Paciente geriátrico
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Paciente geriátrico Ivet Ribot Domènech Maria Lecha Benet PID_00185651 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Los textos e imágenes publicados en esta obra están sujetos –excepto que se indique lo contrario– a una licencia de Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada (BY-NC-ND) v.3.0 España de Creative Commons. Podéis copiarlos, distribuirlos y transmitirlos públicamente siempre que citéis el autor y la fuente (FUOC. Fundación para la Universitat Oberta de Catalunya), no hagáis de ellos un uso comercial y ni obra derivada. La licencia completa se puede consultar en http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/3.0/es/legalcode.es Paciente geriátrico Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Índice Introducción............................................................................................... 5 1. Envejecimiento y nutrición............................................................. 7 1.1. Factores que condicionan el estado nutricional ......................... 7 1.2. Requerimientos nutricionales ..................................................... 8 1.3. Hospitalización ............................................................................ 9 La disfagia............................................................................................ 12 2.1. Definición .................................................................................... 12 2.2. Complicaciones ........................................................................... 12 2.2.1. Complicaciones por alteración de la seguridad ............. 13 2.2.2. Complicaciones por alteración de la eficacia ................ 14 2.3. Diagnóstico .................................................................................. 15 2.4. Tratamiento dietético .................................................................. 18 2.5. Dietas ........................................................................................... 19 Deshidratación.................................................................................... 22 2. 3. 3.1. Factores que comprometen la ingesta y las pérdidas hídricas en el anciano .............................................................................. 22 3.2. Consecuencias ............................................................................. 23 3.3. Requerimientos hídricos ............................................................. 23 Llagas por presión............................................................................. 25 4.1. Definición .................................................................................... 25 4.2. Clasificación y localización ......................................................... 25 4.3. Factores de riesgo, prevención y tratamiento ............................. 27 4.4. Nutrición y NPP .......................................................................... 28 Caso clínico: paciente geriátrico hospitalizado......................... 31 Bibliografía................................................................................................. 35 4. 5. CC-BY-NC-ND • PID_00185651 5 Introducción El envejecimiento es un proceso complejo, irreversible, progresivo y natural del ser humano, que se caracteriza por modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas del organismo. Todo este proceso desencadena finalmente en una limitación de la capacidad de adaptación del organismo a su medio. Está demostrado que la detección precoz de la desnutrición o el riesgo de desnutrición es fundamental para el abordaje integral del paciente geriátrico y para optimizar un buen estado de salud de este paciente. Algunos factores repercuten de manera importante en el estado nutricional del anciano y en su capacidad de alimentarse y nutrirse, y lleva a una mayor vulnerabilidad frente a la desnutrición. Entendemos por desnutrición la deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos mensurables en la composición y la función de los órganos o los tejidos y en la evolución clínica, y entendemos por deshidratación la pérdida excesiva de agua y de sales minerales que se puede producir básicamente por falta de ingestión o exceso de eliminación. Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 7 1. Envejecimiento y nutrición 1.1. Factores que condicionan el estado nutricional Los principales factores�que�condicionan�el�estado�nutricional durante el envejecimiento son los siguientes: 1.�Factores�fisiológicos: • • • • Cambios en la composición corporal: – Aumento de la masa grasa. – Disminución de la masa magra y ósea. – Disminución del contenido de agua. Cambios en los órganos de los sentidos: – Hiposmia (trastorno del sentido del olfato). – Hipogeusia (alteración del gusto). – Disminución de la agudeza visual. Cambios en el aparato digestivo: – Xerostomía (sequedad de la boca). – Disfagia (dificultad para deglutir). – Disminución de la movilidad gástrica e intestinal. Cambios metabólicos: – Disminución del metabolismo basal. – Disminución de la tolerancia hidrocarbonada. – Recambio proteico aumentado. 2.�Factores�físicos�y�médicos: • Mal estado de la boca. • Fármacos y polimedicación. • Dietas restrictivas. • Enfermedades: MPOC, hipertiroidismo, malabsorción, cáncer, etc. 3.�Factores�psicosociales: • Depresión. • Demencia. • Factores socioeconómicos. Paciente geriátrico 8 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 • Institucionalización/hospitalización. 1.2. Requerimientos nutricionales Durante el envejecimiento se producen cambios en las necesidades nutricionales: • • Menos requerimientos energéticos: – Por pérdida de masa muscular. – Por menor actividad física. Requerimientos proteicos elevados: – • Por reducción de la síntesis proteica. Mayor necesidad de micronutrientes: – Por mayor dificultad para la absorción de vitaminas y minerales. – Por pérdida de la función inmunológica. – Por menos síntesis cutánea de vitamina D. – Por peor utilización de los metabolitos de la vitamina D y B. – Por tendencia a gastritis atrófica (menos absorción B12, ácido fólico, hierro, calcio y zinc). • Más necesidad de fibra: – • Por pérdida de la función motora del tubo digestivo. Más necesidad de agua: – Por reducción a nivel extra e intracelular. – Por la imitación progresiva del mecanismo de la sed. La FAO/OMS (1985) recomienda la siguiente ecuación para el cálculo energético: Gasto energético en reposo (GER) Hombres > 60 años = 13,5 × peso (kg) + 487 Mujeres > 60 años = 10,5 × peso (kg) + 596 Gasto energético total (GET) Hombres: GER × 1,56 trabajo ligero GER × 1,64 trabajo moderado GER × 1,82 trabajo duro Gasto energético total (GET) Mujeres: GER × 1,55 trabajo ligero GER × 1,78 trabajo moderado GER × 2,10 trabajo duro En la práctica habitual, se pueden utilizar formulas rápidas para calcular los requerimientos calóricos y proteicos: • Aporte�calórico: normopeso kg de peso por 30 kcalorías/día. Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 • 9 Aporte� proteico: 1-1,5 g/kg de peso/día en función del grado de estrés (estrés quirúrgico, enfermedades crónicas, sepsis, etc.). • Fibra�dietética: se recomienda asegurar el aporte de fibra recomendado (de 25 a 30 g/día) puesto que la disminución de la actividad física, la hidratación insuficiente y la pérdida de movilidad intestinal propician problemas de estreñimiento. Siempre acompañado de un aporte de agua suficiente (1,5-2 l/día). 1.3. Hospitalización El riesgo de malnutrición se acentúa en el paciente geriátrico hospitalizado. Por un lado, por la escasa ingesta hospitalaria (diferentes estudios europeos afirman que más del 50% de los pacientes no ingiere el total de la comida proporcionada), hecho que representa un factor de riesgo independiente de mortalidad. Y por otro lado, por la edad avanzada y la agudización patológica. En la siguiente figura podemos ver un ejemplo de registro alimentario, herramienta que nos ayuda a cuantificar la ingesta del paciente y, en caso de que esta sea insuficiente, a saber el motivo: por falta de hambre, por mal estado general (fiebre, dolor, náuseas...), por ayuno, por pruebas, porque no le gusta la comida, etc. Paciente geriátrico 10 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Según diferentes estudios, entre el 35% y el 65% de ancianos presentan desnutrición en el ámbito hospitalario, situación potencialmente seria e infradiagnosticada. La alta prevalencia de la desnutrición se relaciona con una estancia hospitalaria más larga, aumento de los costes sanitarios y mayor mortalidad. Es por eso que la detección precoz de la desnutrición es fundamental en la atención geriátrica. La gran diferencia entre los resultados que hemos mencionado se debe a la variabilidad en los métodos de valoración nutricional, así como al tipo de centro hospitalario donde se ha realizado el estudio y de la precisión del tratamiento nutricional. Teniendo en cuenta que el envejecimiento de la población es un fenómeno que se ha disparado en el siglo XX y que aumenta de manera progresiva en nuestro país (en Cataluña, el 17,51% de la población tiene más de 64 años), a escala mundial, se recomienda que la atención sociosanitaria se plantee –como principal objetivo– una adecuada intervención en este campo para conseguir un estado nutricional óptimo. Sin embargo, hay que establecer métodos de valoración nutricionales comunes y adaptados para toda la población. Se han diseñado métodos de criba nutricional que han sido validados por la población geriátrica y que tienen que servir como base para establecer un protocolo de atención nutricional. El MNA (mine nutritional assessment) es uno Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 11 de los instrumentos que permite una evaluación rápida del riesgo nutricional del anciano en clínicas, residencias, hospitales o domicilios para poder actuar de manera precoz si hace falta. Este cribado es recomendado por la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral para pacientes mayores de 70 años. Fuente: B. Vellas; H. Villars; G. Abellán y otros (2006). "Overview of the MNA. Its History and Challenges". The Journal of Nutrition Health and Aging (núm. 10, pág. 456-465). Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 12 2. La disfagia 2.1. Definición La disfagia orofaríngea (DON) cursa con la dificultad o molestia que se produce al mover o formar un bolo alimentario desde la boca al esófago. La DON es una enfermedad importante en muchos pacientes neurológicos y en personas de edad avanzada, aunque las personas que la sufren a veces no son conscientes de ello. Es un cuadro clínico de alta prevalencia en las personas de edad avanzada, afectando a un 30-40% de la población de más de 65 años. La DON puede originarse por alteraciones estructurales que dificultan la progresión del bolo (tumores esofágicos o en zonas otorrinolaringológicas, osteofitos cervicales, estenosis esofágicas, postquirúrgicas o postradiológicas) o pueden ser debidas a alteraciones funcionales de la movilidad, afectando así a la propulsión del bolo, a la reconfiguración durante la deglución o a la apertura del esfínter esofágico superior, situación propia del envejecimiento. 2.2. Complicaciones La gravedad de la disfagia puede variar: desde una dificultad de grado moderado hasta la imposibilidad total para deglutir, causando dos grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica: • Complicaciones�respiratorias. Si se produce una disminución de la seguridad de la deglución, es decir, con peligro de que se produzcan complicaciones respiratorias. • Desnutrición�y/o�deshidratación. Si se produce una disminución de la eficacia de la deglución. Entendiendo eficacia como la capacidad de que el paciente ingiera la totalidad de las calorías, nutrientes y agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado. También hay que tener en cuenta que, además de estas complicaciones e incluso en los casos más leves, la disfagia puede ocasionar un grave impacto en la calidad de vida del paciente, puesto que, en nuestra cultura, la ingesta es un acto altamente socializado. Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 13 Paciente geriátrico 2.2.1. Complicaciones por alteración de la seguridad Las complicaciones respiratorias son la principal causa de mortalidad en todos los pacientes que presentan disfagia. Hasta un 50% de los pacientes de edad avanzada o con enfermedades neurológicas presentan alteraciones de seguridad, como aspiraciones, que ocasionan infecciones respiratorias y, en algunos casos, llegan a desarrollar neumonía aspirativa. En la siguiente figura, podéis observar la fisiopatología de la neumonía aspirativa, la cual requiere la existencia de: • Trastorno deglutorio. • Colonización orofaríngea. • Individuo con fragilidad inmunitaria. Factores de riesgo de trastorno en la deglución y de contaminación orofaríngea que influyen en la aparición de neumonía aspirativa. Fuente: J. Almirall; M. Cabré; P. Clavé (2007). "Neumonía aspirativa". Med. Clin. (vol. 11, núm. 129, pág. 424-432). Los factores de riesgo de colonización orofaríngea son varios: • Con la edad, la comorbilidad y la fragilidad van incrementando la colonización orofaríngea por Staphylococcus aureus y bacilos aerobios gram negativos. • Una mala higiene dental y oral aumenta la colonización dental y de la mucosa por gérmenes patógenos respiratorios. CC-BY-NC-ND • PID_00185651 • 14 La malnutrición compromete el funcionamiento del sistema de defensa del cuerpo, aumentando su fragilidad. • El tabaco favorece la adherencia bacteriana. • La falta de ingesta hídrica o poca producción salival provoca un aumento de bacterias en la cavidad orofaríngea. La desnutrición y/o deshidratación, aparte de ser una de las principales complicaciones de la disfagia, también puede actuar como factor de riesgo de la neumonía aspirativa, puesto que disminuye la seguridad de la deglución y así aparece una penetración o una aspiración. 2.2.2. Complicaciones por alteración de la eficacia Una alta prevalencia de pacientes con disfagia presenta, independientemente de su etiología, una disminución de la eficacia a consecuencia de una ingesta insuficiente de nutrientes y agua, llegando de este modo a un estado de deshidratación y desnutrición. Los ancianos institucionalizados son los más vulnerables a la hora de presentar disfagia con alteración de la eficacia: alrededor de un 60% del grupo presenta un riesgo elevado de desnutrición. Como consecuencia de la desnutrición, el paciente presentará alteraciones importantes en el estado nutricional y empeorará todavía más su capacidad deglutoria por el aumento de la debilidad muscular. En cuanto a la deshidratación, comportará sequedad de la piel y las mucosas, disminución de la salivación, disnea, etc., que agravarán todavía más la capacidad deglutoria. Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 15 Alteración en la eficacia de la deglución. Fuente: J. Almirall; M. Cabré; P. Clavé (2007). "Neumonía aspirativa". Med. Clin. (vol. 11, núm. 129, pág. 424-432). Es importante remarcar que, para evitar todas estas complicaciones, hace falta un diagnóstico precoz, técnicas de prevención, un tratamiento dietético y nutricional adecuado y rehabilitación. 2.3. Diagnóstico El objetivo es evaluar las dos características que definen la deglución: la eficacia y la seguridad. Para evaluarlo, se dispone de diferentes métodos clínicos: la historia clínica específica y la exploración clínica de la deglución, que consta del método volumen-viscosidad y de las pruebas complementarias (videofluoroscopia, la manometría faringoesofágica y la fibrolaringoscopia). La historia�clínica es de gran importancia y el primer paso que hay que realizar, puesto que nos permitirá detectar si hay trastornos deglutorios conocidos, saber el tiempo que hace que existen, diferenciar el tipo de disfagia en función del rechazo que presenta de alimentos (la disfagia a sólidos sugiere la existencia de un problema obstructivo, mientras que la disfagia a líquidos indicaría una disfagia funcional). El aumento de tiempo en cada ingesta y la pérdida de peso reciente nos marcarán una disminución de la eficacia en la deglución y una posible desnutrición. Otros síntomas que hay que tener en cuenta son la regurgitación nasal, la necesidad de degluciones fraccionadas, los antecedentes de infecciones respiratorias, etc. Paciente geriátrico 16 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Paciente geriátrico Uno de los métodos más rápidos y económicos para detectar la disfagia y su grado es el método�volumen-viscosidad, o método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), que hace falta complementar siempre con pruebas clínicas para determinar el diagnóstico. Este método permite especificar algunos de los signos más frecuentes e importantes de la disfagia y también orientar sobre la viscosidad y el volumen más seguro para el paciente y, así, poderlo alimentar de una manera más segura y eficaz. Antes de iniciar esta criba se tiene que realizar una observación del nivel de conciencia, el grado de control postural y si el paciente es capaz de incorporarse. En el MEC-V se utilizan tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Mediante este método se pueden detectar, de una forma segura para el paciente, los principales signos clínicos que indican la presencia de trastornos de la deglución. Es un método útil tanto de manera ambulatoria como en paciente hospitalizado, y se puede realizar una vez sea necesario, teniendo en cuenta que la disfagia, en algunos casos, es progresiva o transitoria. En todo caso, esta exploración la tiene que realizar un profesional de la salud que haya sido entrenado para ello. El criterio de aplicación de este método es que el riesgo de aspiración en pacientes con disfagia orofaríngea aumenta al disminuir la viscosidad de los fluidos y con el incremento del volumen del bolo. El método utiliza tres series de bolos de 5, 10 y 20 ml, y tres de viscosidad: néctar, líquida y pudin. La exploración se inicia con la viscosidad néctar y con un volumen pequeño de 5 ml y va progresando a más volúmenes hasta que se detectan signos de aspiración. En el supuesto de que el paciente presente signos de alteración de seguridad con la textura néctar, se pasa a pudin (viscosidad más alta). En el caso de presentar alteración incluso con la viscosidad más alta y el volumen más bajo, habrá que plantear conjuntamente con el equipo médico y el paciente o familiares una vía de alimentación alternativa, segura y eficaz. El material necesario para aplicar este método es: • Agua a temperatura ambiente. • Espesante comercial. • Jeringuilla de alimentación de 20 ml. • Vaso para preparar viscosidad. • Pulsioxímetro: medidor de la saturación de oxígeno en sangre. • Hoja de registro. Hoja de registro de alteraciones de seguridad y/o eficacia Viscosidad Néctar Líquido Pudin Alteraciones�o�signos�de�seguridad 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml Tos 17 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Paciente geriátrico Cambio de voz Desaturación oxígeno Alteraciones�o�signos�de�eficacia 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml Cierre labial Residuo oral Degl. fraccionada Residuo faríngeo Evaluación�final Método desarrollado por el Dr. Clavé Civita con la colaboración de la Sra. Viridiana Arreola García y la Unidad de Negocio de Medical Nutrition de Novartis Consumer Health S. A. Fuente: J. Almirall; M. Cabré; P. Clavé (2007). "Neumonía aspirativa". Med. Clin. (vol. 11, núm. 129, pág. 424-432). CC-BY-NC-ND • PID_00185651 18 2.4. Tratamiento dietético La dieta es uno de los aspectos más relevantes en el abordaje del tratamiento terapéutico. Cabe ajustar las modificaciones de la alimentación según el tipo y el grado de disfagia, conocer las texturas más adecuadas, los alimentos de riesgo y actuar siempre que se detecte riesgo de desnutrición o desnutrición complementando la dieta o utilizando apoyo nutricional. El objetivo es que el paciente pueda alimentarse con seguridad, reduciendo al máximo las complicaciones respiratorias, y en suficiente cantidad para mantener o conseguir un buen estado nutricional. Las modificaciones de la dieta siempre tienen que ser personalizadas según el tipo de disfunción y de la capacidad masticatoria y deglutoria. Se han estandarizado diferentes consistencias que se pueden adaptar a los diferentes pacientes diagnosticados de disfagia. La dieta puede variar de líquida a sólida, pasando por texturas blandas y en forma de purés. La revalorización de la dieta tiene que ser regular, puesto que algunas disfagias pueden revertir (por ejemplo, las disfagias a consecuencia de un accidente cerebrovascular) o agravarse, situación que habitualmente pasa en la biodisfagia (trastorno deglutorio propio del envejecimiento). En cuanto a los alimentos seguros o de riesgos, es importante conseguir texturas homogéneas, evitando grumos, espinas y hierbas. Hay que tener muy en cuenta los alimentos que se vuelven líquidos a temperatura ambiente (mantequilla, helado, etc.) y los que presentan varias texturas. Por todo esto, siempre es mejor triturar y colar con el colador chino para homogeneizar la textura y elaborarlo poco antes de su consumo para evitar cambios de consistencia. Alimentos de riesgo: • Alimentos con textura mixta: leche con galletas, sopa de arroz o pasta... • Alimentos que desprenden líquidos: sandía, mandarina, naranja, pera de agua... • Alimentos que se pueden fundir: helados, mantequillas, sorbetes... • Alimentos que no forman bolo: arroz, guisantes, legumbres enteras... • Alimentos que se disgregan en la boca: carne picada, galletas de pasta de hoja, tostadas... • Alimentos pegajosos: miel, leche condensada, pastelería, caramelos... • Alimentos viscosos: mejillones, habas, guisantes... Paciente geriátrico 19 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Paciente geriátrico 2.5. Dietas Se recomiendan dietas con diferentes consistencias que se pueden ajustar según la capacidad deglutoria del paciente. Se puede avanzar de los triturados homogéneos iniciales a los alimentos enteros según sea la capacidad masticatoria y deglutoria. Los tres tipos de dietas siguientes se pueden considerar las basales: Tipos de alimentos Ejemplo Dieta triturada (homogénea) • • • • • Purés de consistencia suave y uniforme. No se precisa masticación. No se mezclan consistencias. Se tiene que comer con cuchara. Se puede llegar a consistencias más pastosas con espesantes o alimentos según el grado de disfagia. Dieta blanda mecánica • • Purés de consistencia suave y uniforme. Elaboraciones tipo púdines, Pueden o no precisar masticación o mas- pasteles de pescado o queso, ticación muy suave, con fácil formación flanes, mousses, suflés. del bolo. No se mezclan consistencias. No hay alimentos que se fragmenten en trozos duros y secos. Se puede comer con cuchara o tenedor. Se puede llegar a consistencias más pastosas con espesantes o alimentos según el grado de disfagia. Se puede modelar. • • • • • Dieta de fácil masticación y deglución • • • • • Alimentos suaves pero húmedos, no triturados. Precisa masticación suave. Se acompaña de salsas espesas. Permite modificaciones de texturas. Se puede triturar fácilmente con tenedor. Elaboraciones tipo cremas o purés de toda clase de alimentos sólidos y tamizados. Postres tipo natillas, flanes de huevo, batidos de fruta, purés de fruta etc. Alimentos enteros pero blandos como tortillas, pescado cocido, patata cocida, frutas maduras. Fuente: adaptado de American Dietetic Association and Physical Medicine and Rehabilitation (2002). The national dysphagia diet: standardization for optimal care. Chicago. Menú dieta triturada Desayuno Almuerzo Merienda Lu 1 bol de puré de cereales con base de leche y 1 cucharada de miel Puré de verduras. Triturado de merluza con patata, cebolla y zanahoria 1 compota de fruta Ma 1 bol de yogur líquido con cereales triturados y 1 cucharada de azúcar Triturado de arroz con to- Batido de mate plátano Triturado de pollo con verduras Puré de pera Mi 1 bol de puré de Puré de lentejas y arroz. cereales con base Triturado de lenguado, de leche y cacao zanahoria y patata 1 requesón Natillas Puré de frutas Fuente: Unidad Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi. Cena Triturado de caldo con sémola Pollo y 1 huevo 1 vaso de yogur con fruta triturada Crema de zanahoria con patata Triturado de panga con pimiento y cebolla 1 yogur natural Vichyssoise Triturado de pavo con verduras Compota de fruta 20 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Desayuno Almuerzo Merienda Paciente geriátrico Cena Ju 1 bol de yogur con fruta triturada y 1 cucharada de miel Puré de verduras Triturado de ternera con puerro y calabaza Arroz con leche triturado Puré de frutas Triturado de pollo y tapioca Triturado de rape con tomate y cebolla 1 yogur natural Vi 1 bol de leche con galletas trituradas y 1 cucharada de azúcar Puré de garbanzos y pata- Natillas ta Triturado de 2 huevos cocidos con jamón dulce y queso Compota de manzana Crema de champiñones Triturado de ternera con verduras Puré de macedonia con almíbar Sá 1 bol de puré de cereales con fruta triturada y 1 cucharada de azúcar Triturado de arroz con ca- Puré de labaza frutas Triturado de atún con cebolla y salsa de zanahoria 1 flan de huevo Triturado de gazpacho con pan Triturado de pollo, patata y cebolla Batido de fruta Do 1 bol de compota de fruta con yogur y 1 cucharada de miel Crema de patata Triturado de buey con guisantes Compota de pera Crema de zanahoria Triturado de merluza con puré de verduras Natillas Yogur Fuente: Unidad Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi. Se pueden añadir espesantes para homogeneizar y ajustar las texturas. En la� dieta� blanda� mecánica se pueden presentar los mismos platos pero en texturas tipo pastel o púdines (pastel de carne o pescado, flanes, púdines, mousses, etc.). Menús dieta de fácil masticación y deglución Almuerzo Cena Lu Verduras cocidas chafadas Merluza hervida con patata, cebolla y zanahoria 1 yogur natural Pastel de berenjena y pimiento rojo Tortilla de 2 huevos con jamón dulce y queso Compota de fruta Ma Pasta cocida con salsa de tomate Pollo con bechamel de champiñones Pera cocida Calabacín y patata hervida Panga cocida con zanahoria patata y cebolla Pudin de chocolate Mi Puré de legumbres y clara de huevo Pudin de pescado y patata 1 requesón Vichyssoise Pavo con verduras Compota de fruta Ju Pastel de espinacas Triturado de ternera con puerro y calabaza Fruta cocida Mousse de espárragos Pescado a la papillote con tomate y cebolla 1 yogur natural Vi Puré de garbanzos con tomate Tortilla con salmón ahumado y queso Queso fresco Crema de champiñones Triturado de ternera con verduras Puré de macedonia con almíbar Sá Triturado de arroz con calabaza Pastel de atún con cebolla y tomate 1 flan de huevo Verdura cocida con jamón Pollo hervido con salsa de zanahoria Fruta cocida Fuente: Unidad de Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi. 21 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Do Almuerzo Crema de patatas, guisantes y zanahoria Tortilla de verduras Manzana al horno Cena Crema de zanahoria Brazo de gitano con aguacate y gambas Compota de fruta Fuente: Unidad de Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi. Todas las salsas y líquidos se pueden espesar hasta la textura tolerada con espesantes o alimentos naturales (harinas, gelatinas, cereales, etc.). Cuando se tiene que planificar el tipo de alimentación, la textura y el volumen de los alimentos tienen que adaptarse a la capacidad del paciente para deglutirlos con seguridad y eficacia. Niveles�de�consistencia: • Viscosidad baja/líquido (agua, leche, café, infusión, etc.). • Viscosidad media/néctar (zumo de melocotón o tomate, yogur líquido, miel, etc.). • Viscosidad alta/pudin (agua gelificada, flan, etc.). Niveles�de�volumen: • Volumen alto: alimentación con cuchara sopera. • Volumen medio: alimentación con cuchara de postres. • Volumen bajo: alimentación con cuchara de café. La dieta�triturada (homogénea) está indicada cuando existe alteración de la fase preparatoria oral con mal cierre labial, problemas de dentadura, poca movilidad y debilidad orofacial y dificultad para controlar, mantener y formar el bolo dentro de la boca. La dieta�blanda�mecánica es la progresión a la dieta normal cuando todavía existe alteración de la fase faríngea, hipomotilidad lingual y debilidad de la fuerza de propulsión. Mientras que la dieta�de�fácil masticación�y�deglución está la indicada como transición a la dieta normal. Según el grado de tolerancia, el tipo de dieta puede ir desde una textura más suave a una más espesa; en el caso de poder masticar sin dificultad, se pueden probar alimentos blandos que no desprendan líquidos y todos los líquidos y salsas con espesantes hasta las texturas requeridas por seguridad. Finalmente, cabe remarcar que un diagnóstico precoz y activo mediante la prueba de volumen-viscosidad, con una postura adecuada (sedestación durante la ingesta, flexión anterior del cuello, etc.), una estimulación de la deglución (alimentos fríos y ácidos), una alimentación inicial homogénea y una ingesta de líquidos espesados, evitando grumos, alimentos viscosos o de dobles texturas, son determinantes para retrasar las complicaciones y mejorar el estado nutricional en los pacientes con disfagia. Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 22 3. Deshidratación La deshidratación es una situación bastante frecuente en el anciano; por ello es importante prevenirla y saberla detectar y tratar en el supuesto de que ya esté establecida. La deshidratación es la pérdida excesiva de agua corporal. Al disminuir el agua, todos los órganos esenciales del cuerpo reciben menos oxígeno puesto que el volumen sanguíneo es menor, y esto hace que la capacidad de estos órganos para realizar sus funciones disminuya. El agua tiene unas propiedades�fisiológicas indispensables para el organismo: • Participa en la mayoría de las reacciones químicas: procesos de digestión, absorción, metabolismo y excreción. • Es el medio de transporte de los nutrientes. • Contribuye en el mantenimiento de la temperatura corporal. • Regula los niveles de acidez. • Participa en la reparación y crecimiento celular. • Aumenta el volumen del contenido intestinal y ayuda a su eliminación. • Forma parte de los fluidos corporales, como la saliva, la sangre, etc. Todas estas propiedades hacen que sea un elemento imprescindible para mantener la vida. 3.1. Factores que comprometen la ingesta y las pérdidas hídricas en el anciano Factores que comprometen la ingesta�hídrica en el anciano: • Alteración del mecanismo de la sed: el anciano requiere estímulos más intensos para sentir sed, y una vez que bebe, lo hace en menos cantidad puesto que pierde el placer de hidratarse. La presencia de hipodipsia (alteración de la sensación de la sed) primaria o secundaria en fármacos también desempeña una función importante. • Alteraciones del nivel cognitivo: las demencias cursan con disminución de hidratación (alteración de la sensación de la sed, por olvido, disfagia, apraxia deglutoria, etc.). El delirium, la psicosis o los trastornos psicoafectivos (depresión, ansiedad) también condicionan el estado de hidratación. Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 • 23 Accesibilidad limitada que dificulta la ingesta hídrica: déficit de agudeza visual, discapacidad para alimentarse y beber, barreras arquitectónicas, síndrome de inmovilidad. Factores que comprometen las pérdidas�hídricas en el anciano: • Aumento de la temperatura ambiental. • Actividad y ejercicio físico: más pérdida hídrica por la sudoración. • Infecciones agudas o crónicas: con presencia de fiebre o aumento de la sudoración. • Pérdidas digestivas: diarreas (gastroenteritis, enemas, laxantes), vómitos, obstrucción intestinal, colitis isquémica, aspiraciones, resección intestinal, fístulas. • Hemorragias. • Aumento de la diuresis: por fármacos (diuréticos, litio, etc.), problemas endocrinológicos (diabetes mellitus mal controlada, hiperaldosteronismo, etc.), hipercalciuria (neoplasias, hiperparatiroidismo, etc.), insuficiencia renal aguda en fase poliúrica, alcohol, diuresis postobstructiva. • Formación del tercer espacio: hipoalbuminemia, ascitis, quemaduras, pancreatitis. 3.2. Consecuencias Las consecuencias clínicas que presentará el paciente dependen del déficit de agua corporal y, por lo tanto, de la cantidad de líquido que el paciente sea capaz de ingerir a lo largo del día. Las consecuencias clínicas a corto plazo son la aparición de síntomas, como astenia, sequedad de la boca, disminución de orina, sensación de mareo, estreñimiento, hipotensión arterial, somnolencia, disminución del nivel de conciencia e incluso llegar al coma. 3.3. Requerimientos hídricos El agua orgánica supone aproximadamente dos terceras partes del peso corporal, con una relación entre agua intracelular y agua extracelular de 1,5/1. Los requerimientos hídricos varían de un paciente a otro en función del grado de actividad, dieta, ejercicio, condiciones ambientales, etc. Pero existe un cálculo medio para cubrir requerimientos hídricos: 30 ml/kg de peso/día o 1-1,5 ml por cada kcal ingerida Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 24 Hay que remarcar que la mejor terapia para tratar una deshidratación es evitar que se produzca. Las recomendaciones para asegurar una correcta hidratación son las siguientes: • Realizar las ingesta de agua de manera gradual a lo largo del día, insistiendo más durante la mañana y la tarde para evitar incontinencias nocturnas o tenerse que despertar. • Aumentar el consumo de agua ante situaciones de estrés a 1,5 ml de agua por kcal ingerida, y en situaciones de pérdidas más elevadas, como diarreas o vómitos, ingerir sueros de rehidratación oral en pequeños sorbos a lo largo del día. • En cada comida asegurar la ingesta de un vaso de agua para favorecer la ingestión de sólidos. Entre comidas, recordar ir bebiendo agua de manera fraccionada aunque no se tenga sensación de sed. • Consumir diariamente alimentos ricos en agua (fruta, verdura, lácteos, etc.). • En caso de presentar disfagia orofaríngea, hay que modificar la textura de los líquidos para que puedan ser ingeridos de manera segura y eficaz. Esta modificación se puede conseguir con espesantes comerciales o ingiriendo aguas gelificadas. Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 25 Paciente geriátrico 4. Llagas por presión Las llagas por presión (NPP) continúan siendo un problema importante de salud. El progresivo envejecimiento de la población en los países desarrollados y la creciente demanda de hospitalización de los ancianos hacen que los profesionales trabajen cada vez más para prevenir y tratar esta lesión cutánea. Las NPP repercuten en diferentes ámbitos: afectan al paciente en cuanto a la salud y la calidad de vida, originando molestias y sufrimiento innecesario; al entorno familiar o al cuidador no profesional cuando las tienen que curar y están avanzadas, y a los profesionales sanitarios. Además, provocan el aumento de los costes sanitarios. 4.1. Definición Existen varías definiciones de las NPP: • Según la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), "área de lesión localizada en la piel y tejidos subcutáneos, causada por una presión, irritación, fricción y/o la combinación de los tres factores". • Según la Agency for Health Care Policy and Research (AHQR), "cualquier lesión producida por una presión constante que produce una lesión del tejido subyacente". • Según M. J. Armendáriz, "lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros". • Según J. Colina, "lesión de origen isquémico producida por el daño tisular debido a una compresión prolongada de la piel entre una prominencia ósea y un plano duro". Una presión constante en una zona de la piel oprime los capilares sanguíneos, produciendo dificultades en la circulación sanguínea, situación que repercute en la llegada de nutrientes y oxígeno a las células. Esto acaba produciendo la muerte celular y, como consecuencia de ello, la formación de la llaga. 4.2. Clasificación y localización Las NPP se clasifican en cuatro estadios en función del grado de lesión tisular. Referencias bibliográficas Guía de referencia de Prevención de úlceras por presión de la EPUAP-NPUAP European pressure uncer advisory panel (en línea, consultado el 20 de julio del 2011). Preventing Pressure Ulcers and Treating Pressure Sores Agency for Healthcare Research and Quality (consultado 20 de julio 2011). M.�J.�Armendáriz�Alonso (1999). Úlceras por presión en heridas crónicas y agudas. Madrid: EDIMSA. J.�Colina (1990). "Atención de enfermería en pacientes con úlceras por presión". Rol de Enfermería (núm. 113, pág. 41-52). CC-BY-NC-ND • PID_00185651 26 Clasificación de las llagas por presión según GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las NPP y Heridas Crónicas, EPUAP y AHQR). Las zonas más susceptibles de desarrollar NPP son aquellas en las que se ejerce una presión entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias óseas) y el otro externo (punto de apoyo). Paciente geriátrico 27 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Paciente geriátrico Fuente: imagen extraída de Google Imágenes. 4.3. Factores de riesgo, prevención y tratamiento Las NPP son el resultado de una compleja interacción entre muchos factores de riesgo intrínsecos (movilidad limitada o nula, edad avanzada, incontinencia, llagas previas, comorbilidades, como la diabetes o la malnutrición, afectación en la funcionalidad, eritemas, edemas, disminución en la percepción sensorial, deshidratación, etc.) y extrínsecos (carga mecánica excesiva, presión, fricción, fuerzas irritantes, humedad, etc.) y una baja puntuación en la escala Braden. Escala de Braden para la evaluación del riesgo de sufrir llagas por presión. Percepción sensorial Humedad Actividad Movilidad Completamente inmóvil Nutrición Riesgo de lesiones cutáneas 1 Completa- ConstanteEncamado mente limi- mente húmetado do Inadecuada Problemático 2 Muy limita- Muy húmedo Confinado a Muy limitado ProbaPotencialmente do silla blemente problemático inadecuada 3 Ligeramen- OcasionalAnda ocasio- Ligeramente te limitado mente húme- nalmente limitado do Adecuada Aparentemente no problemático Puntuación: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado ≤ 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden (2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". The American Journal of Nursing (vol. 6, núm. 105, pág. 70-72). 28 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 4 Percepción sensorial Correcto Humedad Raramente húmedo Actividad Anda frecuentemente Movilidad Paciente geriátrico Nutrición Riesgo de lesiones cutáneas Sin limitación Excelente Puntuación: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado ≤ 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden (2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". The American Journal of Nursing (vol. 6, núm. 105, pág. 70-72). La estrategia para la prevención incluye: reconocer los factores de riesgo, disminuir las presiones, velar por un buen estado nutricional, evitar un encamado muy prolongado sin cambios posturales y preservar la integridad de la piel. Una vez ya instaurada la NPP, antes que nada hay que evaluar el grado de la lesión, reducir la presión y fricción, optimizar la cura local de la herida, hacer el desbridamiento del tejido necrótico, controlar la contaminación bacteriana y corregir los déficits nutricionales. La cura de la herida comporta un proceso largo, complejo y dinámico en el cual influyen varios factores: • • Situación�general�del�paciente: – Estado nutricional. – Edad. – Coagulopatías. – Procesos endocrinos. – Neuropatías y/o fármacos. Factores�locales: – Humedad (para una buena conservación y migración celular). – Tensión de oxígeno (la hipoxia favorece la cicatrización). – pH tisular (la acidez favorece la cicatrización). 4.4. Nutrición y NPP Diferentes estudios de investigación muestran una alta prevalencia de NPP en pacientes hospitalizados (3-14%) y los centros geriátricos (20-33%), coincidiendo con una alta prevalencia de la desnutrición (30-50% y 19-59%, respectivamente). Sin embargo, hay que remarcar que, a pesar de que los estudios han documentado una fuerte relación entre la desnutrición y la incidencia de llagas, la investigación no ha establecido de manera concluyente que exista una relación causal. Sí que se ha observado que los pacientes con riesgo de NPP o llagas ya establecidas suelen presentar un peso bajo y desnutrición. Por lo tanto, la pérdida reciente de peso, la ingesta escasa de proteínas y energía, la falta de autonomía en las comidas o la necesidad de apoyo nutricional especializado también CC-BY-NC-ND • PID_00185651 29 aumentan el riesgo de formación de NPP. Así pues, mantener un buen estado nutricional es primordial para prevenir y tratar las llagas y disminuir el riesgo de infección, puesto que son dos conceptos íntimamente relacionados. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la desnutrición está asociada a otros factores de riesgo no nutricionales que representan una amenaza para la integridad de la piel, como por ejemplo, la presión de soportar el peso, los cortes, las fuerzas de fricción, el envejecimiento, la inmovilidad, la incontinencia y ciertas comorbilidades, como heridas catabólicas y enfermedades. En cuanto al tratamiento�nutricional, hay que tener en cuenta que el apoyo nutricional puede ayudar a prevenir o revertir tanto el riesgo nutricional como la presencia de NPP. La detección precoz de la desnutrición y de un régimen nutricional agresivo puede ayudar a prevenirlas. Algunos estudios en pacientes geriátricos observan que dar un suplemento calórico y proteico (250 kcal y 20 g de proteínas) ayuda a prevenir las NPP; otros estudios que dan un apoyo superior de proteínas también detectan beneficios en el ritmo de curación de las llagas. La investigación vigente proporciona, pues, datos que sugieren que la intervención nutricional puede mejorar los resultados relacionados con la cicatrización de las heridas, a pesar de que son necesarios más ensayos aleatorizados para definir mejor los requerimientos nutricionales de los pacientes con NPP. También hay que determinar los requerimientos de algunos nutrientes que juegan un papel importante en la cicatrización de las heridas, como son la arginina, la glutamina, la vitamina A, la vitamina C, el zinc y los ácidos grasos omega-3. Está demostrado que los pacientes con heridas crónicas requieren un aumento en la ingesta�de�proteínas para restaurar las pérdidas en el drenaje de líquidos de las heridas. En las NPP se tendría que tener en cuenta la pérdida relativa de nutrientes según el estadio, la medida y profundidad de la herida. La National Pressure Ulcer Advisoty Panel (NPUAP) recomienda un aporte de 1,25 a 1,5 g/kg/día. Se conoce que en situación de estrés el organismo aumenta los requerimientos de ciertos aminoácidos, entre ellos especialmente la arginina (aminoácido semiesencial). Este aminoácido se puede sintetizar en los tejidos formando parte del metabolismo celular y ha sido estudiado como factor de mejora de la cicatrización. Durante situaciones de estrés, las reservas endógenas se agotan, motivo por el cual se recomiendan fuentes suplementarias de arginina. La arginina se utiliza en la síntesis de proteínas, la señalización celular a través de la producción de óxido nítrico, la estimulación de la función inmunitaria y la proliferación celular por medio del metabolismo de la ornitina y las poliami- Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 30 das. De momento, sin embargo, no se han establecido las recomendaciones para un tratamiento seguro de suplementación de arginina y existen ciertas controversias al respecto. Así pues, pese a la falta de más investigación sobre el papel de la nutrición en la prevención y el manejo de las llagas, la información disponible basada en la evidencia justifica la práctica de las siguientes intervenciones�nutricionales: • Supervisar el estado nutricional e individualizar el tratamiento con el objetivo de aumentar la ingesta voluntaria de nutrientes, priorizando preferencias, creatividad y flexibilidad. Cuando la ingesta oral no llega a cubrir los requerimientos, hay que utilizar suplementos nutricionales. • Proporcionar una cantidad de energía adecuada: de 30 a 40 kcal/kg/día (40 kcal/kg pueden ser excesivas para algunos individuos). • Proporcionar una cantidad de proteínas adecuada: de 1,25 a 2,2 g/kg/día. • Asegurar el 100% de la IDR de vitaminas y minerales, considerando la suplementación con aquellos micronutrientes y aminoácidos que se sabe que aceleran la cicatrización de las NPP. • Asegurar una buena hidratación: de ≥ 30 ml/kg/día, mínimo de 1,5 l/día (siempre que no haya restricciones por otras patologías). Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 31 5. Caso clínico: paciente geriátrico hospitalizado Paciente de 84 años con demencia leve-moderada, que ingresa en el centro hospitalario por infección de orina y que presenta disminución de la ingesta en las últimas semanas. Su situación�sociofamiliar es que vive en el domicilio con su mujer y tienen una cuidadora que les ayuda con la higiene y las comidas. Los antecedentes�patológicos son hipertensión arterial con tratamiento farmacológico, MPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y demencia tipo Alzheimer. La situación�nutricional es la siguiente: • Talla: 1,60 m. Peso: 50 kg. IMC: 19,5 kg/m2. • Mine nutritional assessment (MNA): riesgo de malnutrición. • Exploración física: cavidad oral correcta, sin presencia de aftas ni otras alteraciones, pero con falta de piezas dentarias. Llaga por presión en el sacro en estadio II y sequedad de la piel. Paciente geriátrico 32 CC-BY-NC-ND • PID_00185651 • Paciente geriátrico Historia dietética: ingesta escasa, sobre todo en las tres últimas semanas, coincidiendo con malestar generalizado. La mujer nos explica que realiza una alimentación triturada por problemas de masticación, pero aun así, hace cosa de días que se atraganta un poco con los líquidos. Al preguntar sobre el peso, nos comenta que ha ido perdiendo bastante, pero que él siempre ha sido de poca vida y que cree que será muy difícil que coma más cantidad. • Realizamos el test de volumen-viscosidad (MECV-V): Viscosidad Néctar Líquido Pudin Alteraciones�o�signos�de�seguridad 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml Tos - + - - - Cambio de voz - + - - - Desaturación oxígeno No - - - - Alteraciones�o�signos�de�eficacia 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml Cierre labial - - - - - Residuo oral - - - - - Degl. fraccionada - + - - - Residuo faríngeo - - - - - Evaluación�final Seguridad y eficacia en volúmenes bajo néctar o alto pudin El tratamiento y la educación�nutricional serán: • Es necesario que los alimentos se preparen y se coman con un volumen y consistencia adecuados para que el paciente se pueda alimentar con seguridad y eficacia. De este modo, se reducirán las complicaciones respiratorias y nutricionales. • Hay que enriquecer los platos con alimentos que proporcionen poco volumen a la preparación pero tengan una alta densidad energética y proteica. Así, aunque el paciente coma en poca cantidad, el aporte nutricional será más elevado. En el supuesto de que estos enriquecimientos naturales no sean suficientes, se pueden plantear suplementos orales artificiales o, en última instancia, sondas de alimentación. • El aporte de agua tiene que ser adecuado para evitar la deshidratación y ayudar a la cicatrización de la llaga, además de un buen aporte energético y proteico. Hay que tener en cuenta que el paciente, probablemente, ha ido reduciendo la ingesta de agua por miedo al atragantamiento. Le mos- CC-BY-NC-ND • PID_00185651 33 traremos cómo conseguir texturas néctar o miel con ayuda de espesantes artificiales para poder beber con seguridad y eficacia. Las recomendaciones dirigidas al paciente y al cuidador principal son las siguientes: 1.�Observaciones�generales: • Llamamos disfagia a la dificultad que presenta una persona para deglutir los alimentos. • Existen diferentes tipos de disfagia y cada uno está determinado por el tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los alimentos. • Es necesario adaptar la alimentación y, por eso, hay que triturar todos los alimentos hasta obtener una mezcla homogénea y, a continuación, modificar la textura de la mezcla a la textura tolerada (néctar, miel o pudin). 2.�Medidas�higiénicas: • Mientras come, mantenga la cabeza en posición vertical (ángulo de 45°) para facilitar la deglución del alimento. • Utilice utensilios de poco volumen (5-10 cc). • Consuma el triturado en cuanto haya sido elaborado para evitar la pérdida de nutrientes y la contaminación. 3.�Medidas�dietéticas: • Siga una dieta variada y equilibrada, para asegurar un buen estado nutricional. • Realice varias comidas al día de poco volumen (desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y re-cena). • Varíe los platos y los gustos para evitar la monotonía. • Cuide la preparación de los platos para hacerlos más apetitosos. • Escoja aquellos alimentos que faciliten la deglución: blandos, húmedos y de fácil masticación. • Para espesar los líquidos intente hacerlo con alimentos (más fécula en los purés, cereales en los zumos y lácteos...) antes que utilizar espesantes artificiales. • Enriquezca los platos con alimentos de alto valor calórico y proteico: Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 34 – Purés con aceite de oliva, quesitos, claras de huevo y harinas. – Postres lácteos con una cucharada pequeña de leche en polvo, miel o – Realice cocciones energéticas, como guisos, fritos y estofados. frutos secos picados. • • Para asegurar una buena hidratación, se recomiendan: – Aguas gelificadas para aumentar hidratación. – Agua con espesante durante todo el día. – Asegure la hidratación bebiendo de 1,5 a 2 l de agua modificada/día. Tome los suplementos prescritos en los horarios establecidos (previa indicación del dietista-nutricionista). Paciente geriátrico CC-BY-NC-ND • PID_00185651 35 Bibliografía Almirall, J.; Cabré, M.; Clavé, P. (2007). "Neumonía aspirativa". Med. Clin. (vol. 11, núm. 129, pág. 424-432). Armendáriz Alonso, M. J. (1999). Úlceras por presión en heridas crónicas y agudas. Madrid: EDIMSA. Bauer, J. M.; Sieber, C. C. (2007). "Significance and diagnosis of malnutrition in the elderly". Z Arztl Fortbild Qualitatssich (vol. 9, núm. 101, pág. 605-609). Braden, B. J. (2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". The American Journal of Nursing (vol. 6, núm. 105, pág. 70-72). Burgos, R.; Virgili, N.; Sarto, B. (2010). "Desnutrición y enfermedad". En: A. Gil Hernández. Tratado de Nutrición (2.ª ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana. Cereda, E.; Valzolgher, L.; Pedrolli, C. (2008). 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