COEXISTENCIA DE MOLA COMPLETA Hidatiforme Y FETO NORMAL VIVO: REPORTE DE UN CASO COEXISTENT COMPLETE HYDATIDIFORM MOLE AND NORMAL LIVE FETUS: CASE REPORT Michel Hernández Restrepo1 Gonzalo La Rota Moscoso2 Juan Carlos Correa Puerta3 César Rodríguez Pulido4 Resumen Palabras clave (DeCS) Mola hidatiforme Feto Key words (MeSH) Mole hydatidiform Fetus Se reporta un caso de coexistencia de mola completa hidatiforme y feto normal vivo de 13,6 semanas de embarazo, en una mujer de 33 años de edad. El embarazo se interrumpió por preeclampsia severa. El caso tiene relevancia debido a su escasa incidencia, al proceso diagnóstico imaginológico y la conducta médica que se siguió. La enfermedad gestacional trofoblástica hidatiforme abarca un amplio espectro de posibilidades, entre las cuales se encuentra la mola hidatiforme completa. Ésta no presenta partes fetales, embarazo gemelar con una mola hidatiforme completa asociada con un embarazo normal, el cual es extremadamente raro. La incidencia real varia, según las series, entre 1 en 20.000 y 1 entre 100.000 embarazos y la mola hidatiforme parcial en la que encontramos cambios trofoblásticos placentarios asociados con partes fetales. Summary 1 Médico radiólogo. Coordinador del Programa de Radiología de la Universidad de la Sabana, Chía, Cundinamarca. Coordinador del Servicio de Radiología del Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá, Colombia. Medico radiólogo. Profesor adscrito a la Universidad de la Sabana, Chía, Cundinamarca. Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá, Colombia. 2 3 Medico residente de segundo año de radiología. Universidad de la Sabana. Chía, Cundinamarca, Colombia. 4 Medico residente de segundo año de radiología. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia. 2668 A case of coexistent complete hydatidiform mole with a living normal 13.6 week old fetus in a 33 year old woman is described. Pregnancy was interrupted due to severe preeclampsia. This case is considered relevant because of the low incidence of this pathology as well as the diagnostic imaging and medical intervention. The spectrum of gestational trophoblastic disease is wide and includes different entities, among them the complete hydatidyform mole and the partial hydatidiform mole—in which the trophoblastic abnormality is associated with the existence of fetal parts. The reported incidence of this pathology has ranged from 1:20.000 to 1:100.000 pregnancies. Introducción El embarazo gemelar normal con una mola hidatiforme completa es extremadamente raro (1). La sospecha clínica inicial se obtiene con el ultrasonido al encontrar placenta y feto de características normales asociados a placenta con degeneración hidrópica. Hay dos posibles mecanismos que explican la presencia de mola hidatiforme con feto vivo (2): el primero es una mola completa (46 cromosomas , todos de origen paterno) que coexiste con un gemelo vivo sin malformaciones (46 cromosomas; 23 de origen materno y 23 de origen paterno); el segundo es una mola parcial con un feto anormal triploide (69 cromosomas de origen materno y paterno) (2,3). El feto anormal triploide que coexiste con mola parcial tiende a morir en el primer trimestre, mientras que el feto que coexiste con una mola completa en un embarazo gemelar dicigótico tiene posibilidad de sobrevivir (4), lo cual nos pone ante un reto diagnóstico para tomar una adecuada conducta médica (1,2,5). presentación de un caso El riesgo de desarrollar complicaciones (preeclampsia y tumor trofoblástico persistente) en pacientes con mola hidatiforme completa que coexiste con feto normal es mayor que en una mola parcial (1,3,6). Caso clínico Mujer de 33 años de edad, hija de madre gemelar y con embarazo de 13,6 semanas por FUR. La paciente consulta a un centro de segundo nivel por sangrado genital de 24 horas de evolución asociado a dolor en el hipogastrio. En dicha institución se realizó una ecografía que documentó enfermedad trofoblástica gestacional tipo mola parcial, asociada con feto vivo. Se remitió al Hospital Universitario de la Samaritana para valoración por alto riesgo. Al ingreso a esta institución se encontraron cifras tensionales altas (150/110), taquicardia y oligoanuria. Se realizó una ecografía obstétrica en la que se identificó un embarazo gemelar con mola hidiatidiforme completa en un saco (Fig. 1), acompañada de placenta sana y feto vivo de características ecográficas normales de 13,6 semanas de gestación en un segundo saco (figs. 2-4). Dada la evolución clínica de la paciente por preeclampsia grave y elevación de B-HCG a 3.120.000 UI, fue necesario dar terminación al embarazo debido a que ponía en riesgo la vida de la madre y al aumento en la probabilidad de enfermedad trofoblástica persistente. Se procedió interrumpir el embarazo por vía vaginal y se obtuvieron abundantes restos hidrópicos asociados a placenta normal (Fig. 5) y feto sin malformaciones (Fig. 6). Se pasó a legrado uterino y luego la paciente fue llevada a la unidad de cuidado intensivo para efectuar el manejo hemodinámico. Fig 1. Mola hidatiforme, imagen clásica en tormenta de nieve, vesículas de diferentes tamaños (flecha) . Discusión Desde 1970 se definió esta enfermedad (2). La mola hidatiforme se identifica mediante un estudio citogenético y es una entidad que ocurre en 1 de cada 1.000 o 2.000 embarazos (1,6). La mola parcial y la mola completa ocurren en mujeres de cualquier edad; sin embargo, son más frecuentes en pacientes muy jóvenes y en pacientes entre los 40 y 50 años. Uno de los parámetros iniciales para la valoración de estas pacientes es la B-HCG, la cual se encontrará aumentada normalmente desde el noveno día de la concepción y marcadamente elevada en las pacientes con mola parcial y completa (1,4-6). La presencia de feto o embrión ha sido utilizada para diferenciar entre mola parcial y completa (1,5). La mola completa se asocia a la ausencia de feto, y la mola parcial se encuentra con un feto anormal o con pérdida fetal. Las molas completas raramente coexisten con un feto normal y se encuentran en embarazos gemelares, donde se identifica el feto vivo y la placenta sana separada de la gestación molar (7,8). La mola completa y la mola parcial suelen inducir hipertensión en las pacientes antes de la semana 24 de gestación. Así mismo, en la mola completa se puede presentar con mayor frecuencia la enfermedad trofoblástica gestacional persistente (12-20%), a diferencia de la parcial (4%) (2). Es importante para el radiólogo reconocer las diferentes posibilidades que presenta la enfermedad trofoblástica gestacional, Rev Colomb Radiol. 2009; 20(2):2668-71 Fig. 2. Imagen en la que se identifica en el aspecto superior, (a) mola hidatiforme; en el aspecto inferior (b) feto normal y (c) placenta de caracteristicas normales. Fig. 3. Coexistencia de mola completa con (a) el feto vivo, nótese (b) la placenta de aspecto normal y (c) mola completa. 2669 Fig. 4. Feto vivo con imagen doppler color identificando adecuada insercion de cordón umbilical a la placenta de caracteristicas ecograficas normales. Fig. 5. Pieza macroscopica con caracteristicas de mola y placenta. con el fin de dar un diagnóstico presuntivo adecuado por medio de la ecografía, la cual constituye el método diagnóstico inicial. Es importante también diferenciar entre mola parcial y embarazo gemelar con mola completa y feto coexistente vivo (7,8), dado que en el segundo caso el embarazo puede terminar satisfactoriamente, con un niño vivo sin anormalidades (1,2,5). La apariencia clásica de la mola completa mediante la ecografía es una colección sólida con numerosos espacios anecoicos. Las vesículas se encuentran en el rango de 1 a 30 mm de diámetro y se ven aumentadas de tamaño con la edad gestacional (7). En los estadios tempranos de la enfermedad se puede confundir con un aborto incompleto o con un embarazo anembrionado, por lo que su correlación con los niveles de B-HCG ayuda al diagnóstico definitivo (7,8). En las molas parciales la placenta se encuentra aumentada y contiene áreas de lesiones anecoicas; así mismo, el feto exhibe hallazgos característicos de tripliodía en los que se encuentran múltiples malformaciones y retardo del crecimiento (4,7). En esta paciente nos encontramos ante un embarazo gemelar con una mola hidatiforme completa asociada a un feto vivo. Los hallazgos ecográficos son muy característicos y el diagnóstico definitivo se realizó por estudio citogenético. En las pacientes con diagnóstico de mola parcial y feto coexistente es claro que la gestación se debe terminar porque no hay viabilidad fetal (4). En los casos con mola completa y coexistencia de feto vivo se tienen varias complicaciones maternas, así como la posibilidad de continuar el embarazo, por lo que surge el dilema de continuar o no con el embarazo (1,2,4,5,7,8). En la mayor serie de casos reportada hasta el momento con pacientes con diagnóstico de embarazo gemelar con una mola hidatiforme completa asociada con un embarazo normal, se encontró que las pacientes con preeclampsia antes de la semana 24 fueron desembarazadas y las pacientes sin complicaciones tuvieron seguimiento durante todo el embarazo; el 60% presentó pérdida del feto o complicaciones maternas posteriores, pero se registró un 40% de nacimientos vivos (6). La probabilidad de tener enfermedad trofoblástica persistente no cambió entre las pacientes con diagnóstico temprano de mola completa y las que terminaron su embarazo satisfactoriamente (2,3). Conclusión El embarazo gemelar con feto vivo y una mola hidatiforme completa es un reto diagnóstico para el radiólogo. Se requiere conocer adecuadamente las diferentes presentaciones de la enfermedad trofoblástica hidiatidiforme, así como las implicaciones de una impresión diagnóstica de este tipo para decidir sobre conducta obstétrica adecuada y su desenlace. Referencias 1. Fig. 6. Pieza macroscopica; feto morfologicamente normal para su edad gestacional. 2670 2. Vandenhove M, Amant F. Complete hydatidiform mole with coexisting healthy fetus: A case report. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2008;21(5):341-4. Vaisbuch E, Ben-Arie A, Dgani R, Perlman S, Sokolovsky N, Hagay Z. Twin pregnancy consisting of a complete hydatidiform mole and co-existent fetus: Report of two cases and review of literature. Gynecol Oncol. 2005;98(1):19-23. Coexistencia de mola completa hidatiforme y feto normal vivo: reporte de un caso. Hernández M, La Rota G, Correa J, Rodríguez C. presentación de un caso 3. 4. 5. 6. 7. 8. Chu W, Chapman J, Persons DL, Fan F. 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Correspondencia Michel Hernández Restrepo Departamento de Radiología Hospital Universitario de la Samaritana Carrera 8ª No. 0-55 Sur Bogotá, Colombia michelhernandezr@hotmail.com Recibido para evaluación: 24 de marzo del 2009 Aceptado para publicación: 18 de mayo del 2009 Rev Colomb Radiol. 2009; 20(2):2668-71 2671