FORMA PARA ASISTENCIA FINANCIERA Este cuestionario

Financial Counseling Office
44405 Woodward Avenue
Pontiac, Michigan 48341-5023
248-858-6196
FORMA PARA ASISTENCIA FINANCIERA
Nombre del Paciente:
Este cuestionario financiero sera utilizado por el personal del Consejo Financiero, para asistirle en
encontrar ayuda financiera para cubrir gastos de su atencion medica. Esta informacion sera mantenida en
forma confidencial.
Los siguientes puntos son requeridos para que esta aplicacion sea considerada para la obtencion de asistencia
financiera:
Usted
Esposo
Licencia de Manejo o Identificacion Estatal para verificacion de domicilio.
Copia reciente de comprobante de ingresos (incluyendo ingresos de fecha anual a fecha anual),
por cada uno de los trabajos que haya laborado este aňo.
Copia de ingreso mensual para
ultimo sumario de su estado de cuenta de cheques.
Copia de la Forma de Impuestos Federales de el mas reciente aňo (20______).
Carta de verificacion de empleo con encabezado de su compaňia mencionando fecha de
contratacion, salario por hora, ingresos anuales mencionando si o no seguro de cobertura se
encuentra disponible.
Copia de su carta de beneficios de SSI, SSD, GA o ADC.
Copia de su estado de cuenta bancarios (cheques y ahorro).
___
________
o una copia de el
Si tiene algunas preguntas o necesita ayuda en el llenado de esta solicitud, Usted puede contactarme a el numero que
aparece al pie de esta forma.
Complete todas las secciones de esta solicutud, firme la solicutud, incluya fecha y regresela a mas tardar
Para:
Atencion
OUR MISSION: We serve together in Trinity Health in the spirit of the Gospel to heal the body, mind and spirit,
to improve the health of our communities and to steward the resources entrusted to us.
SJMO Oficina de Ayuda Financiera
44405 Woodward Avenue
Pontiac, Michigan 48341-5023
Informacion del Aplicante
Aplicante
Numero de Seguro Social
Numero de Telefono
(
)
Codigo Postal
Direccion
Ciudad
Residencia:
Nombre y Direccion de Propietario o Compaňia de Hipoteca
Compra
Renta
Fecha de Nacimiento
Estado
¿Cuanto Tiempo?
Dueňo
Estado Marital
Numero de Personas en Residencia
Licencia de Manejo Numero
Numero de Dependientes de 18 aňos y menores
Amigo o Familiar no viviendo en Residencia
Relacion con el Aplicante
Compaňia o Negocio del Aplicante
Direccion
(
)
Nombre de Supervisor
Ocupacion/Posicion
Ciudad
Numero de Telefono
Estado Codigo Postal
Numero de Telefono
(
Fecha de Contratacion
Horas de Trabjo por Dia
Salario
)
Propinas
Salrio
Hora $
Comision
Informacion del Esposo (a)
Nombre del Esposo (a)
Fecha de Nacimiento
Direccion (si es diferente al del aplicante)
Ciudad
Compania o Negocio del Esposo (a)
Direccion
Estado
Numero de Seguro Social
Codigo Postal
Ocupacion/Posicion
Ciudad
Estado Codigo Postal
Numero de Telefono
(
)
Nombre de Supervisor
Numero de Telefono
(
Fecha de Contratacion
Horas de Trabjo por Dia
Salario
)
Propinas
Salario
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Hora $
Comision
INFORMACION DE INGRESOS
INFORMACION DE ACTIVOS
(anexe documentacion necesaria)
(anexe documentacion necesaria si es requerida)
Ingreso Mensual
de:
Empleo
Aplicante
$
Esposo (a)
$
Valor
Propiedades de :
Propiedad/Terrenos
adicionales a residencia
principal
Acciones/Enlaces
Mercado de Dinero/CD
Inversiones
IRA/TSA/401K
Seguro Social
Jubilacion
Ingreso por Renta
Contrato de
Terrenos
Inversiones
Desempleo
Compensacion
de Trabajadores
Beneficios de
Sindicato
GA/ADC
Fondos Fiduciarios
Herramientas/Equipo
Pieles/Joyeria
Colecciones
Valor Total de Seguro de
Vida
Otros:
Estampillas de
Comida
Pension de
Menores
$
Total de Propiedades:
Alimentos
Otros:
Ingreso Total:
$
$
GASTOS PERMITIDOS
INFORMACION DE CUENTAS DE CHEQUES/AHORROS
Gastos:
Cuentas de Cheques:
Cuidado de Menores
$
Pagos de Pension de Menores $
Equipo Medico (DME)
$____________________
Banco/Union de Credito
Numero de Cuenta
Balance Actual
Prescripciones
$____________________
Cuentas de Ahorros:
Ninguna
Ninguna
Banco/Union de Credito
Numero de Cuenta
Balance Actual
Vehiculos de Motores: (incluya lanchas, motocicletas, trailers, Vehiculos de Recreacion, vehiculos a tierra, etc.)
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Ninguno
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Tipo de Vehiculo
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Aňo/Marca/Modelo
Total a Deber
Pago Mensual
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COBERTURA DE CUIDADO MEDICO
1. ¿Se encuentra cubierto por algun seguro de salud o medico?
Si
Si su respuesta es afirmativa, incluya toda informacion referente a ese seguro:
Nombre de Aseguradora
Direccion
Nombre dle Subscriptor
Numero de Grupo
No
Relacion
Numero de Identificacion
2. ¿Los servicios medicos requeridos son parte del resultado de un accidente automovilistico?
Si su respuesta es afirmativa, incluya toda informacion referente a su aseguradora de autos:
Si
No
Nombre de Aseguradora de Autos
Direccion
Numero de Folio
3. ¿Los servicios medicos requeridos son parte del resultado de un accidente o herida mientras se encontraba
trabajando?
Si
No
Si su respuesta es afirmativa, explique que ocurrio
4. ¿Su compaňia o la de su esposo (a) ofrece seguro medico?
Si
No
Si su respuesta es afirmativa, ¿por que no esta cubierto por ese seguro?
5. ¿Se encuentra en procedimientos de accion legal (demanda o acuerdos)?
Si
No
Si su respuesta es afirmativa, incluya nombre de su abogado, direccion y numero telefonico a continuacion:
6. ¿Ha aplicado por asistencia de parte del Estado de Michigan?
Si
No
Si
No
¿Cual fue el resultado?
7. ¿Ha tenido Usted previamente Cobertura de Ayuda Mercy?
Si su respuesta es afirmativa, ¿cuando estuvo cubierto por el programa? de
a
Certifico que la informacion en este cuestionario es verdadera y completa. El proveer informacion
falsa y/o incompleta puede causar que su peticion por ayuda financiera sea negada.
Firma del Aplicante
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Fecha
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Nombre de la Persona llenando esta Froma (si es diferente que el aplicante):
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