SUBLUXACIÓN ATLANTO-AXOIDEA POSTRAUMÁTICA, FIJACIÓN

Reporte de Caso/Relato de Caso/Case Report
SUBLUXACIÓN ATLANTO-AXOIDEA POSTRAUMÁTICA, FIJACIÓN
TRANSFACETARIA POSTERIOR: REPORTE DE CASO
SUBLUXAÇÃO ATLANTOAXIAL TRAUMÁTICA, FIXAÇÃO TRANSFACETÁRIA POSTERIOR: RELATO DE CASO
TRAUMATIC ATLANTOAXIAL SUBLUXATION, POSTERIOR TRANSFACET FIXATION: A CASE REPORT
Mario Cahueque Lemus1, Enrique Vargas Uribe1, José María Jiménez Avila1
RESUMEN
Las lesiones de la columna cervical se describen comúnmente como eventos neurológicamente catastróficos con una tasa de supervivencia muy
baja. Las lesiones del segmento C3-C7 son las más frecuentes (alrededor del 80%) seguidas por el segmento C1-C2 (20%). Las lesiones de
la columna cervical son de gran importancia, tanto por su gravedad así como por las implicaciones neurológicas que conllevan. Es importante
tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo
presentaran con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumas raquimedulares,
hasta que la evolución a posterior demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. Se ha reportado casos con presentación
sin déficit neurológico tanto en dislocaciones atlanto-occipitales como atlanto-axoideas, por lo que estas lesiones pasan desapercibidas en el
servicio de urgencias. Algunas de sus manifestaciones a tener en consideración en el momento del accidente son, dolor suboccipital a la presión
axial del cráneo y cuello rígido espontáneo del paciente. También puede presentarse disfagia, dolor a la palpación de la parte anterior del cuello
y aumento de volumen prefaringeo visible, por lo que es importante mantener la sospecha ante todo paciente con trauma cráneo cervical quien
presenta estos síntomas y realizar los exámenes pertinentes. En este artículo se presenta un caso de luxación atlanto-axoidea postraumática
que no presentaba déficit neurológico en el momento del accidente pero posteriormente se desarrollo, así como el manejo quirúrgico realizado.
Descriptores: Articulación atlanto-axoidea; Inestabilidad de la articulación; Luxaciones.
RESUMO
As lesões da coluna cervical são frequentemente descritas como eventos catastróficos em termos neurológicos, com sobrevida curta. As lesões
do segmento C3-C7 são as mais comuns (cerca de 80%), seguidas pelo segmento C1-C2 (20%). As lesões da coluna cervical são de grande
importância, tanto pela gravidade quanto pelas implicações neurológicas que acarretam. É importante considerar que dos traumas cervicais que
não apresentam danos neurológicos no momento do acidente, 10% apresentam déficits mais tarde, motivo pelo qual todos os traumas cervicais
devem ser considerados possíveis traumas raquimedulares, até que a evolução do caso demonstre que definitivamente não há lesão medular ou
radicular. Foram relatados casos de luxações atlanto-occipitais e atlantoaxiais sem déficit neurológico, portanto, essas lesões passam despercebidas nos serviços de emergência. Algumas das manifestações a serem consideradas no momento do acidente são dor suboccipital à pressão
axial do crânio e rigidez espontânea do pescoço do paciente. Também podem ser observados disfagia, dor à palpação da parte anterior do
pescoço e aumento de volume pré-faríngeo visível, motivo pelo qual é importante manter a suspeita de traumatismo craniocervical em todos os
pacientes que têm esses sintomas, e realizar os exames pertinentes. Neste artigo é apresentado um caso de luxação atlantoaxial pós-traumática,
que não apresentou déficit neurológico no momento do acidente, que sobreveio posteriormente, assim como o tratamento cirúrgico realizado.
Descritores: Articulação atlantoaxial; Instabilidade articular; Luxação.
ABSTRACT
Cervical spine injuries are often described as catastrophic events in neurological terms, with very low survival rate. Lesions to C3-C7 segment
are the most common (about 80%) followed by segment C1-C2 (20%). The cervical spine injuries are of great importance, both by severity as
the neurological implications. It is important to consider that among cervical traumas that do not present neurological damage at the time of the
accident, 10% have deficits later, so all cervical trauma should be considered as potential spinal cord traumas, until the evolution of the case shows
that definitively there is no spinal cord or nerve root damage. Cases have been reported with both atlantooccipital and atlantoaxial dislocations
without neurological deficit, so these lesions went unnoticed in the emergency services.. Some of the events to be considered at the time of the
accident are suboccipital pain on axial skull pressure and spontaneous stiffness of the patient’s neck. Dysphagia, pain on palpation of the anterior
neck and a visible increase of prepharyngeal mass can also be observed, which is why it is important to keep the suspicion of craniocervical
trauma in all patients who have these symptoms and carry out the relevant tests. This paper presents a case of post-traumatic atlantoaxial dislocation, which showed no neurological deficit at the time of the accident, but was later presented, as well as the surgical procedure carried out.
Keywords: Atlantoaxial joint; Joint instability; Dislocation.
INTRODUCCIÓN
El trauma cráneo-cervical es considerado como una amenaza a su
vida por su lesión neurológica devastadora. Debido a los avances en
los sistemas médicos actuales y cuidados de pacientes con trauma
aumentó el número de pacientes que sobreviven a esas lesiones. A
partir de precauciones universales en el cuidado de la columna verte-
bral y una mejor estabilización de la columna vertebral en el momento
de la transferencia hacia un centro especializado, se ha contribuido
para un mejor resultado.1,2 Las lesiones cervicales, occipitocervical, C1/
C2, evolución y presentar una manifestación clínica confusa que puede
llevar a un error durante el diagnóstico, tales variables de confusión
incluyen: heridas múltiples asociadas, falta de estudios de imagen
1. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara, Jalisco.
Trabajo realizado el Clínica de Columna. Turno Vespertino. Hospital de Especialidades, Centro Médico, Nacional de Occidente. IMSS. Guadalajara, Jalisco, México.
Correspondencia: Belisario Dominguez No 1000, Colonia Independencia, Guadalajara Jalisco. C.P. 44340. Jefatura Traumatología y Ortopedia, México. mariocahueque@gmail.com
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-1851201514010R129
Coluna/Columna. 2015;14(1):53-5
Recibido en 15/11/2014, acepto en 15/12/2014.
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apropiados y baja sospecha clínica por falta de síntomas específicos.1,3-5 Las lesiones en 30% de los casos pueden haber combinado
atlanto-axiales y occipitocervical con una alta tasa de mortalidad.1
Hay relatos de pacientes con lesión cervical sin déficit neurológico, en
donde el atraso en el diagnóstico y estabilización inicial realiza un peor
pronóstico para el paciente, a corto y mediano plazo. Una vez establecido el diagnóstico de lesión cervical, específicamente atlanto-axial, se
recomienda la reducción y fusión precoz como tratamiento definitivo,
impidiendo el desarrollo de perturbaciones neurológicas, que pueden
ser irreversibles, y además colocar en riesgo la vida del paciente.
Aunque haya varias técnicas para el tratamiento de esas lesiones en
el presente, los resultados dependen de la técnica quirúrgica con la
que el cirujano especialista de columna se encuentre familiarizado.2,3,6,7
Caso clínico
Datos Generales: Paciente masculino de 28 años, originaria y
residente de Guadalajara, Jalisco, Máxico, católico, escolaridad
secundaria, se dedica a labores de carpintería. AHF: Negados por
el paciente. APP: Niega enfermedades crónico-degenerativas. Antecedentes Quirúrgicos negados.
Paciente refiere que hace 2 meses (agosto, 2012) previo a su
ingreso, sufre agresión física provocándole trauma craneoencefálico y cervical, valorado en Hospital General de Zona, donde es
diagnosticado como esguince cervical leve, paciente es dado de
alta en ese momento sin déficit neurológico. Paciente refiere que
posterior a su alta, inicia con parestesias de miembros torácicos
de inicio intermitente y posteriormente con disminución de la fuerza
muscular, la cual fue gradualmente disminuyendo, por lo que decide
consultar a este centro para valoración.
Paciente se encuentra consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, al examen neurológico presenta hipoestesias
de miembros torácicos, con disminución de la FM, 4/5 (escala de
Daniels). Presenta dolor a la movilización del cuello y dolor a la
compresión axial. Niega disfagia.
Se le realizan estudios de imagen (Figura 1) donde se demuestra en TAC de reconstrucción perdida de la congruencia articular
atlantoaxoidea. En la Figura 2 se muestra la Radiografía lateral y la
medición de C1/C2, el intervalo ADI y el índice de Powers.
La región atlantoaxial es marcada y la disección se extendió lateralmente hasta que las articulaciones atlantoaxoideas en ambos
lados fueran visualizadas así como las facetas. Las facetas del atlas
y axis se visualizan directamente y de forma manual mediante halo
cefalico se realiza distracción consiguiendo adecuada alineación. Se
realiza instrumentación posterior transfacetaria de C1/C2, (Figura 3)
no se cuenta con tornillos de mayo tamaño, se aprecia en la radiografía los tornillos logrando adecuado reducción. (Figura 3)
La anatomía normal entre C1 y la apófisis odontoides se recuperó. Como se puede ver en el control postquirúrgico. (Figura 4)
Paciente un año posterior a cirugía, con adecuada evolución,
no presenta déficit neurológico, no rigidez de cuello y sin dolor a la
movilización. (Figuras 5 y 6)
ADI
8mm
ADI
Basión
B
Opistión
O
A
C
Figura 2. Radiografía Lateral y medición (intervalo ADI y el índice de Powers).
Figura 3. Evolución postquirúrgica.
Figura 4. Control postquirurgico.
Figura 1. TAC de reconstrucción, incongruencias articular atlanto-axial.
DISCUSIÓN
Las lesiones rotacionales de la articulación atlantoaxoidea
fue descrita por primera vez por Corner en 1907. las lesiones
rotacionales resultan de flexión y rotación con ruptura del ligamento transverso.1,2,8
Luxaciones de c1-c2 ocurren raramente en adultos, <1% de
todas las lesiones de columna y abarca el 20% de las lesiones de
la columna cervical.1,3,9,10
La subluxación atlantoaxial es rara y aún más sin fractura de
odontoides y debido a su rareza, puede pasarse por alto.
La estabilidad intrínseca del complejo atlantoaxial es proporcionada por la apófisis odontoides de enclavamiento en el anillo
ventral osteo ligamentoso formado por el arco anterior del atlas y
dorsalmente por el ligamento transverso.2,6,11
El ligamento transverso y la cápsula de articulación facetaria
impiden la traslación anterior de C1 sobre C2. Los ligamentos alares
conectan el ápice posterolateral de la odontoides con el aspecto
lateral del foramen magnum bilateralmente, lo que limita principalmente desplazamiento anterior del atlas en la odontoides y la
rotación excesiva de C1 en C2.12 El patrón de lesión es consistente
con un mecanismo de hiperextensión de alto grado.4
El diagnostico suele ser difícil, las manifestaciones clínicas suelen
Coluna/Columna. 2015;14(1):53-5
SUBLUXACIÓN ATLANTO-AXOIDEA POSTRAUMÁTICA, FIJACIÓN TRANSFACETARIA POSTERIOR: REPORTE DE CASO
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Tabla 1. Clasificación de la Luxación Atlantoaxoide por Fielding y Hawkins6.
Tipo
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Lesión ligamento
Transverso
No
Leve
Deficiencia del lig.
transverso y alar
Deficiencia del lig.
transverso y alar
intervalo atlantodental
<3mm
3-5mm
>5mm
Cambio posterior
del Atlas
Adaptada por: Kim YS, Lee JK, Moon SJ, Kim SH. Post-traumatic atlantoaxial rotatory fixation in an
adult: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(23):E682-7.
Figuras 5 y 6. Evolución a 1 año de la cirugía.
ser raras, tales como dolor suboccipital a la presión axial del cráneo
y al movimiento de este, el paciente espontáneamente pone el cuello
rígido, contrayendo los músculos esterno-cleidomastoídeo y trapecios, disfagia y dolor a la palpación anterior del cuello,3,8 además de
dolor en el cuello, tortícolis, neuralgia occipital y, en ocasiones, los
síntomas de insuficiencia vertebrobasilar pueden estar presentes,
ante la sospecha se debe realizar estudios de imagen, radiografía
simple AP y lateral, con sus respectivas mediciones, y aún más importante la tomografía axial computarizada con reconstrucción 3D.1,3-5,9,13
El diagnóstico precoz es fundamental, ya que la longitud del
tiempo entre la lesión y su reducción se correlaciona con tasas de
recurrencia y el fracaso de la reducción mediante técnicas no quirúrgicas14 Creemos que las medidas radiográficas simples (ADI y Powers
Index) de la columna cervical pueden ayudar en la interpretación de
las anomalías en el segmento C1/C2 , como en este caso, donde
ambas mediciones mostraron valores compatibles con la disociación
C1C2 así como ayudar al equipo de la unidad de emergencia para
evitar pasar por alto estas entidades potencialmente devastadorara
La articulación cráneo cervical, es una estructura funcional y
anatómicamente complicada, la cual representa la zona de transición entre el cráneo y la medula espinal, permitiendo la extensión,
flexión y rotación lateral de la cabeza, en particular, el segmento
atlanto-axial tiene característica singular comparada con la porción
cervical inferior, esto debido a su amplio rango de rotación.1,2
Hay pruebas de resonancia magnética que sugiera que la interrupción del ligamento alar es el mecanismo por el cual se produce una
subluxación rotatoria15,16 los ligamentos alares son los principales responsables de la estabilidad de rotación, ya que limita la rotación a 45°.5,14
Fielding y Hawkins10 describen 4 tipos de dislocación atlantoaxial con rotura del ligamento transversal. (Tabla 1) Nuestro paciente
se clasifica como una lesión de tipo IV donde el atlas se puede dislocar bilateralmente hacia delante o hacia atrás con estrechamiento
concomitante del conducto raquídeo.
La dislocación en C1 -C2 es un proceso dinámico y generalmente
irreductible y no puede ser reducido por tracción cervical. El tratamiento
de este tipo de dislocación crónica e irreductible es un reto para los
cirujanos, aunque las mejoras en las técnicas quirúrgicas han traído
algunos resultados alentadores lo largo de los años. Los principales
procedimientos reportados en la literatura son la fusión e instrumentación occipitocervical/C1-C2 posterior, odontoidectomía transoral. Las
recientes mejoras en el diagnóstico de emergencia y el manejo terapéutico ha demostrado una mayor tasa de supervivencia del paciente.
Fielding y Hawkins10 describen cuatro tipos de luxación atlantoaxoidea con ruptura del ligamento transverso (Tabla 1), en este
caso presentaba una lesión tipo IV por lo que se decidió realizar
reducción con tornillos transfacetarios de C2 a C1, aun sin contar
con tornillo de mayo longitud se logró la reducción adecuada, y un
buen resultado a 1 año de seguimiento. En estos casos la fusión
occipito-cervical es generalmente considerada como neuroprotección y debe realizarse lo más tempranamente posible.1,5,7
Aunque son pocos los casos publicados, el tratamiento para este
tipo de patología es la fijación con tornillos transfacetarios, técnica
que provee estabilidad y adecuada reducción anatómica.1,5-7,9,10,15
CONSIDERACIONES FINALES
El diagnostico de Luxación Antlatoaxoidea postraumatico debe
ser sospechado en presencia de torticolis y dolor cervical. Sin embargo la luxación atlantoaxoidea puede ocurrir en ausencia de cualquier
signo clínico por lo que se debe en forma sistemática considerar este
diagnóstico y excluirlo en cualquier paciente poli traumatizado. Los
hallazgos radiográficos de la columna cervical AP y Lateral puede
dificultar la interpretación de la luxación C1/C2, por lo que debe considerarse rutinariamente el uso de la TAC de columna cervical ante
todo paciente con trauma cráneo cervical. Cuando la inestabilidad
de la articulación de C1/C2 es diagnosticada, la reducción y fusión
temprana es recomendado como tratamiento definitivo.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
Referencias
1. Bisson E, Schiffern A, Daubs MD, Brodke DS, Patel AA. Combined occipital-cervical and
atlantoaxial disassociation without neurologic injury: case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(8):E316-21.
2. Maida G, Marcati E, Sarubbo S. Posttraumatic atlantoaxial rotatory dislocation in a healthy
adult patient: a case report and review of the literature. Case Rep Orthop. 2012;2012:183581.
3. Pissonnier ML, Lazennec JY, Renoux J, Rousseau MA. Trauma of the upper cervical
spine: focus on vertical atlantoaxial dislocation. Eur Spine J. 2013;22(10):2167-75.
4. Chaudhary R, Chaudhary K, Metkar U, Rathod A, Raut A, Sanghvi D. Posterior atlantoaxial
dislocation without odontoid fracture. Skeletal Radiol. 2008;37(4):361-6.
5. Neumann U, Urbanski H, Riedel K. Posterior atlantoaxial dislocation without fracture of
the odontoid. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(7):1343-6.
6. Kim YS, Lee JK, Moon SJ, Kim SH. Post-traumatic atlantoaxial rotatory fixation in an adult:
a case report. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(23):E682-7.
7. Lapsiwala SB, Anderson PA, Oza A, Resnick DK. Biomechanical comparison of four C1
to C2 rigid fixative techniques: anterior transarticular, posterior transarticular, C1 to C2
pedicle, and C1 to C2 intralaminar screws. Neurosurgery. 2006;58(3):516-21
8. Abumi K, Takada T, Shono Y, Kaneda K, Fujiya M. Posterior occipitocervical reconstruction using cervical pedicle screws and plate-rod systems. Spine (Phila Pa 1976).
1999;24(14):1425-34.
Coluna/Columna. 2015;14(1):53-5
9. Moreau PE, Nguyen V, Atallah A, Kassab G, Thiong'o MW, Laporte C. Traumatic atlantoaxial dislocation with odontoid fracture: A case report. Orthop Traumatol Surg Res. 2012
Sep;98(5):613-7.
10. Fielding JW, Hawkins RJ. Atlanto-axial rotatory fixation. (Fixed rotatorysubluxation of the
atlanto-axial joint). J Bone Joint Surg Am. 1977;59(1):37-44.
11. Ni B, Zhou F, Xie N, Guo X, Yang L, Guo Q, et al. Transarticular screw and C1
hook fixation for os odontoideum with atlantoaxial dislocation. World Neurosurg.
2011;75(3-4):540-6.
12. Wortzman G, Dewar FP. Rotary fixation of the atlantoaxial joint: Rotational atlantoaxial
subluxation. Radiology. 1968;90(3):479-87.
13. Zhen P, Lan X, Yang LW. Traumatic posterior atlantoaxial dislocation without associated
fracture and neurological deficit. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131(5):681-5.
14. Subach BR, McLaughlin MR, Albright AL, Pollack IF. Current management of pediatric
atlantoaxial rotatory subluxation. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23(20):2174-9.
15. Willauschus WG, Kladny B, Beyer WF, Glückert K, Arnold H, Scheithauer R. Lesions of the
alar ligaments. In vivo and in vitro studies with magnetic resonance imaging. Spine (Phila
Pa 1976). 1995;20(23):2493-8.
16. Pratt H, Davies E, King L. Traumatic injuries of the c1/c2 complex: computed tomographic
imaging appearances. Curr Probl Diagn Radiol. 2008;37(1):26-38.