City of Menlo Park Municipal Water Automatic Payment

City of Menlo Park Municipal Water
Automatic Payment Authorization Form
cir o
MENLO
PAR K
1.
Name on the City of Menlo Park Account:
2.
Customer N umber/Account Number:
3.
Service Address:
4.
Name of the bank from which billing amount will be withdrawn:
5.
Type of Bank Account:
6.
Bank Transit Routing Number (nine digits):
7.
Bank Account Number:
8.
Name(s) that appears on bank account check or statement:
9.
Earliest date that first automatic withdrawal can take place:
[1
El
Checking
—
-
—
-
Savings
—
-—
-
—
-
-
-
—
--
—
-
Attach a voided check for the checking or savings account listed above
I authorize the City of Menlo Park Municipal Water District to withdraw from the account listed above, my monthly
amount due for water services as of the date specified above.
Signature
Date Signed
Printed Name
Instructions:
• Fill in the information regarding your water account in boxes 1 through 3
• Fill in the information regarding the bank account you are going to use to pay your monthly water bill in boxes
4 through 8
• Tell us the earliest date (in section 9) that automatic payments can begin to be debited from your bank
account
• Sign, date and print the name of the person who signed at the bottom of the form
• Attach a voided check (for checking accounts) or deposit slip (for savings accounts)
Return completed form and voided check to:
City of Menlo Park Municipal Water
c/o Global Water Resources
Attn: Automated Bill Payment
th
21410 N. 19
Aye, Ste 201
Phoenix, AZ 85027
Or fax to:
1 (623) 518-4100
Customer Service: (650) 330-0385
Information about automatic payment of your utility bill:
When your water utility bill is going to be paid by automatic
payment from your bank account, you will receive a bill
stating that the amount will be deducted from your account
on the due date.
If you have any questions, please contact us at the phone
number listed at the bottom of this form.
Municipal de Agua de la Ciudad de Menlo Park
Formulario de Autorizacion de Pago Automatico
1.
Nombre en Ia Cuenta de Ia Ciudad de Menlo Park:
2.
Numero de Cliente/Numero de Cuenta:
3.
Domicilio del Servicio de Agua:
4.
Nombre del banco del cual se retirara Ia cantidad facturada:
5.
Tipo de Cuenta Bancaria:
6.
Numero de Ruta de Transito del Banco (nueve digitos):
7.
Numero de Cuenta Bancaria:
8.
Nombre (s) que aparece en Ia cuenta o estado de cuenta bancario:_
9.
Fecha mas temprana en Ia que se pueda Ilevar a cabo el primer retiro:
[1
Cheques
Li
Ahorro
—
-
—
-
-
—
-
-
—
-
-
—
-
Adjunte un cheque anulado de Ia cuenta de cheques o ahorros que menciono arriba.
Yo autorizo al Distrito Municipal del Agua de Ia Ciudad de Menlo Park que retire de mi cuenta arriba mensionadas mi
cantidad mensual por los servicios de agua a partir de Ia fecha que menciono arriba.
Firma
Fecha de Ia Firma
Nombre en letra de molde de Ia persona que firmo
Instrucciones:
Llene Ia informacion sobre su cuenta de agua en las casillas 1 a 3
• Llene Ia informacion sobre Ia cuenta bancaria que se va a utilizar para pagar su factura mensual, en las casillas
4a8
• Denos Ia fecha mas temprana (en Ia seccion 9) en Ia que se pueden empezar a cargar cobros automaticos
• Firme, ponga Ia fecha y el nombre de Ia persona que firmo en Ia parte inferior del formulario
• Adjunte un cheque anulado (para cuentas de cheques) o comprobante de deposito (cuenta de ahorro)
Envie el formulario complete y cheque anulado a:
City of Menlo Park Municipal Water
do Global Water Resources
Attn: Automated Bill Payment
th
19
Aye, Ste 201
21410 N.
Phoenix, AZ 85027
0 mandar por fax a:
1 (623) 518-4100
Servicio al Cliente: (650) 330-0385
Informacion sabre el pago automatic de su factura de
servicios publicos:
Cuando su factura de servicios publicos de agua va a ser
pagada mediante pago automatico de su cuenta bancaria,
usted recibira una factura que indica Ia cantidad que sera
deducida de su cuenta en Ia fecha de vencimiento.
Si usted tiene alguna pregunta, porfavor Ilamenos al
numero de telefono que aparece en Ia parte inferior de
esta forma.