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CARTAS CIENTÍFICAS
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of lymphatics by metastatic melanoma: the value of ultrasound
Hernia interna a través del hiato
de Winslow
Internal hernia through foramen of Winslow
Sr. Director:
Presentamos el caso de un varón de 52 años que consultó
por un cuadro de dolor epigástrico y dificultad para expulsar gases, de tres días de evolución. La exploración reflejó
un timpanismo abdominal sin signos de peristaltismo ni
peritonismo. Al ingreso se realizó una radiografía (Rx) de
abdomen, que mostró un patrón aéreo intestinal inespecífico
con algún asa de delgado aireada. Tras 24 horas, la Rx mostraba dos asas de intestino delgado dilatadas ocupando el
hemiabdomen superior con aire distal y niveles hidroaéreos
en escalera en la radiografía en bipedestación.
Se completó el estudio con una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica (figs. 1---3), que reveló una
distensión de asas de intestino delgado en el saco menor,
Figura 1 Tomografía computarizada abdominal con
contraste. Ocupación del saco menor por asas de intestino delgado distendidas. Discreta ingurgitación de los vasos
mesentéricos que convergen hacia el ligamento hepatoduodenal (flecha). También se observa un linfedema periportal
(hipodensidad que rodea a la rama porta derecha).
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in conjunction with preoperative lymphoscintigraphy. Melanoma
Res. 2009;192:94---9.
I. Fernández Canedo a,∗ y P. Valdés Solís b
a
Servicios de Dermatología, Hospital Costa del Sol,
Marbella, Málaga, España
b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Costa del Sol,
Marbella, Málaga, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: inesbier@gmail.com
(I. Fernández Canedo).
∗
doi:10.1016/j.rx.2011.09.025
y una ocupación del hiato de Winslow por grasa y vasos
mesentéricos ingurgitados y arqueados, todo ello sugestivo
de una hernia interna por el agujero de Winslow (HIW).
Finalmente, se realizó una laparotomía urgente, que
reveló el anillo de constricción en el hiato de Winslow y
adherencias congénitas. El tratamiento fue reducir las asas
herniadas.
Las hernias internas consisten en la introducción de un
órgano en la cavidad peritoneal, a través de un ojal mesentérico o peritoneal. Su incidencia es baja (0,5 a 4,1%)1 , y
son responsables de un 5,8% de las obstrucciones de intestino delgado2 . Sin embargo, su importancia radica en su alta
morbimortalidad1 , con una mortalidad superior al 50% si se
asocian a una estrangulación vascular2 .
El hiato de Winslow representa una apertura peritoneal
que permite la comunicación entre el saco menor y la
cavidad peritoneal. Está limitado anteriormente por el ligamento hepatoduodenal, posteriormente por la vena cava
Figura 2 Tomografía computarizada abdominal con
contraste. Se identifica el hiato de Winslow (flecha) ocupado por grasa mesentérica que desplaza anteriormente el
hilio hepático. El hiato de Winslow está limitado anteriormente
por el hilio hepático y posteriormente por la vena cava inferior.
Discreto linfedema periportal en los segmentos inferiores
hepáticos.
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Figura 3 Tomografía computarizada abdominal. Un corte
inferior muestra el cambio brusco de calibre de un asa de intestino delgado con extremo en «pico de pájaro» (flecha), dirigido
hacia el hiato de Winslow.
inferior, superiormente por el lóbulo caudado e inferiormente por el duodeno. Esta apertura permanece cerrada
en condiciones normales debido a la presión abdominal. Sin
embargo, existen ciertos factores que predisponen a la hernia, como un hiato amplio, una anomalía en las fijaciones
peritoneales del intestino, los cambios post-inflamatorios o
postquirúrgicos (transplante hepático y bypass gástrico), o
unaexcesiva longitud del mesenterio. Además, se han descrito casos después de actividades que aumentan la presión
abdominal (parto o la carga de objetos pesados)3,4 .
Las HWI afectan con mayor frecuencia al intestino delgado (60-70%), seguido del ciego, el íleon terminal y el colon
ascendente (25-30%). Son más raras las hernias del
colon transverso, el omento mayor y la vesícula. La clínica
habitualmente es inespecífica y depende fundamentalmente
del órgano herniado. Por ello, su presentación puede ser la
clásica de la obstrucción intestinal, síntomas de dolor abdominal espontáneos y pasajeros, u otros como la ictericia
obstructiva (debido a la compresión de la vía biliar)3 .
Los hallazgos en la radiografía simple, aunque también
inespecíficos, pueden ser orientativos se observe un grupo
de asas de intestino delgado dilatadas en el abdomen superior, entre el hígado y la cámara gástrica, o la presencia de
una gran burbuja de aire en el hemiabdomen superior sin
que el ciego y colon ascendente se observen en su posición
habitual, cuando son estos los incluidos en la hernia2 .
La TC permite realizar el diagnóstico preoperatorio de las
hernias internas. Nos deben hacer pensar en ellas las asas
intestinales de delgado o colon en localizaciones atípicas, la
CARTAS CIENTÍFICAS
ausencia del ciego o el colon ascendente en la gotiera parietocólica derecha, las asas de intestino delgado distendidas
y agrupadas (en el saco herniario), y vasos mesentéricos
ingurgitados, agrupados, afilados o retorcidos4 . En el caso
de la HIW la agrupación de asas de intestinales dilatadas
en el saco menor, la presencia de asas mediales y posteriores al estómago, y una zona de transición (de cambio de
calibre de las asas) cercana al ángulo hepático, son datos
que sugieren el diagnóstico. Más específica es la presencia de asas y mesenterio entre el hilio hepático y la vena
cava inferior, vasos afilados en la misma localización, o asas
con un extremo en «pico de pájaro» dirigido hacia el hiato
de Winslow1 . También se ha descrito el linfedema periportal y trastornos transitorios de la perfusión, probablemente
secundarios a la compresión del hilio hepático.
El diagnóstico diferencial de las HIW incluye a las hernias
paraduodenales, el vólvulo de ciego, las bridas y un absceso
en el saco menor1 .
El tratamiento de elección de las HIW es la reducción
urgente de las asas herniadas, en algunos casos seguida del
cierre del hiato de Winslow1 . En aquellos pacientes en los
que existan además signos de isquemia irreversible o necrosis, se debe realizar una resección intestinal.
Con la presentación de este caso queremos dar a conocer una entidad poco frecuente, que generalmente no se
considera en el diagnóstico diferencial habitual y que, sin
embargo, puede ser sugerida con los hallazgos de imagen.
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E. López Pérez a,∗ y J. Hernándis Villalba b
a
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General de Elda
Virgen de la Salud, Alicante, España
b
Servicio de Cirugía General, Hospital General de Elda
Virgen de la Salud, Alicante, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: azulena@msn.com (E. López Pérez).
∗
doi:10.1016/j.rx.2011.09.024