El AUGE-GES es un mecanismo fijado por Ley para priorizar

El AUGE-GES es un mecanismo fijado
por Ley para priorizar garantías en la
prevención,
tratamiento
y
rehabilitación
de
enfermedades
específicas que representan el mayor
impacto de salud en la ciudadanía
GES significa Garantías Explícitas en
Salud.
Es
un
sistema
de
atención
garantizada, para usted y familia,
beneficiarios de Fonasa e Isapres,
mediante el cual se entrega:
asistencia de calidad, de manera
oportuna (están fijados tiempos
máximos de espera) y están
protegidos
financieramente
un
conjunto de prestaciones médicas.
Este beneficio se aplica por igual para
casos de hospitalización o consultas
ambulatorias.
QUIENES PUEDEN ACCEDER?
La ley otorga el derecho de acceso al AUGE-GES a toda persona beneficiaria
de Fonasa o de una Isapre que:
 Presente una enfermedad que esté incluida entre los 80 problemas de
salud o patologías AUGE-GES.
 Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras
definidas para cada uno de los problemas de salud.
 Se atienda en la red de prestadores determinada por Fonasa o Isapre,
cuyas prestaciones estén debidamente prescritas por un profesional de la
salud de dicha red y que estén garantizadas dentro de un determinado
problema de salud.
¿Cómo accede el Beneficiario o Afiliado a FONASA?
•
Las personas beneficiarias de Fonasa deben atenderse en los establecimientos de la red
asistencial pública, siendo en general el Consultorio de Atención Primaria donde esté
inscrito, la puerta de entrada al AUGE-GES.
• La Red AUGE-GES, en FONASA, está conformada principalmente por establecimiento de
salud pública, Centros de Atención Primaria (Consultorios, CESFAM), Atención Secundaria
(CRS-CDT) y Hospitales.
Importante
Según el problema de salud que tenga, será ingresado a un centro asistencial determinado que usted puede aceptar o
rechazar. Si decide rechazarlo y atenderse en un lugar distinto a la Red AUGE-GES de Fonasa, perderá las garantías,
operando para estos efectos la cobertura de Libre Elección.
¿Cómo accede el Beneficiario o Afiliado Isapre?
En caso de presentar una patología cubierta por las GES, debe
seguir los siguientes pasos para la Activación GES:
• Concurrir a la Isapre con un certificado médico o constancia
que acredite que presenta sospecha o diagnóstico
contemplado entre los 80 problemas de salud GES (*).
• Completar el Formulario de Solicitud de Activación GES.
• Una vez confirmados los requisitos por parte de la Isapre, se
autorizará la activación y se designará al prestador de la Red
GES correspondiente.
• Si acepta al prestador y se atiende en la red designada,
accederá a los beneficios GES. De lo contrario, perderá estos
beneficios y operará la cobertura de libre elección de su plan
de salud.
(*) Derecho a ser notificado por el médico prestador:
Toda persona sobre la que se sospeche o diagnostique un problema de salud
contenido en las GES, le asiste el derecho de ser notificado por el médico
prestador a través del Formulario de Constancia del Información al Paciente GES,
o aquel documento autorizado por la Superintendencia, de acuerdo a lo
establecido en el artículo 24 de la Ley Nº19.966
¿Cuánto debo pagar por evento?
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Se denomina evento a las patologías GES en sus distintas etapas. A usted le
corresponde pagar el 20% del valor determinado por ley.
El GES establece un número de prestaciones para cada problema de salud.
¿Cuál es el deducible de la cobertura AUGE/GES?
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Este deducible corresponde a 29 cotizaciones mensuales y tiene un tope de 122 UF,
cuando sólo existe una enfermedad en curso acogida a beneficios adicionales
catastróficos. Cuando hay más de un diagnóstico, equivale a 43 cotizaciones
mensuales y el tope sube a 181 UF.
Una vez completado el deducible correspondiente, la Isapre cubrirá en un 100% las
prestaciones derivadas de la atención durante lo que reste del año, que se
contabiliza desde el primer copago por atención en la red.
Cada Copago (monto que pago por ley) se abona al deducible.
El deducible se acumula durante 12 meses desde la fecha del primer copago.
Patologías AUGES Vigentes
¿Cómo reclamar si no lo atienden dentro del plazo establecido en el
problema de salud?
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En caso que Fonasa o su Isapre no designe un nuevo prestador dentro del segundo día, o el
establecimiento designado no estuviera en condiciones de cumplir con las garantías del problema
de salud respectivo, el beneficiario debe acudir a la Superintendencia de Salud durante los 15
días siguientes, con el fin de solicitar la designación de un tercer prestador.
La Superintendencia de Salud deberá designar un nuevo prestador en un plazo de 2 días.
El nuevo prestador debe atenderlo en un plazo máximo de 5 días desde la designación.
Para efectuar un reclamo
Beneficiarios Fonasa
Presente el reclamo por escrito en Fonasa, llame al 6003603000 o ingrese al sitio web www.fonasa.cl y/o
en la oficina OIRS del Consultorio u Hospital Público respectivo.
Beneficiarios Isapre
Presente el reclamo por escrito en cualquier sucursal de atención de público de la Isapre
Es un derecho ser atendido con prioridad y en plazos breves
Deber del
Beneficiario
….
Informarse sobre cuáles son los problemas de salud o
patologías GES que están vigentes
Conocer los requisitos de acceso que tiene cada
patología
Conocer la Red de prestadores o Centros
asistenciales para atenderse en el GES, según sea
Fonasa o Isapre.
Si es ud beneficiario de Fonasa, visite:………
Si ud tiene un Plan de Isapre, visite la página web de su
Isapre y consulte Red de Prestadores