ECG Pva 27.2 19.9 cm H2O 34.4 12.6 Onda P Onda P Pes 11.0 10.0 cm H2O 5.4 12.0 9.0 Ptp 16.9 13.3 cm H2O 8.0 20.4 9.8 6.3 0.6 0.0 x x Volts ECG 0.3 -0.3 -0.6 1.0 0.0 L/seg Flujo 0.5 -0.5 -1.0 818.4 823.4 828.4 seconds 833.4 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Beneficio en ↓ V t cuando la P plat es de 30-35 cm H20 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Limitación en estrategia ventilatoria en ARDS: PEEP • Uso de PEEP para contrabalancear las fuerzas compresivas del edema pulmonar y de la elastancia de la caja torácica • Ptp es la verdadera fuerza de distensión (stress) del parénquima pulmonar y por ende relacionada a VILI Déficit de PEEP: colapso cíclico, > strain Exceso de PEEP (en pte con Peso baja): alta presión de fin de insuflación. >stress) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI
