Tratamiento de las fracturas de odontoides Tratamento das fraturas

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ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Tratamiento de las fracturas de odontoides
Tratamento das fraturas do odontóide
Odontoid fractures treatment
Henry Juver Vergara Fernández1
Sergio Anaya Vallejo1
RESUMEN
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: las fracturas de la apófisis
odontoides son las más frecuentes en
las fracturas de axis, no existe un
consenso sobre el tipo de tratamiento.
Por esta razón nosotros realizamos un
análisis de todos los pacientes con
fractura de odontoides tratados en
nuestro serviço. Metodos: revisaron
los expedientes de pacientes con fractura
de odontoides, entre septiembre de 1999
y diciembre del 2003 en el Hospital de
Traumatología Magdalena de las
Salinas, evaluando el tipo de fractura,
sexo, lugar de accidente, mecanismo
de lesión, compromiso neurológico y
tipo de tratamiento. Resultados:
estudiamos 21 pacientes – 14 (67%)
hombres y 7 (33%) mujeres – con el
diagnóstico de fractura de odontoides.
La edad promedio fue de 46 años. La
causa mas frecuente de lesión fue
choque automovilístico en el 28 %,
accidente en domicilio 28%,
atropellamiento 24%, caída de una
altura mayor de tres metros en el 20%.
Fueron valorados con la escala de
Frankel el cual fue del Tipo A en tres
pacientes (14%), Tipo E en 18 pacientes
Objetivo: as fraturas do processo
odontóide são as mais freqüentes nas
fraturas do áxis e não existe um
consenso sobre o tipo de tratamento.
Por esta razão, realizamos uma
avaliação retrospectiva de nossos
pacientes com fratura do odontóide.
Métodos: foram revisados os prontuários
dos pacientes com fratura do
odontóide, entre setembro de 1999 e
dezembro de 2003, no Hospital de
Traumatologia Magdalena de las
Salinas. Foram coletados dados sobre
o tipo de fratura, o sexo do paciente,
local do trauma, mecanismo de lesão,
comprometimento neurológico e tipo
de tratamento. Resultados: foram
estudados 21 pacientes com diagnóstico
de fratura do odontóide, sendo14(67%)
do sexo masculino e sete (33%) do
sexo feminino. A média de idade foi
46 anos. A causa mais freqüente da
lesão foi acidente automobilístico 28%,
acidente em domicilio 28%, atropelamento 24%, queda de altura maior
superior a três metros 20%. Foram
avaliados por meio da escala de Frankel
sendo três pacientes do Tipo A (14%),
Objective: fractures of the odontoid are
the most common type of C2 fractures
and do not have a consensus treatment.
Because of that we performed a
retrospective evaluation of our odontoid
fractured patients. Methods: it was
studied charts and files from patients
with such fractures between September
1999 and December 2003, from the
Magdalena de las Salinas Hospital. Data
was gathered concerning the type of
fracture, gender, place of trauma, lesion
mechanism, neurologic impairment and
treatment. Results: 21 patients with
odontoid fracture were studied, 14 (67%)
male and 7 (33%) female. Mean age was
46 years old. The most frequent etiology
was motor vehicle accident while in the
vehicle (28%), home accident (28%),
motor vehicle accident as a pedestrian
(24%), fall from 3 meters or more (20%).
They were evaluated with the Frankel
scale, being classified as 3 patients type
A (14%), 18 type E (86%). No neurologic
changes were detected post-op.
According to Anderson and D’Alonzo’s
classification, 10% were Type I, 66%
Type II, 10% Type II-A and 14% Type
Trabajo realizado en el Hospital de Traumatología Magdalena de Las Salinas – México, DF
1
Cirujanos Ortopedista Cirujanos de Columna del Hospital Torre Médica - México DF.
Recebido: 02/08/2006 - Aprovado: 09/04/2007
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(86%), no se observo en el posoperatorio variación. Según la
clasificación de fractura de odontoides
por Anderson y D’Alonzo 10%
pertenecían al Tipo I, 66% al Tipo II,
10% al tipo II-A y al Tipo III 14%,
evaluando las fracturas tipo II de
Anderson y D’Alonso según la
clasificación de Roy Camile a
11pacientes se les trato con reducción
y estabilización anterior con un
tornillo canulado, dos pacientes con
artrodesis transarticular con tonillos
canulados C1-C2, 8 pacientes con
collarín Philladelphia. Se observo dos
com-plicaciones en los pacientes
tratados con estabilización anterior
con tornillo canulado. Conclusión: las
fracturas agudas de odontoides deben
ser analizadas y valoradas según el
tipo de fractura, edad del paciente,
experiencia del cirujano, presencia de
inten-sificados de imagen para decidir
el tratamiento definitivo para este tipo
de fracturas.
18 do Tipo E (86%). Não foi observado
no pós-operatório alteração do quadro
neurológico. Segundo a classificação
de Anderson e D’Alonzo, 10% eram
do Tipo I, 66% ao Tipo II, 10% do Tipo
II-A e 14% do Tipo III. As fraturas do
tipo II (11 pacientes) foram tratados
com redução e estabilização anterior
por meio de parafuso canulado, dois
pacientes com artrodesis transarticular
com parafusos canulados C1-C2, oito
pacientes com colar do tipo
“Philladelphia”. Foram observadas
duas complicações nos pacientes
tratados com estabilização anterior por
meio do parafuso canulado. Conclusão:
o tratamento das fraturas do processo
odontóide deve ser realizado
considerando-se um conjunto de
fatores: tipo de fratura, idade do
paciente, experiência do cirurgião,
presença de intensificadores de
imagem para se decidir qual o
tratamento definitivo para este tipo de
fraturas.
III. Type II fractures (11 patients) were
treated by open reduction and anterior
stabilization with cannulated screws, 2
patients by arthrodesis of C1-C2, and 8
patients by the use of Philadelphia neck
collar. Complications were observed 2
times in the group of cannulated screw
treatment. Conclusion: the treatment of
odontoid fractures must be oriented by
a number of factors. Type of fracture,
age, surgeon’s experience, availability of
image intensifier, should all be
considered when deciding the definitive
course of treatment for these fractures.
DESCRIPTORES: Proceso
odontoide/lesones; Artrodesis/
métodos; Tornillos óseos/
utilización
DESCRITORES: Processo
odontóide/lesões; Artrodese/
métodos; Parafusos ósseos/
utilização
KEYWORDS: Odontoid process/
injuries; Arthrodesis/methods;
Bone screws/utilization
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la apófisis odontoides son las más frecuentes
en las fracturas de axis1, representando el 10 al 15% y el 2% de
todas las fractura de columna2. El tratamiento de las fracturas
de odontoides es controvertido, las fracturas de odontoides tipo
II de Anderson y D’Alonzo3 tiene un pronóstico reservado,
hay reportes de 15 a 85% de no unión4. La alta probabilidad de
no unión de las fracturas de odontoides tipo II y la persistencia
de inestabilidad hace que algunos autores recomienden de
primera intención el tratamiento quirúrgico5-6. Se ha descrito
muchos estudios sobre la fijación de apófisis odontoides con
un solo tornillo vía anterior observando una adecuada
consolidación entre 80 a 100%7-11. El tratamiento no quirúrgico
de las fracturas de odontoides del tipo II de Anderson y
D’Alonzo inestables potencialmente desarrollan no unión12.
En ancianos con fracturas de odontoides Tipo II el tratamiento
óptimo es controvertido. Las sugerencias varían entre el manejo
conservador y diferentes tipos de tratamientos quirúrgicos en
forma temprana. Estudios actuales confirman que la cirugía
temprana puede ser justificada porque el tratamiento
conservador tiene alto porcentaje de complicaciones13. La
estabilización de las fracturas de odontoides requiere un análisis
minucioso del caso, conocimiento de la anatomía, aparatos de
fluoroscopia de buena calidad para evitar complicaciones en el
transquirurgico 14. Las mayores complicaciones de la
estabilización anterior son: lesión neurológica, perforación de
esófago o faringe, hemorragia, obstrucción de vías aéreas, se
reporta un 17,4% de complicaciones, la complicación más grave
es la muerte9. En pacientes de edad, las fracturas del complejo
de atlantoaxial son principalmente causadas por las caídas
(59%), involucrando C2 casi siempre (95%), de ellos 74%
fracturas de odontoides. El mecanismo de trauma influye en el
trazo de fractura15. La fijación posterior con tornillos
transarticular de C1-C2 provee una fijación inmediata y rígida.
La complicación más temible es la lesión de la arteria vertebral16.
No hay pruebas suficientes para respaldar patrones de
tratamiento de las fracturas de odontoides1. Por esta razón
nosotros realizamos un análisis de todos los pacientes con
fractura de odontoides tratados en nuestro serviço.
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MÉTODOS
Se revisaron todos los expedientes de los pacientes con el
diagnóstico de fractura de odontoides, entre septiembre de 1999
y diciembre del 2003 en el Hospital de Traumatología Magdalena
de las Salinas, se realizo una evaluación del tipo de fractura de
odontoides, sexo, lugar de accidente, mecanismo de lesión,
compromiso neurológico y tipo de tratamiento. A los pacientes
estudiados se analizan según la clasificación de fractura de
odontoides de Anderson y D’Alonzo1 (Figura 1) y la clasificación
de Roy Camille et al.17 (Figura 2) que valora las fracturas de
odontoides tipo II de Anderson y D’Alonzo según la orientación
del trazo de fractura.
Figura 1
Clasificación de Anderson y
D´Alonzo. Tipo I, trazo a
nivel del vértice de la
odontoides; Tipo II, a nivel
de la base; Tipo III, a nivel
del cuerpo del axis
A
B
C
pacientes (21%) Tipo Anterior. De los 21 pacientes estudiados
tomando en cuenta el tipo de fractura, grado de desplazamiento,
11pacientes (52%) fueron tratados con reducción y estabilización
anterior con un tornillo canulado (Figura 3-4), estos pacientes
eran del tipo II según la clasificación de Anderson y D’Alonzo y
tomando en cuenta la clasificación de Roy Camile pertenecían al
Tipo Posterior y Neutro, 2 pacientes (10%) fueron tratados con
artrodesis transarticular con tonillos canulados C1-C2 (Figura 5),
de estos un paciente era del tipo II-A y un paciente del tipo III, 8
pacientes (38%) fueron tratados en forma conservadora con
collarín Philladelphia.
Los pacientes estudiados que fueron tratados quirúrgicamente
en promedio al 3° día de su hospitalización (mínimo el 1° día y
máximo el 8° día). En el postoperatorio los pacientes estuvieron
hospitalizados en promedio 3 días (mínimo 2 días, máximo 15
días). De los pacientes tratados quirúrgicamente solo se observo
complicaciones en los pacientes tratados con un tornillo canulado
vía anterior en 2 pacientes (18%), de estos pacientes uno posterior
a la estabilización anterior por la calidad ósea del cuerpo vertebral
del axis y el inadecuado uso del collarín Philladelphia se aflojo
perdiendo la reducción, por esta razón se reopero por vía posterior
para realizar una artrodesis transarticular con tornillos canulados
de C1-C2 más alambrado e injerto óseo autólogo (Técnica de
Gallie) (Figura 6), un paciente falleció posterior a la cirugía de la
estabilización anterior con tornillo canulado.
En el postoperatorio a los pacientes tratados quirúrgicamente
se les inmovilizo con collarín Philladelphia por el lapso mínimo de
12 semanas, a los pacientes se les realizo controles a las 15, 30, 60,
90 y 180 días con placas laterales de columna cervical y transorales.
Figura 2
Clasificación de Roy Camille. Tipo A o trazo neutro; Tipo B o
trazo oblicuo anterior; Tipo C o trazo oblicuo posterior
RESULTADOS
Se revisaron desde septiembre de 1999 a diciembre del 2003 un
total de 21 pacientes con el diagnóstico de fractura de odontoides
en el Hospital de traumatología “Magdalena de las Salinas”. De
los pacientes estudiados 14 (67%) son hombres y 7 (33%) mujeres.
La edad promedio de los pacientes fue de 46 años (mínimo 19
años, máximo de 84 años). La causa más frecuente de lesión fue el
choque automovilístico en el 28 % (6 pacientes), accidente en
domicilio 28% (6pacientes), atropellamiento 24% (5 pacientes),
caída de una altura mayor de 3 metros 20% (4 pacientes). Los
pacientes estudiados fueron valorados con la escala de Frankel a
su ingreso el cual fue de Tipo A en 3 pacientes (14%), Tipo E en 18
pacientes (86%), no se observo pacientes con lesión medular
incompleta y en el postoperatorio no hubo alteración en el grado
de afectación neurológica según la escala de Frankel.
Según la clasificación de fractura de odontoides por Anderson
y D’Alonzo dos pacientes (10%) pertenecían al Tipo I, 14 pacientes
(66%) al Tipo II, dos pacientes (10%) al tipo II-A. Tres pacientes al
Tipo III (14%), evaluando las fracturas tipo II de Anderson y
D’Alonso según la clasificación de Roy Camile 7 pacientes (50%)
del Tipo Posterior, cuatro pacientes (29%) Tipo Neutro, tres
A
B
Figura 3
Imágenes anteroposterior.
A) Prequirúrgico;
B) Tomografía prequirúrgica;
C) Control posquirúrgico
C
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A
B
A
B
A
B
Figura 4
Imágenes laterales.
A) Prequirúrgico;
B) Tomografía prequirúrgica;
C) Control posquirúrgico
C
Figura 5
Control posquirúrgico de
artrodesis transarticulares
C1-C2. A) Imagen antero
posterior; B) Lateral
C
Figura 6
Tratamiento de la complicación de la estabilización con tornillo canulado. A) Aflojamiento de la fijación con tornillo canulado;
B) AP del tratamiento con artrodesis transarticular C1-C2 mas Gallie; C) Imagen lateral
DISCUSION
A pesar de varios informes sobre el manejo de fracturas de
odontoides, no hay consenso sobre el tema y el tratamiento
apropiado es polémico. Las fracturas manejadas solamente
con ortesis de columna cervical se ha visto que tienen un
alto porcentaje de no union, la necesidad para la
estabilización externa rígida nunca ha sido probada. En
pacientes con fractura de odontoides tipo II y III de Alonso
y D’Anderson con desplazamiento menor de 2mm,
angulación menor de 11°, sin lesión neurológica, tratados
con ortesis en el 77% de los pacientes presentaban
consolidación sin incidentes. El resultado clínico no tenia
correlación con la evolución radiológica, por ello
recomiendan algunos autores en las fracturas de odontoides
estables tipo II y III inmovilización no rígida, la valoración
minuciosa de la estabilidad de la odontoides con imágenes
dinámicas se recomienda para dar un adecuado tratamiento,
las inmovilizaciones no rígidas pueden ser una alternativa
para pacientes bien seleccionados18. Se ha observado que
las fracturas de odontoides pueden acompañarse con
fracturas de columna vertebral en otros niveles19.
Estudios de tomografía donde se determina las
características óseas se observo que el área del vértice de la
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apófisis del odontoides es hueso cortical denso, esta
densidad ósea disminuye a nivel de la base y cuerpo del
axis así como en pacientes mayores de 40 años20.
El anillo del axis es un signo muy importante en la
detección de fracturas de odontoides en su parte inferior.
Éste puede ser el único signo radiológico para detectar
fracturas de odontoides tipo III21.
El ossiculo terminal (Bergmann) tiene un papel
importante en los diagnósticos diferenciales de las fracturas
Tipo I de odontoides según la clasificación de Anderson y
D’Alonzo22.
La clasificación de Roy-Camille debe ser usado para un
adecuado tratamiento para las fracturas Tipo II de Alonso y
D’Anderson. El diagnostico correcto de cada tipo de
fracturas junto con una selección apropiada de los pacientes
mejora los resultados del tratamiento23.
En los accidentes graves de motocicleta las lesiones
inestables de columna cervical no pueden ser excluidas por
radiografías. En estudios en cadáver donde se realizo
osteotomía de odontoides se observo inestabilidad con un
promedio de 23.7° de flexo distracción en C1-C2, a momento
del retiro del casco en los pacientes lesionados se observa
un promedio de 18° de flexo extensión por eso se recomienda
el desarrollo de una nueva generación de casos que sean
fáciles de retirar24.
El deterioro neurológico en pacientes con lesión médular
completa (ASIA-A) no es infrecuente. El manejo de la lesión
médular completa puede ser mejorado con el reconocimiento
de factores transitorios (inestabilidad cervical,
inmovilización, mal manejo de secreciones, hipotensión)
alteran el pronostico y se puede prevenir con una
intervención oportuna, por ello aun en pacientes con lesión
medular completa se recomienda la estabilización por el
compromiso neurológico ascendente que puede tener25.
Se ha observado deterioro de la capacidad respiratoria
(40 % de los pacientes) posterior al manejo agudo de las
fracturas de odontoides Tipo II, debido al edema
retrofaringeo, esto puede ser evitado con intubación
nasotraqueal26.
La inestabilidad crónica en esta región desarrolla un
pannus inflamatorio que puede progresar con compresión
de la médula espinal y/o síndrome mielopático. Se reporta
que la estabilización con tornillos transarticulares C1/C2
posterior a 6 meses reduce el pannus inflamatorio27,28.
Se describe nuevos dispositivos para facilitar la
colocación de tornillos canulados en fracturas de odontoides
como retractores de partes blandas, lo cual disminuye
complicaciones29. Recientemente muchas operaciones son
asistidas con endoscopios en cirugía de columna. Se reporta
la fijación de fracturas de odontoides por vía endoscopica
con menor lesión de partes blandas que con la técnica
original30. Born et al. en un estudio de casos y controles de
27 pacientes tratados quirúrgicamente con seguimiento de
16.6 meses se observo 73% de consolidación con 20% de
complicaciones en pacientes mayores de 70 años y 75% de
consolidación con 8% de complicaciones en menores de 70
153
años, por ello se concluye que no tiene diferencia en la
consolidación tomando en cuenta la edad, las complicaciones
son mayores en pacientes mayores de 70 años pero esto no
tiene valor estadístico. El manejo conservador de las
fracturas de odontoides en ancianos tiene alto porcentaje
de fallas por lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico13.
Komadina et al. refieren que el tratamiento de fracturas
de odontoides es polémico. Los resultados de 14 pacientes
con Fracturas II y III de Alonzo y D’Anderson con halo
chaleco de 1995 a 1999. El período de inmovilización fue
de 12 semanas. Después de 1 año, las fracturas se
encontraban radiologicamente consolidadas en el 85.7 %,
todos los pacientes no presentaban déficit neurológico, 64.3
% no referían molestias subjetivas. En el 28.6% presentaban
dolor y el 35.7% presentaban rigidez de cuello. Se
recomienda el halo chaleco para el tratamiento de las
fracturas de odontoides tipo II y III inestables o con 6
milímetros de deslizamiento excepto en pacientes con
tetraplejia. Las fracturas con desplazamiento mínimo y sin
déficit neurológico deben ser tratados conservadoramente
con collarín rígido. La presencia de déficit neurológico y
las propiedades anatómicas en el sitio de fracturas influyen
en la elección del tratamiento31.
La artrodesis transarticular C1-C2 es una técnica para
el tratamiento de algunos tipos de fracturas de odontoides o
inestabilidad atlantoaxial. De acuerdo con estudios de
biomecánica este método provee la mejor estabilidad
principalmente en la rotación e inflexión lateral. La
artrodesis con esta técnica se observa entre el 90 a 100 % si
esta técnica se acompaña con injerto óseo posterior y
alambrado sublaminar. La lesión de la arteria vertebral es la
complicación más seria del método lo cual se observa en el 5%32.
La fijación transarticular C1-C2 es un método quirúrgico
cada vez más usado para tratar la inestabilidad atlantoaxial.
Cuando se realiza apropiadamente puede producir 100%
de fusión, pero esta técnica permite solo un pequeño margen
de error33.
La molestia subjetiva más frecuente posterior a la cirugía
es el dolor. El tratamiento de las fracturas de odontoides
varía según el tipo de lesión, calidad del hueso y experiencia
del cirujano. Las lesión de odontoides tipo II son inestables
y las posibilidades de consolidar son menores que las del
tipo III. Antes se trataba las fracturas de odontoides en forma
conservadora, sin embargo la proporción de pseudoartrosis
es alta (10 a 100%). La osteosintesis de la odontoides con
tornillos mantiene la capacidad de rotación de C1 - C2. Se
recomienda inmovilización externa para disminuir la
proporción de pseudoartrosis en los pacientes posoperados.
Se observa una consolidación posterior a la osteosintesis
de 91.3 %. La osteosintesis primaria en el tipo II restaura las
condiciones anatómicas de la columna y brinda una
estabilidad inmediata, por consiguiente el paciente puede
movilizarse y rehabilitarse rápidamente34.
La inmovilización posterior al tratamiento quirúrgico de
las fracturas de odontoides es un método eficaz para prevenir
complicaciones35.
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CONCLUSIONES
Las fracturas agudas de odontoides deben ser analizadas y
valoradas según el tipo de fractura, edad del paciente,
experiencia del cirujano, presencia de intensificador de
imagenes para decidir el tratamiento definitivo para este tipo
de fracturas.
Para las fracturas tipo II de Anderson y D’Alonzo con
Tipo Neutro y Posterior de Roy Camille se debe considerar
como la mejor opción de tratamiento la estabilización
anterior con un tornillo canulado.
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Correspondência
Henry Juver Vergara Fernández.
Hospital Torre Médica
José Maria Iglesias N° 21; Colonia
Tabacalera; CP 06030; México DF.
Tel.: + 10848800;
Cel. + 0445591910596
E-mail: vergarahenry@hotmail.com
COLUNA/COLUMNA. 2007;6(3):149-154
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