Caso clínico

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
Caso clínico
Carolina Raheb Vidal
2007-2009
David
• Varón, 15 años
• Es remitido al Servicio de Paidopsiquiatria en marzo de 2003 por el psiquiatra que lo lleva desde pequeño
– Marzo ’96; 8 años
M
’96 8 ñ (1ª visita)
(1ª i i )
• Mala conducta, agresividad, insultos, inquietud, conflictivo
conducta, agresividad, insultos, inquietud, conflictivo
, mal adaptado. • Pediatra receta Meleril
• Estudio psicológico: simpático, comunicativo, extrovertido. Sentimientos de culpabilidad Hiperactivo aunque no está claro un
de culpabilidad. Hiperactivo aunque no está claro un TDAH. CI= 93
– Nov’96
• Agresión a la profesora, hace el burro, payasadas, llama la atención
2007-2009
David
• Diciembre
Diciembre’96
96
– Amenazas con cuchillo a la hermana, lanza objetos. Dice q
que es travieso no malo
– Tonterías constantes, excitado, payasadas
– En la escuela: disruptivo, maleducado, provocador, escatológico, irresp
etuoso, grita, hace muecas, histriónico y manipulador
• Abril
Abril’97
97 (9 años)
(9 años)
– Rubifen 1—1—1 – Notable mejoría que empeora al suprimir la medicación
Notable mejoría que empeora al suprimir la medicación
• Marzo’98 (10 años)
– Rinde bien. Severa agresividad. EEG dismadurativo
Rinde bien Severa agresividad EEG dismadurativo
2007-2009
David
• Octubre’98
– Hace reeducación. Sigue con el Rubifen. Nervioso, inquieto, no rinde
• Diciembre’99 (11 años)
– EEG irritabilidad,
– Tegretol 1200 y Rubifen 1—1—1 • Abril’00
– Episodio de pérdida de conciencia cuando le estaban d d é dd d
d l
b
cortando el pelo
– Cambio de colegio por expulsión
Cambio de colegio por expulsión
• Septiembre’00 (12 años)
– Neurontin, Rubifen, Risperdal
Neurontin, Rubifen, Risperdal 1mg
– Mejora
2007-2009
David
• Febrero
Febrero’01
01 (13 años)
(13 años)
– Empeora, conducta fatal, agitación, agresividad
– Paxtibi, Tegretol, Rubifen
Paxtibi Tegretol Rubifen
• Abril’01
– Mejora
Mejora pero presenta crisis como de angustia y agitación pero presenta crisis como de angustia y agitación
psicomotora
• Octubre’01
– No controla nervios ni conducta
• Enero ’02 (14 años)
– Hiperactividad
– Quomen (bupropion) Tegretol
2007-2009
• Octubre’02 (14 años)
– Va fatal, agresivo, agitado, inquieto, borde
– Paxtibi Trileptal 300
– En conversación telefónica con la madre:
• Mareos, sentimiento de irrealidad, temblores, nistagmus, cefaleas
,
,
,
g
,
• EEG: disfuncional, dismadurativo
• Noviembre’02
– No puede soportar estar quieto, severa inquietud
No p ede soportar estar q ieto se era inq iet d
– Tegretol Seroquel 25—0—25 no va bien
– Norebox peor
• Febrero’03 (15 años)
– Una semana sin medicación, compulsión de moverse, impulsividad, hiperactividad, payasadas constantes
moverse, impulsividad, hiperactividad, payasadas constantes
– Tegretol 200 1—0—1 Rubifen peor
• Marzo’03
– Obsesión por lo sexual, escatológico, descontrolado – Zyprexa 2,5 severa somnolencia
2007-2009
David
Anamnesis
• La madre refiere:
– “…desde pequeño que ha tenido problemas…”
– “…en la guardería (a eso de los 3 años) ya tenía problemas…era muy movido…se despistaba mucho…un día mordió en la mejilla a un niño de í
ó
su clase…”
– “… la guardería yo la encontraba correcta…la “ l
d í
l
b
l
señorita lo trataba muy bien y era correcta…”
– “…en casa no era tímido, de hecho no lo ha sido “
tí id d h h
l h id
nunca…no tenía miedo…no tenía noción de riesgo/peligro ”
riesgo/peligro…
2007-2009
Anamnesis…
• “…me decían que las piernas le iban más rápido de el cerebro…”
• “..cuando empezó el colegio (5 años) tuvo problemas desde el principio…me aconsejaron una escuela de educación especial donde se pudiera l d d
ó
ld d
d
estar realmente por él…en clase era insoportable…”
• “…ahora está insoportable…no hace amigos…se “ h
tá i
t bl
h
i
encuentra solo…ha cogido una depresión de caballo (Fracaso de la relación con los
caballo… (Fracaso de la relación con los demás)…siempre tiene miedo…”
• “…amenaza a su hermana…
amenaza a su hermana ”
2007-2009
Anamnesis…
• “…paró el Rubifen
paró el Rubifen i el Tegretol
i el Tegretol de golpe, estaba de golpe estaba
obnubilado y atontado…con el Rubifen y el Patxibi funcionaba bien…
funcionaba bien…”
• “…ahora está sin medicación…está abatido…está muy triste…duerme bien pero se agita mucho…se y
p
g
mueve mucho…pesa 50kg…”
• “…tiene pesadillas, habla, grita y no se acuerda de lo que ha hecho o dónde ha ido…”
• “…es bastante obediente…”
• “…sus reacciones se le notan…en el colegio está malhablado y agresivo…la señorita dice que “se sube y luego se baja”…”
2007-2009
Anamnesis…
• Antecedentes personales:
Embarazo deseado
8 meses
Parto eutócico, 2.600kg
No describe problemas de desarrollo
No describe problemas de desarrollo (sentarse, gatear, caminar…)
– Desarrollo del lenguaje, espacio‐tiempo normal
g j , p
p
– Regulación esfínteres normal (vesical: rectal, D/N) –
–
–
–
• Antecedentes patológicos:
p
g
– No convulsiones, convulsiones febriles, abdominálgias o cefaleas
– No refiere traumatismos craneales
2007-2009
Sociograma
46
57
15
18
• El abuelo materno Demencia Senil
p
q
• El marido tiene dos primos hermanos que están casados entre sí
• Trabajan en un negocio propio de alfombras y moquetas
2007-2009
Entrevista con el niño
• “…siempre estoy igual…”
• “…me cuesta centrar la atención…no voy bien me cuesta centrar la atención no voy bien
en los estudios, sólo en mates…”
• “…no tengo amigos…me gusta la marcha…soy “
t
i
t l
h
muy eufórico…”
• “…me cuesta dormir, no me acuerdo de lo que he soñado…”
• “…me gusta jugar con el ordenador… me ggusta internet…”
2007-2009
Estudio psicológico Marzo’03 (15a y 4m)
• WISC‐R: CIV=88, CIM= 71, CITot= 77
• Figura de Rey
Copia de la Figura
Copia de la Figura.
– Suma de puntos: 32
centil: 70
– Tiempo en minutos: 2`16” centil: 75
– Tipo de copia: III Contorno general donde se colocan los detalles
Reproducción de la Figura de Memoria
Reproducción de la Figura de Memoria.
– Suma de puntos: 25 centil: 80
• Puntos a contar de Rey
–
–
Cantidad, rapidez (aciertos) ⇒
Cantidad
rapidez (aciertos) ⇒
Calidad (errores) ⇒
PD = 34 Centil
PD
= 34 Centil 0‐10
0 10
PD = 0 Centil 90‐100
• STAIC
– Ansiedad estado
Ansiedad estado
– Ansiedad rasgo
PD= 21
PD=
21
PD= 32
Centil 2
Centil
2
Centil 35
• CDS
– Sentimiento de culpabilidad. Centil: 70
S ti i t d
l bilid d C til 70
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
CBCL profesores
•
•
•
El cuestionario, que ha sido contestado por el profesor, nos habla de un niño que está algo por debajo de su nivel en la mayoría de las asignaturas. asignaturas
Acerca de sus capacidades afirma que: “No controla sus reacciones, pregunta a destiempo, interrumpe las explicaciones, hace comentarios que no proceden Cuando de le riñen acostumbra a cerrarse
comentarios que no proceden... Cuando de le riñen acostumbra a cerrarse en postura y a veces reacciona de forma desproporcionada”.
De su conducta en clase destaca que se comporta de manera más infantil canturrea en clase no acaba las cosas que empieza desafía o
infantil, canturrea en clase, no acaba las cosas que empieza, desafía o contesta a los profesores, no se puede concentrar, no está quieto, en clase se encuentra inquieto, nervioso. Reclama mucho la atención, es difícil que siga indicaciones o sugerencias, molesta a sus compañeros y
difícil que siga indicaciones o sugerencias, molesta a sus compañeros y reacciona con celos fácilmente. Actúa sin pensar, contesta aunque no le toque, trabaja mal, rompe la disciplina en clase; grita y chilla mucho hace el tonto, llama la atención, sus demandas deben ser satisfechas en el momento, se distrae con facilidad; molesta mucho.
2007-2009
Pruebas médicas
• EEG (mayo’05)
– Con privación de sueño dentro de los límites de Con privación de sueño dentro de los límites de
la normalidad.
– Bradicardia
• RM Craneal (mayo’05)
– Asimetría en cuanto a señal y morfología entre Asimetría en cuanto a señal y morfología entre
ambos lóbulos frontales por la presencia de alteración en circunvolución frontal superior
alteración en circunvolución frontal superior sugestiva de displasia cortical.
2007-2009
¿¿Diagnóstico??
g
2007-2009
Resumen de la sintomatología...
• Alteraciones
Alteraciones del humor que oscilan rápidamente
del humor que oscilan rápidamente
• Mezcla entre los síntomas de manía y depresión (irritabilidad)
• Alteración del estado de ánimo
• Humor eufórico, irritabilidad, Depresión: tristeza, llantos
– Aparece de forma explosiva y es de difícil contención
• Alteración del sueño (insomnio)
• Síntomas conductuales y cognitivos:
–
–
–
–
–
–
Hiperactividad, episodios de agitación psicomotora
Oposicionismo
Desobediencia, desafío a la autoridad
Alteración de la atención, distractibilidad
Pensamiento acelerado,,
Conducta sexual desinhibida
• Alteraciones psicofisiológicas:
– Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores nocturnos...
p
,
– Alteraciones en la alimentación
2007-2009
Trastorno Bipolar • Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco.
A A
A.
Actualmente (o el más reciente) es un episodio t l
t ( l á
i t )
i di
hipomaníaco
B. Previamente ha presentado al menos un episodio p
p
maníaco o mixto
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o lí i
i ifi i
d
i
i l l b l
de otras áreas importantes de la actividad del individuo
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se
explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia un trastorno esquizofreniforme un
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especific.
2007-2009
Diagnóstico diferencial
g
• Se realizó con los siguientes trastornos:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Depresión agitada
p
g
Trastorno de Estrés Postraumático
Trastorno de la Personalidad inespecífico
Trastorno de conducta
Trastorno del humor debido a condiciones médicas
Abuso sexual
Trastornos específicos del lenguaje
2007-2009
Tratamiento
• Plenur
Pl
400mg ½ –
½ ½ –
½ ½
• 27 marzo’03
– Plenur 400mg 1– 1– 1 Topamax 50mg
– El colegio se queja de sus cambios de humor
– Litemia en sangre
• 2 abril
2 abril’03
03
– Plenur 400mg 1 ½– 1– 1 ½ – Topamax 50mg 1 1 – 0 0 –1
1
• 10 mayo’04
– Seguir tratamiento
S
i t t i t
2007-2009
Seguimiento
• 12 julio’04 (16 años)
– Plenur
Pl
400mg 1 ½–
1 ½ 1–
1 1 ½ 1½
– Topamax 50mg 1 – 0 –1
– Presenta distimias, intolerancia a la frustración, mucha agresividad.
– Hace crisis de pánico y después se queda H
i i d á i
d
é
d
ausente.
– Ha cursado 4º ESO (ha repetido)
H
d 4º ESO (h
tid )
2007-2009
Seguimiento
• 20 septiembre’04
– Ha iniciado ganadería en Vic
Ha iniciado ganadería en Vic
– Le cuesta adaptarse
– Dolor epigástrico con diarrea puntual
Dolor epigástrico con diarrea puntual
– Es consciente de sus dificultades de adaptación
– Se recomienda Almax
Se recomienda Alma
– Plenur 400mg 1 ½– 1– 1 ½ – Topamax
T
50mg 1 –
1 0 –1
0 1
2007-2009
Seguimiento
• 29 noviembre’04
– Inicia el día sin problemas
Inicia el día sin problemas
– No abdominálgias
– No manías
No manías
– Hace hípica y le ha cambiado completamente
– Coge el tren sin problemas para ir desde su casa a Coge el tren sin problemas para ir desde s casa a
la hípica
– Plenur 400mg 1 ½–
1 ½ 1–
1 1 ½ 1½
– Topamax 50mg 1 – 0 –1
– Diazepan
Di
para las crisis de pánico
l
i i d á i
2007-2009
Seguimiento
Srm­Litio
mmol/l
1
0,9
0,8
0,7
,
0,6
0,5
0,4
03
0,3
0,2
0,1
0
Srm‐Litio
2007-2009
Seguimiento
• 13 diciembre’04
– Se ha hecho re‐test de pruebas psicométricas
p
p
– Estado anímico más estable
– Refiere baja tolerancia a la frustración, sobre todo hacia sí mismo
– Sintomatología ansiosa en situaciones donde hay mucha gente que aparecen desde el verano donde trata de
gente que aparecen desde el verano, donde trata de calmarse y relajarse
– Fobia social desde hace algún tiempo
– En verano aparición de abdominálgias, sensación de frío, ardor, acidez, hiperventilación, sudoración, sequedad de boca le sucedía casi cada día
de boca, le sucedía casi cada día
2007-2009
Re‐test pruebas psicométricas Diciembre’03 16 años
• WISC‐R: CIV=99, CIM= 86, CITot= 92
WISC R CIV 99 CIM 86 CIT t 92
• Figura de Rey
Copia de la Figura Centil = 1
Reproducción de la Figura de Memoria Centil = 30
• Bender
PC = 95. IE= Líneas altamente reforzadas; impulsividad, comportamiento acting‐out
p
p
g
• Puntos a contar de Rey
–
–
Cantidad, rapidez (aciertos) ⇒
Calidad (errores) ⇒
PD = 47 Centil 0‐10
PD = 1 Centil 70
• Toulouse‐Pieron
–
Centil 65
• STAI
– A/E Centil 2; A/R Centil 55
• BECK
– PD= 15 Trastorno leve del estado de ánimo
5
l
d l
d d á
2007-2009
Re‐test
• TAMAI
–
–
–
–
Inadaptación personal (insatisfacción y depresión)
Inadaptación social (restricción social y autosuficiencia defensiva)
Educación adecuada P Centil= 1
Educación adecuada M Centil= 40
• EPQ‐J
EPQ J
N PC= 30 E PC= 97 D PC= 50 S PC= 55
• PPG‐IPG
– Tendencia a jugar un rol pasivo en el grupo, poca autoconfianza, deja que los otros tomen las decisiones. No continua las tareas que dejan de interesarle y tiende a eludir las responsabilidades. Ajuste emocional deficiente. Baja autoestima. Impulsividad.
– Despreocupado en la adquisición de conceptos nuevos y la resolución de conflictos. Crítico. Le perturba lo que digan los demás.
– Tiene poca vitalidad y se cansa fácilmente
2007-2009
Seguimiento
• 17 enero’05 17
’05 (17 años)
(17 ñ )
–
–
–
–
–
Buen estado
Hace hípica
Hace hípica
Presenta trastornos gastrointestinales por ansiedad
Plenur 400mg 1 ½
1 ½– 0
0– 1 ½ 1½
Topamax 50mg 1 – 0 –1
• 14 abril
14 abril’05
05
–
–
–
–
–
Crisis de pérdida de control
Plenur 400mg 1– 0– 1 Topamax 50mg 1 – 0 –1
Besitran 100mg 1 – 0 –0
Depakine 500mg ½ – 0 –½
2007-2009
Seguimiento
• 10 mayo’05 10
’05 (17 años)
(17 ñ )
– Va bien, trabaja en la hípica
– Empezará a ir a la escuela agraria o de maestro de Empezará a ir a la escuela agraria o de maestro de
caballos
– En casa está bien
– Besitran 100mg 1 – 0 –1
– Depakine 500mg ½ – 0 –½
• 26 junio’05
– Buen estado
– Besitran 100mg 1 – 0 –1
– Depakine 500mg ½ – 0 –½
2007-2009
Seguimiento
• 26 octubre’06 26
b ’06 (18 años)
(
)
– Va bien, trabaja en la hípica y en mantenimiento
– Es técnico en equitación deportiva
– Se examina del práctico
– Está contento
– En casa está bien
– Besitran 100mg 1 – 0 –0
– Depakine
p
500mg 1/4 – 0 –½
2007-2009