Difteria (Corynebacterium diphtheriae)

Capítulo 180 Difteria (Corynebacterium diphtheriae) & e180-1
ETIOLOGÍA
Las corinebacterias son bacilos grampositivos aeróbicos, no encapsulados, no formadores de esporas y principalmente no móviles y
pleomórficos. C. diphtheriae es con diferencia el agente más comúnmente aislado de difteria. C. ulcerans suele aislarse en el ganado y
puede provocar una enfermedad similar. Dado que las corinebacterias no son exigentes en cuanto a medios de cultivo, su aislamiento se
optimiza con el uso de un medio selectivo (agar sangre con cistinatelurito), que inhibe el crecimiento de organismos competidores y
que, cuando se reduce por C. diphtheriae, deja las colonias de color
negro-grisáceo. La diferenciación entre C. diphtheriae y C. ulcerans
se basa en la actividad ureasa, siendo C. ulcerans ureasa-positivo.
Se diferencian cuatro biotipos capaces de causar difteria (mitis,
intermedius, belfanti y gravis), según la morfología de las colonias, la
hemólisis y las reacciones de fermentación. La capacidad para producir la toxina diftérica resulta de la adquisición de un corinebacteriófago lisogénico bien por C. diphtheriae o C. ulcerans, el cual
codifica el gen de la toxina diftérica y confiere el potencial de producir difteria a estas cepas. Por tanto, C. diphtheriae no toxigénica
indígena puede transformarse en toxigénica y causante de la enfermedad tras la importación de un C. diphtheriae toxigénico y la transmisión del bacteriófago. Es necesario demostrar la producción de
toxina diftérica o el potencial para la producción de la toxina en un
aislado para confirmar la enfermedad. Esto se consigue in vitro mediante la técnica de inmunoprecipitación en agar (test de Elek), o por
la neutralización in vivo de la toxina en cobayas, esto último mediante la prueba de reacción de la cadena de polimerasa para la presencia
del gen de la toxina. Las cepas toxigénicas y no toxigénicas son indistinguibles por el tipo de la colonia, por microscopía o por pruebas
bioquímicas.
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EPIDEMIOLOGÍA
Al contrario que otros difteroides (bacterias corineformes), que son
ubicuos en la naturaleza, C. diphtheriae es un habitante exclusivo de
las membranas mucosas y la piel de los humanos. La diseminación se
produce a través de las gotitas respiratorias, por contacto directo con
secreciones respiratorias de individuos sintomáticos o por los exudados de lesiones cutáneas infectadas. Los portadores respiratorios
asintomáticos son un medio importante de transmisión. Allí donde
la difteria es endémica, un 3-5% de individuos sanos puede portar el
organismo toxigénico, pero si la difteria no es frecuente, es raro que
haya portadores. Las infecciones cutáneas y la presencia de portadores cutáneos son reservorios silenciosos de C. diphtheriae y los
organismos pueden permanecer viables en el polvo o en los fómites
hasta 6 meses. Se han probado o sospechado casos de transmisión a
través de leche contaminada y de manipuladores de alimentos infectados.
En la década de 1920, se declararon cada año en Estados Unidos
más de 125.000 casos de difteria con 10.000 muertes, con unas tasas
de mortalidad más elevadas entre los muy jóvenes y en los ancianos.
La incidencia comenzó a bajar a partir de entonces, y con el uso extendido en EE.UU. del toxoide diftérico tras la Segunda Guerra Mundial, descendió de forma constante durante el final de la década de
1970. Desde entonces, se han contado cinco o menos casos de difteria
al año en Estados Unidos y ninguna epidemia de vía respiratoria. En
Europa se alcanzaron reducciones similares. A pesar de la disminución en todo el mundo de la incidencia, la difteria es endémica en
muchos países en vías de desarrollo con bajas tasas de inmunización
contra la difteria.
Cuando la difteria era endémica en todo el mundo, afectaba más
a los niños menores de 15 años. Desde la introducción de la inmunización con el toxoide, la enfermedad ha virado hacia los adultos
que no se han expuesto de manera natural a C. diphtheriae toxigénica
en la era de la vacuna y que presentan bajas tasas de vacunaciones de
recuerdo. De los 27 casos esporádicos de difteria de la vía respiratoria
que se declararon en los años 80, el 70% se produjo entre personas
mayores de 25 años. El brote más importante en el mundo desarrollado desde los años 60 sucedió entre 1990-1996 en los nuevos países
independientes de la antigua Unión Soviética. Hubo más de 150.000
casos en 14 de estos 15 países. De éstos, más de un 60% de los casos
se dio en individuos mayores de 14 años. Las tasas de casos fatales
estuvieron entre el 3 y el 23% según los países. Los factores de la epidemia fueron una gran población de adultos mal inmunizados, una
tasa de inmunización infantil reducida, la inmigración, el hacinamiento y la incapacidad de responder de forma intensa durante las primeras
fases de la epidemia. Se transportaron casos de difteria a muchos países
europeos a partir de viajeros provenientes de estas áreas endémicas.
La mayoría de los casos demostrados de difteria de la vía respiratoria en Estados Unidos en los años 90 se asociaron a la importación de C. diphtheriae toxigénica. Aunque está relacionado de forma
clónica, se ha demostrado la persistencia de C. diphtheriae toxigénica
en este país y Canadá durante al menos 25 años.
La difteria cutánea, una curiosidad cuando la difteria era frecuente, suponía más del 50% de los aislamientos de C. diphtheriae
notificados en Estados Unidos en 1975. Esta infección local, indolente en comparación con la infección mucosa, se asocia a una secreción prolongada de la bacteria, a una mayor contaminación del
entorno y a una mayor transmisión a la faringe y la piel de los individuos en contacto estrecho. Los brotes se relacionan con la falta
de hogar, el hacinamiento, la pobreza, el alcoholismo, la mala higiene, los fómites contaminados, la dermatosis subyacente y la introducción de nuevas cepas de fuentes exógenas. Ya no es una enfermedad tropical o subtropical: se documentaron 1.100 infecciones
por C. diphtheriae en un vecindario de Seattle, WA (el sitio del último gran brote en Estados Unidos), desde 1971 hasta 1982; el 86%
era cutánea y en un 40% estaban implicadas cepas toxigénicas. La
difteria cutánea es un reservorio importante de C. diphtheriae toxigénica en Estados Unidos y su importación es con frecuencia el origen de casos esporádicos de difteria respiratoria. Para centrar la
atención sobre la difteria respiratoria, la condición más dada a causar complicaciones obstructivas agudas y manifestaciones tóxicas,
los casos de C. diphtheriae cutáneos se retiraron de las estadísticas
anuales de difteria que elaboraban los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC), a partir de 1979.
PATOGENIA
Tanto C. diphtheriae toxigénico como no toxigénico causan infección mucosa y cutánea y rara vez son causa de infección local tras
bacteriemia. El organismo suele quedarse en las capas superficiales
de las lesiones cutáneas o en la mucosa respiratoria, induciendo
inflamación local. La virulencia del organismo reside en su capacidad de producir la potente exotoxina polipeptídica de 62 KDa, que
inhibe la síntesis proteica y causa necrosis tisular local. Durante los
primeros días de infección respiratoria (normalmente en la faringe),
se crea un denso coágulo necrótico de organismos, células epiteliales,
fibrina, leucocitos y eritrocitos, que se convierte en una seudomembrana adherente gris-marrón con aspecto de cuero (Diphthera significa cuero en griego). Retirar dicha membrana es difícil y después
se observa una submucosa sangrante y edematosa. La parálisis del
paladar y la hipofaringe es un efecto local temprano de la toxina
diftérica. La absorción de la toxina puede dar lugar a manifestaciones sistémicas: necrosis de los túbulos renales, trombocitopenia,
miocardiopatía y/o desmielinización. Debido a que estas dos últimas complicaciones pueden darse entre 2 y 10 semanas tras la infección mucocutánea, se sospecha que el mecanismo fisiopatológico en
algunos casos puede ser de origen inmunológico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones de la infección por C. diphtheriae dependen de
la localización anatómica de la lesión, del estado inmunológico del
huésped y de la producción y distribución sistémica de la toxina.
Difteria de la vía respiratoria
En la descripción clásica de 1.400 casos de difteria en California
(1954), el principal foco de infección estuvo en las amígdalas o la
faringe (94%) de los casos, y la nariz y la laringe fueron las dos localizaciones siguientes en frecuencia. Tras un período de incubación
de 2 a 4 días, se desarrollan signos y síntomas de inflamación local.
e180-2 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
La infección de la parte anterior de la nariz, que es más frecuente en
los niños, causa una rinitis serosanguinolenta, purulenta y erosiva,
con formación de membranas. Es característica la ulceración poco
profunda de la nariz externa y del labio superior. En la difteria amigdalar o faríngea, el dolor de garganta es el síntoma universal precoz:
sólo la mitad de los pacientes presenta fiebre, y unos pocos tienen disfagia, disfonía, malestar o cefalea. La inflamación faríngea leve va
seguida de la formación de membranas amigdalinas uni o bilaterales,
que pueden extenderse a la úvula (lo que puede causar parálisis mediada por toxina), el paladar blando, la orofaringe posterior, la hipofaringe o las áreas glóticas (fig. 180-1). El edema de tejidos blandos
subyacente y las adenopatías pueden ofrecer un aspecto de cuello de
toro. El grado de extensión local se correlaciona de forma directa con
la postración profunda, el aspecto de cuello de toro y la mortalidad
debida al compromiso de la vía respiratoria o a las complicaciones
secundarias a la toxina (fig. 180-2).
La membrana adherente característica, la extensión más allá de
las fauces, la disfagia y la relativa ausencia de fiebre ayudan a diferenciar la difteria de las faringitis exudativas por Streptococcus pyogenes o virus Epstein-Barr. La angina de Vincent, la flebitis infecciosa
con trombosis de las venas yugulares (enfermedad de Lemierre) y la
[(Figura_1)TD$IG]
mucositis en pacientes que reciben quimioterapia suelen ser fáciles
de distinguir por el contexto clínico. La infección de la laringe, la
tráquea y los bronquios puede ser primaria o una extensión secundaria de una infección faríngea. La disfonía, el estridor, la disnea
y una tos parecida al crup son signos clave. La diferenciación entre
epiglotitis bacteriana, laringotraqueobronquitis viral grave y traqueítis estafilocócica o estreptocócica se basa en parte en la relativa
escasez de otros signos y síntomas en la difteria y sobre todo en la
visualización de seudomembranas adherentes en la laringoscopia y
en la intubación.
Los pacientes con difteria laríngea tienen un riesgo importante
de asfixia a causa del edema local de los tejidos blandos y de la obstrucción de la vía respiratoria por la membrana diftérica, un conglomerado denso de epitelio respiratorio y coágulo necrótico. El
establecimiento de una vía respiratoria artificial y la resección de las
seudomembranas son medidas que salvan la vida, pero los problemas obstructivos posteriores son frecuentes y las complicaciones
sistémicas tóxicas, inevitables.
Difteria cutánea
La difteria cutánea clásica es una infección indolente y no progresiva
caracterizada por una úlcera superficial ectímica que no se cura, con
una membrana gris-marrón. Las infecciones cutáneas diftéricas no
siempre pueden diferenciarse del impétigo estreptocócico o estafilocócico y con frecuencia estas afecciones coexisten. En la mayoría
de los casos, un proceso primario –como dermatosis, laceraciones,
quemaduras, mordeduras o impétigo– es infectado secundariamente
por C. diphtheriae. Las extremidades suelen afectarse más que el
tronco o la cabeza. Son típicos el dolor, la inflamación, el eritema y el
exudado. La hiperestesia o hipoestesia local son raras. En una minoría de pacientes con difteria cutánea se produce colonización de la
vía respiratoria o infección sintomática con complicaciones tóxicas.
Entre los adultos infectados en el brote de Seattle, un 3% con infecciones cutáneas y un 21% con infección nasofaríngea sintomática,
con o sin afectación de la piel, demostraron miocarditis, neuropatía
o complicaciones respiratorias obstructivas. Todos habían recibido
al menos 20.000 U de antitoxina equina en el momento de la hospitalización.
Infecciones en otras localizaciones
Figura 180-1 Difteria faríngea. (Cortesía de Franklin H. Top, MD, Professor and Head of the
Department of Hygiene and Preventive Medicine, State University of Iowa, College of Medicine,
Iowa City, IA; y Parke, Davis & Company’s Therapeutic Notes.)
[(Figura_2)TD$IG]
C. diphtheriae puede causar infecciones mucocutáneas en otras localizaciones, como el oído (otitis externa), el ojo (conjuntivitis purulenta y ulcerosa) y el tracto genital (vulvovaginitis purulenta y ulcerosa). El contexto clínico, la ulceración, la formación de membranas y el sangrado submucoso ayudan a diferenciar la difteria de otras
causas bacterianas y virales. Se han descrito casos raros de septicemia que son casi siempre mortales. Se pueden producir casos esporádicos de endocarditis y en varios países ha habido casos agrupados
en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral; la puerta de
entrada es probablemente la piel y casi todas las cepas son no toxigénicas. También se han observado casos esporádicos de artritis piogénica, sobre todo por cepas no toxigénicas, en adultos y en niños. Los
difteroides aislados en localizaciones estériles no deben considerarse
de forma rutinaria contaminantes sin un cuidadoso estudio del contexto clínico.
DIAGNÓSTICO
Figura 180-2 Difteria. Apariencia de cuello de toro en la linfadenopatía diftérica cervical.
(Cortesía de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.)
Las muestras para cultivo se deben obtener de la nariz y de la faringe
y de cualquier otra lesión cutaneomucosa. Se debe recoger una porción de membrana para cultivo junto con el exudado subyacente. Se
debe notificar al laboratorio el uso de medios selectivos. C. diphtheriae sobrevive a la desecación. Si se ha obtenido en un lugar alejado,
se puede obtener una muestra con escobillón y guardarla en un
envoltorio con gel de sílice para enviarla a un laboratorio de referencia. El examen directo de un frotis con tinción de Gram o con
anticuerpos fluorescentes específicos no es fiable. Los organismos
corineformes que se aíslen en cultivos deben identificarse a nivel de
especie, y en el caso de tratarse de C. diphtheriae, se realizarán pruebas de toxigenicidad y sensibilidad.
Capítulo 180 Difteria (Corynebacterium diphtheriae) & e180-3
COMPLICACIONES
La obstrucción del tracto respiratorio por seudomembranas puede
requerir broncoscopia o intubación y ventilación mecánica. Existen
otros dos tejidos normalmente alejados de los puntos de infección
por C. diphtheriae que pueden verse afectados de forma significativa por la toxina diftérica, el corazón y el sistema nervioso.
Miocardiopatía tóxica
La miocardiopatía tóxica se produce en aproximadamente un 1025% de los pacientes con difteria respiratoria y es la responsable de
un 50-60% de las muertes. En la mayoría de los pacientes se pueden
detectar signos sutiles de miocarditis, en especial en los ancianos,
pero el riesgo de complicaciones significativas se correlaciona de forma directa con la extensión y la gravedad de la enfermedad exudativa
local orofaríngea así como con el retraso en la administración de
antitoxina. La primera evidencia de toxicidad cardíaca suele aparecer
en la 2.a o 3.a semana de enfermedad, según mejora la clínica faríngea, pero puede ser de tipo agudo y presentarse en la primera semana
de la enfermedad, un signo de mal pronóstico, o surgir insidiosamente en la 6.a semana. La taquicardia desproporcionada para la fiebre suele ser habitual y puede demostrar toxicidad cardíaca o disfunción del sistema nervioso autónomo. Es frecuente encontrar en el
electrocardiograma un intervalo PR alargado y cambios en el segmento ST y onda T, y a veces se ha detectado por ecocardiograma
miocardiopatía hipertrófica o dilatada. Puede haber disritmias cardíacas únicas o progresivas como bloqueos de primer, segundo o
tercer grado. Los resultados pueden mejorarse con marcapasos transvenosos temporales. También se han descrito disociación auriculoventricular y taquicardia ventricular, esta última con una elevada
mortalidad asociada. La insuficiencia cardíaca congestiva puede
tener un inicio insidioso o agudo. La elevación plasmática de la concentración de aspartato aminotransferasa es paralela a la gravedad
de la mionecrosis. La disritmia grave tiene un pronóstico mortal. En
cuanto a los hallazgos histológicos post mórtem, son variables: poca
o difusa mionecrosis con una respuesta inflamatoria aguda. La recuperación de la miocardiopatía tóxica suele ser completa, aunque los
que sobreviven a disritmias graves pueden sufrir defectos de conducción permanentes.
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Neuropatía tóxica
Las complicaciones neurológicas se corresponden a la gravedad de la
infección primaria y son de inicio multifásico. Unas 2 o 3 semanas
después del inicio de la inflamación orofaríngea suelen aparecer
hipoestesia y parálisis local del paladar blando. Después puede producirse una debilidad de los nervios de la faringe posterior, la laringe
y la cara que da lugar a una voz nasal, dificultad para tragar y riesgo
de muerte por aspiración. Las neuropatías craneales se originan de
forma característica en la 5.a semana y provocan parálisis oculomotora y ciliar, que pueden provocar estrabismo, visión borrosa, o dificultad para la acomodación. La polineuropatía simétrica comienza
en un plazo de 10 días a 3 meses tras la infección faríngea y causa
sobre todo insuficiencia motora con disminución de los reflejos tendinosos. Se ha descrito debilidad muscular distal en las extremidades
con progresión proximal y, con mayor frecuencia, debilidad distal con
progresión proximal. En este último caso, los hallazgos clínicos y en
líquido cefalorraquídeo son indistinguibles de los del síndrome de
Guillain-Barré. Después puede sobrevenir una parálisis diafragmática. Es probable que la recuperación neurológica sea completa. Rara
vez, al cabo de 2 o 3 semanas tras el inicio de la enfermedad, la disfunción de los centros vasomotores puede causar hipotensión o insuficiencia cardíaca.
La recuperación de la miocarditis y la neuritis suele ser completa
aunque con frecuencia es lenta. Los corticoides no reducen estas
complicaciones y no se recomiendan.
TRATAMIENTO
La antitoxina específica es la piedra angular del tratamiento y se
debe administrar en base al diagnóstico clínico. Debido a que neutraliza sólo a la toxina libre, su eficacia disminuye según pasa el
tiempo desde el inicio de los síntomas mucocutáneos. La antitoxina
diftérica equina en Estados Unidos sólo está disponible en el CDC.
Los médicos que se enfrenten a un caso sospechoso de difteria pueden contactar con el CDC diphteria duty officer (770-488-7100 en
todo momento). La antitoxina se administra en una sola dosis empírica de 20.000-120.000 U según el grado de toxicidad, localización y tamaño de la membrana, y la duración de la enfermedad.
Es probable que no tenga ningún valor en el tratamiento de las lesiones cutáneas locales, pero aun así su uso es prudente ya que se
pueden producir secuelas tóxicas. Los preparados comerciales de
inmunoglobulina intravenosa contienen títulos bajos de anticuerpos contra la toxina diftérica; su empleo en el tratamiento de la difteria no está probado ni aprobado. Tampoco se recomienda la antitoxina en los portadores asintomáticos.
El tratamiento antibiótico se indica para interrumpir la producción de toxina, tratar la infección localizada y prevenir la transmisión del organismo a las personas cercanas. C. diphtheriae suele
ser sensible a varios fármacos in vitro, como las penicilinas, la eritromicina, la clindamicina, la rifampicina y la tetraciclina. Es frecuente encontrar resistencia a la eritromicina en aquellas poblaciones en las que se ha empleado mucho ese antibiótico. Tan sólo se
recomienda el uso de eritromicina o penicilina; la eritromicina muestra un margen superior a la penicilina en la erradicación del estado de
portador nasofaríngeo. Un tratamiento adecuado es la eritromicina (40-50 mg/kg/día dividido en tomas cada 6 horas por vía oral o
i.v.; máximo: 2g/día), la penicilina G cristalina acuosa (100.000150.000 U/kg/día dividida en tomas cada 6 horas i.v. o i.m.), o la
penicilina procaína (25.000-50.000 U/kg/día dividida en tomas cada
12 horas i.m.) durante 14 días. El tratamiento antibiótico no sustituye a la terapia con antitoxina. Algunos pacientes con difteria cutánea han sido tratados durante 7-10 días. La eliminación del organismo se debe documentar con dos cultivos sucesivos con resultado
negativo, como mínimo, de la nariz y de la faringe (o de la piel), obtenidos con un intervalo de 24 horas tras completar el ciclo de
tratamiento. Se repite la terapia con eritromicina si cualquiera de
los cultivos resulta positivo para C. diphtheriae.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Se instauran precauciones frente a las gotitas en los pacientes con
difteria faríngea; en los pacientes con difteria cutánea se observan
precauciones de contacto hasta que los resultados de los cultivos
posteriores al tratamiento sean negativos. Las heridas cutáneas se
limpian en profundidad con agua y jabón. El reposo en cama es
esencial durante la fase aguda, por lo general durante 2 semanas o
más, hasta que pase el riesgo de lesión cardíaca sintomática. La
vuelta a la actividad física vendrá guiada por el grado de toxicidad
y la afectación cardíaca.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes con difteria depende de la virulencia
del organismo (la subespecie gravis tiene la tasa más alta de mortalidad), la edad del paciente, el estado de inmunización, la localización de la infección y la prontitud en la administración de la antitoxina. La mayoría de las muertes por difteria se debe a la obstrucción mecánica por la difteria laríngea o por la difteria en cuello de
toro y a las complicaciones derivadas de la miocarditis. La tasa de
mortalidad por difteria respiratoria de casi el 10% de los casos no ha
variado en los últimos 50 años; en un brote ocurrido en Vietnam en
2004 la tasa fue del 8%. Durante la recuperación está indicada la
administración de toxoide diftérico para completar las primeras
series de dosis de recuerdo de inmunización, ya que no todos los
pacientes desarrollan anticuerpos contra la toxina diftérica tras la
infección.
PREVENCIÓN
La protección contra la enfermedad grave causada por infección
por C. diphtheriae importada o autóctona depende de la inmunización. El mínimo nivel protector de antitoxina de difteria se estima
en 0,01-0,10 UI/ml; el límite protector preciso no se ha definido. En
los brotes, un 90% de los individuos con la enfermedad clínica tie-
e180-4 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
ne una cantidad de anticuerpos de <0,01 UI/ml y un 92% de los
portadores asintomáticos tiene valores de >0,1 UI/ml. En estudios de seguimiento inmunológico en Estados Unidos y en Europa
Occidental, donde casi se ha alcanzado la inmunización universal durante la infancia, se ha visto que de un 25% hasta más de un 60% de
los adultos carece de niveles protectores de antitoxina, con niveles
muy bajos sobre todo en los ancianos.
Todos los casos sospechosos de difteria se deben comunicar a las
autoridades sanitarias locales y estatales. El fin de la investigación es
prevenir los casos secundarios en los individuos expuestos y detectar
las fuentes y los portadores para interrumpir la extensión de la enfermedad a individuos no expuestos. Las tasa de portadores entre quienes conviven con un caso de difteria es del 0-25%. El riesgo de desarrollo de difteria por la exposición a un caso en el hogar es aproximadamente del 2%, y del 0,3% tras el contacto con un portador.
Contactos con casos asintomáticos
Todas las personas que convivan con un paciente y las que tengan
contacto respiratorio íntimo o contacto físico habitual con él serán
monitorizadas con mucha atención durante los 7 días del período de
incubación. Se realizarán cultivos de la nariz, faringe y lesiones cutáneas. La profilaxis antibiótica se presume que es efectiva y se administrará con independencia del estado de inmunización, empleando
eritromicina (40-50 mg/kg/día dividida en cuatro tomas por vía oral
durante 10 días; máximo 2 g/día) o una única inyección de penicilina
G benzatina (600.000 U i.m. si <30 kg, 1.200.000 U i.m. si 30 kg).
La vacuna con toxoide diftérico, en una presentación adecuada a la
edad, se administra a individuos inmunizados que no han recibido
una dosis de recuerdo en los últimos 5 años. Los niños que no hayan
recibido su cuarta dosis deberán ser vacunados. Aquellos que hayan recibido menos de tres dosis de toxoide diftérico o cuyo estado de inmunización se desconozca serán inmunizados con una preparación
adecuada a la edad según el esquema primario.
Portadores asintomáticos
Cuando se identifica un portador asintomático, se administra de inmediato una profilaxis antibiótica durante 10-14 días y una preparación de toxoide diftérico adecuada a la edad, si no se ha recibido una
dosis de recuerdo en el último año. Se coloca a los individuos bajo
aislamiento respiratorio (colonización de la vía respiratoria) o bajo aislamiento cutáneo (sólo colonización cutánea) hasta que al menos
los resultados de dos cultivos consecutivos, obtenidos con una diferencia de 24 horas tras el fin del tratamiento, sean negativos.
Se repiten los cultivos a partir de las 2 semanas desde el fin del
tratamiento tanto para los pacientes como para los portadores; si los
resultados son positivos, se administra un ciclo adicional de 10 días
de eritromicina oral, con cultivos de seguimiento. Se deben realizar
pruebas de sensibilidad, ya que se han descrito casos de resistencia a
eritromicina. Ningún antibiótico erradica el estado de portador en el
100% de los individuos. En un informe, no se consiguió la erradicación en un 21% de los portadores tras un único ciclo de antibiótico.
No se recomienda la antitoxina para los portadores o las personas
cercanas a casos asintomáticos, incluso si no están bien inmunizados. En los hospitales modernos, la transmisión de la difteria es rara.
Sólo se tratará como contactos a aquellas personas que tengan un
contacto inusual con las secreciones respiratorias u orales. La investigación de los contactos casuales de los pacientes y de los portadores, o de las personas de la comunidad sin exposición conocida,
ha mostrado tasas de portadores muy bajas y no se recomienda hacerla por rutina.
Vacuna
La única medida de control eficaz para proporcionar unos niveles
protectores constantes y para disminuir la gravedad de la enfermedad
por C. diphtheriae es la inmunización universal con toxoide diftérico
a lo largo de la vida. Aunque la inmunización no evita el estado de
portador respiratorio o cutáneo de C. diphtheriae toxigénica, sí disminuye la extensión tisular local, previene las complicaciones tóxicas,
disminuye la transmisión del organismo y proporciona inmunidad en
masa cuando al menos un 70-80% de la población está inmunizada.
El toxoide diftérico se prepara tratando la toxina con formaldehido, con potencia estandarizada y adsorbido a sales de aluminio, que
aumentan la inmunogenicidad. Se han formulado dos preparaciones
de toxoide diftérico según el límite de floculación (Lf), una medida de la cantidad de toxoide. La preparación pediátrica (es decir,
DTaP [toxoides de la difteria y tétanos con vacuna acelular de la tos
ferina], DT [vacuna con toxoides de difteria y tétanos]) contiene 6,725 unidades Lf de toxoide por dosis de 0,5 ml; la preparación para
adulto (es decir, dT; 10% de la dosis pediátrica de toxoide diftérico)
contiene no más de 2 unidades Lf de toxoide por dosis de 0,5 ml. La
formulación más potente (es decir, D) se utiliza en las series primarias
y en las dosis de recuerdo para los niños de hasta 6 años, debido a su
mayor inmunogenicidad y mínima reactogenicidad. En los individuos
de 7 años o más, se recomienda dT en las series primarias y en las dosis
de recuerdo, porque la concentración más baja de toxoide es lo bastante inmunogénica y porque, con la edad, al aumentar el contenido
de toxoide aumenta la reactogenicidad.
En los niños desde 6 semanas hasta 7 años, se administran cinco
dosis de 0,5 ml de vacuna diftérica (D) en una primera serie, que incluyen tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, más una cuarta dosis como parte integral de la serie primaria, a los 9-12 meses de la tercera
dosis. A los 4-6 años de edad se administra una dosis de recuerdo
(a menos que la cuarta dosis primaria se haya aportado antes de los 4
años). Para niños de 7 años o mayores, se disponen tres dosis de
0,5 ml de vacuna diftérica de bajo nivel (d), en una serie primaria de
dos dosis separadas por 4-8 semanas y una tercera a los 6-12 meses
de la segunda dosis. La única contraindicación del toxoide diftérico y
del tétanos es el antecedente de una reacción neurológica o de hipersensibilidad grave tras una dosis previa. En los niños menores de 7
años en los que está contraindicada la vacuna de B. pertussis se emplea DT. Los que han comenzado la inmunización con DTaP o DT
antes del primer año de edad deben recibir un total de cinco dosis de
0,5 ml de vacuna diftérica (D) antes de los 6 años. En aquellos que
comienzan la inmunización aproximadamente al cumplir el primer
año de edad, la serie primaria es de tres dosis de 0,5 ml de vacuna
diftérica (D), con un recuerdo a los 4-6 años, a menos que la tercera
dosis se diese después de los 4 años.
Se recomienda una dosis de recuerdo, compuesta por una
preparación adulta de dTpa, a los 11-12 años de edad. Los adolescentes de 13-18 años que no hayan recibido la dosis de recuerdo Td
o dTpa a los 11-12 años o en quienes hayan pasado 5 años o más
desde la dosis de recuerdo Td también deben recibir una dosis única
de dTpa si han completado las series DTP/DTaP.
No existe ninguna asociación conocida de DT o dT con un alto
riesgo de convulsiones. Los efectos secundarios locales por sí solos no
impiden su uso. El paciente que experimenta una reacción de hipersensibilidad tipo Arthus o una temperatura 39,4 C tras una dosis
de dT, lo cual es raro, suele tener niveles altos de antitoxina tetánica
en plasma y no deben recibir dT más de una vez cada 10 años, incluso
si presentan heridas con riesgo de infección tetánica. Las preparaciones DT o dT pueden administrase junto con otras vacunas. Las vacunas conjugadas de Haemophilus influenzae que contienen toxoide
diftérico (PRP-D) o la variante de la toxina diftérica, la proteína
CRM197 (HbOC), no son sustitutos de la inmunización con el toxoide diftérico y no parecen afectar a la reactogenicidad.
BIBLIOGRAFÍA
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