Accès vasculaires pour hémodialyse

Accès vasculaires pour
hémodialyse
bruno.ranchin@chu-lyon.fr
DIU de Néphrologie pédiatrique Lyon avril 2011
Abords vasculaires d’urgence
Jugulaire interne ou fémorale
Echo-guidée
Jugulaire : intérêt de la voie médiane
(entre les chefs du sterno-mastoïdien)
Percutanée par seldinger
Calibre du cathéter fonction du poids
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Abords vasculaires d’urgence
3 à 6 kg : double lumière 6,5F
7 à 15 kg : double lumière 8F 12,5 cm
15 à 30 kg : double lumière 10F 12,5 cm
> 30 kg : double lumière 11,5F 13,5 cm
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quand penser aux abords vasculaires?
Dès le début de la PEC de l’IRC
Préserver le capital vasculaire si risque d’IRT
former les infirmières
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quand penser aux abords vasculaires?
Dès le début de la PEC
Préserver le capital vasculaire si risque d’IRT
former les infirmières
former les parents et les enfants
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
http//www.soc-nephrologie.org
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
http//www.soc-nephrologie.org
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quels types d’abord vasculaire pour l’IRC?
Fistules artério-veineuses (greffons aux USA)
Cathéters veineux centraux
Tunnélisés avec cuff
Non tunnélisés pour l’urgence
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quels types d’abord vasculaire?
K-DOQI
AJKD 2006; 48: S274-6
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quels types d’abord vasculaire?
K-DOQI
AJKD 2006; 48: S274-6
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quels types d’abord vasculaire?
K-DOQI
Si cathéter :
veine jugulaire interne droite
sous clavière : contre-indiquée
(risque majeur de sténose)
AJKD 2006; 48: S274-6
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quels types d’abord vasculaire?
K-DOQI
Si cathéter : avec cuff
(1 Fr = 0,33 mm)
AJKD 2006; 48: S274-6
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Quels types d’abord vasculaire?
FAV / CVC
Meilleure épuration (débit sup, recirculation moindre)
Taux d’albumine plus élevé
Anémie mieux contrôlée
Durée d’utilisation + prolongée
Moins d’infections
Moins de thrombose
Pas de risque de sténose des veines centrales
Bains possibles
AJKD 2008; 51: 1016-24
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quels types
d’abord
vasculaire
Etats Unis
2913 HD courses
sous clavières : 57%!!!!
NAPRTCS 2007
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Quels types d’abord vasculaire?
USA 2000-2003 : 1284 enfants en HDC
755 sur cathéter
(59%)
529 sur FAV ou greffons
(41%)
445 enfants incidents : 89% cathéter à HD initiation
Raison invoquée : petite taille
mais 49% > 20 kg
Fadrowski, AJKD 2009; 53: 91-8
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quels types d’abord vasculaire?
France 2008 : patients incidents < 20 ans
68 pris en charge initiale / hémodialyse
rapport REIN 2008 : http://www.soc nephrologie.org/REIN/documents.htm
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quels types d’abord vasculaire?
Paris 2003 : 33 enfants en IRT
2 en DP
31 en HD
23 sur FAV
8 sur cathéter veineux central
( 6%)
(70%)
(24%)
Bourquelot. Ther Apher Dial 2003; 7: 498-503
Lyon – Besançon - Clermont Ferrand 13 avril 2011 :
17 enfants sur liste
(5 non dialysés : 29%)
6 enfants en DP
(35%-50%)
6 enfants en HD
2 FAV
(12%- 17%)
4 KT (8, 8, 9 et 33 kg)
(24%-33%)
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Quels types d’abord vasculaire?
Rhône Alpes-Franche Comté-Auvergne (≈8 millions d’habitants)
01/2009 à O4/2011 : 38 enfants transplantés
36 à Lyon, 2 à Grenoble
non dialysés
DP
HD
HD + DP (oxalose)
10 (26%)
17 (45%)
9 (24%)
2 ( 5%)
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Fistules artério-veineuses
Bilan avant réalisation
Imagerie
Cartographie écho-doppler des 2 membres supérieurs
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Fistules artério-veineuses
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Bilan avant réalisation
Imagerie
Cartographie échodoppler des 2 membres supérieurs
Phlébographie
Si doute au doppler et/ou
Si antécédents de VVC
Place de l’angioIRM?
Facteur de risque de thrombose?
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Fistules artério-veineuses
Anastomose chirurgicale entre une artère et une veine
Localisation : le plus distal possible,
bras non dominant
Radio-céphalique distale au poignet
Cubitale au poignet (entre V basilique et A ulnaire)
Brachio-céphalique au coude
Brachio-basilique avec superficialisation secondaire
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Limites
Petit calibre des Vx : < 5 à 10 kg
Maturation 4 à 8 semaines avant usage
(3 à 6 mois chez le petit)
Sensibilité des ponctions
Esthétique du bras
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Avis des patients
Brittinger. Ped Nephrol 1997; 11: 87-95
Douleurs de ponction
Retour à la VVC
39% : aucune
39% : tolérable
22% : importantes
93% : non
4% : oui
3% : ne sait pas
Zaritsky. Ped Nephrol 2008; 11: 2061-5
Qualité de vie identique entre Cathéter et FAV
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Changement de modalité de dialyse aux USA
1992-2006
Choice : patient/family
NAPRTCS 2007
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Surveillance
Clinique
par l’enfant
par l’équipe
Paraclinique
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Surveillance clinique
par l’enfant :
apprendre palpation- thrill
points de ponction
aspect (inflammation, tuméfaction)
traumatisme
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http//www.soc-nephrologie.org
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DIU Néphrologie pédiatrique avril 2010
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DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Surveillance clinique par l’équipe : hebdomadaire
Inspection (FAV, points de ponction, bras)
Auscultation
Palpation
Diamètre max du cordon veineux bras horizontal
Diamètre max de l’avant bras, du bras
Effacement de la FAV bras levé
Temps de saignement des points de ponction
Fiche de surveillance de la FAV
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Surveillance paraclinique
Efficacité de la dialyse (KT/V de l’urée, URR…)
Pressions (Veine, artère)
Recirculation échodoppler dilution,
générateurs d’hémodialyse
Débits (écho-doppler)
fistulographie
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Adultes NF-K/DOQI
Recommandations canadiennes
Surveillance mensuelle du débit de FAV
(écho-dilution ou autre)
Débit < 600 mL/min ou
↓ de > 25% sur 4 mois si < 1000 mL/min
recirculation > 10% pour mesure basée sur l’urée
> 5% pour autres techniques
→ fistulographie
Am J Kidney Dis 2001; 37: S137-81
JASN 1999; 10 suppl 13: S287-321
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Echodilution / transonic
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Echodilution / transonic
Mesure débit vasculaire avec lignes croisées
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Echodilution / transonic
Mesure recirculation avec lignes en position
normale
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Echodilution / transonic
Chez l’adulte + FAV natives
Seuil prédictif de thrombose dans le mois
200 à 350 ml/min
Seuil pour angiographie?
450 à 600 ml/min
↓ > 20 à 25% du débit (si Qa < 1000 mL/min?)
+/- si dysfonction ou anomalie clinique
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Echodilution / transonic
Chez l’enfant
Extrêmement peu de données
Pas de données pour les FAV natives
Etude observationnelle française en cours
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Complications
Infections
Sténoses
Thromboses
Anévrysmes (pseudo et vrais)
Nécrose cutanée
Haut débit
Ischémie distale
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Infections :
0,02 épisode /patient.an
vs 1.2 épisode si VVC
point de ponction (ne pas gratter les croûtes+++)
de la FAV :
risque majeur de rupture
prévention / AB prophylaxie pré-op
traitement chirurgical
AJKD 2005; 45: 708-14
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Sténoses des Fistules artério-veineuses
Sténoses juxta-anastomotique
Premiers mm de la veine
Réfection chirurgicale si FAV au poignet
Angioplastie percutanée si FAV au coude
Sténose sur point de ponction
Angioplastie percutanée
Sténose d’aval
Sur anciennes ponction ou sur crosse de la V
Sténose veineuse proximale
Séquelle de VVC en particulier ss clavière
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Thrombose des Fistules artério-veineuses
Conséquence d’une
sténose
infection
Parfois + hypo PA
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Anévrisme des Fistules artério-veineuses
Faux anévrysme
Pas de paroi vasculaire
Défaut de compression au retrait de l’aiguille
Ponction transfixiante de la V
TTT chirurgical et fermeture de l’orifice
Anévrismes vrais
Dilatation fusiforme
Svt + sténose d’aval
Bourquelot. Nephrol Ther 2009; 5:239-48
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Hyperdébit des Fistules artério-veineuses
Débit artériel chez adulte
> 600-800 mL/min si FAV distale
> 900-1200 ml/min si FAV proximale
Xie si
> 1500 chez adulte ou
retentissement cardiaque
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Nécrose cutanée des Fistules artérioveineuses
Parfois sur faux anévrysme : risque de saignement+++
Plastie cutanée
Toujours? Sténose d’aval
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Fistules artério-veineuses
Bourquelot 1990
380 enfants
78% de FAV distales
Pediatr Nephrol
1990;4:156–9
Survie médiane : 3.1 ans
vs 0,6 ans pour les VVC
Am J Kidney Dis 2005; 45: 708-14
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Cathéter permanents
Cathéters en silicone
Double lumière
Extrémité dans l’entrée de l’oreillette droite
(attention pas dans la V cave inférieure (risque de sténose)
Avec un trajet sous cutané
une cuff (manchon de Dacron colonisé/fibroblastes)
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Différents types de cathéter permanents
Permcath
Split cath
Tesio ou Canaud
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Cathéter permanent en pratique
Kimal 8Fr
Quinton ≈ 15Fr
1.3 mm
Quinton 15Fr
0.6 mm
2.3 mm
18 cm
Kimal 8Fr
Kimal : 7 à 15 kg
Quinton > 15 kg
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Dysfonction
Migration du cathéter
Plicature
Obstruction
Orifices contre la paroi
Thrombose de la veine
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Complications
Infections
Obstruction
Thrombose
Sténose
Dysfonction
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Sténoses des gros troncs veineux
Fréquentes
Surtout si KT sous clavier
(ou jugulaire externe)
Assymptomatiques
Gros bras si fistule
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Obstruction
Actilyse® : activateur tissulaire du plasminogène
1 mg/mL
1) injecter 110 % du volume interne (< 2 mL)
Si volume interne > à 2 mL pousser les 2 mL d’actilyse / sérum
physiologique pour un volume total = 110% le volume interne
2) laisser agir 30 minutes avant d’aspirer.
3) répéter une fois la manœuvre si désobstruction insuffisante
4) Si échec : 2,5 mg dans 25 mL de NaCl9g/L en perf sur 2H
Jacobs BR. J Pediatr. 2001;139:593-6
Bamgbola. Ped Nephrol 2005; 20: 989-93
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Complications : infections
Germes responsables de bactériémies
Nb
bacteriemie
Staph coag
neg
Staph aureus
Enterocoque
BGN
Candida
Sharma 1999
57
11 (19%)
32 (56%)
0
3 (5%)
0
Chwala 2000
18
7 (64%)
6 (55%)
1 (9%)
2 (18%)
0
Ramage 2005
88
26 (30%)
26 (30%)
3 (3%)
> 9 (>10%)
4 (5%)
Onder 2008
264
153 (58%)
34(13%)
42(16%)
37(14%)
Sharma. Ped Nephrol 1999; 13: 245-8
Chawla. Ped Nephrol 2000; 14: 198-202
Ramage AJKD 2005; 45: 708-14
Onder; cJASN 2008; 3: 1048-56
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Complications : infections
Germes : staphylocoques aureus et non aureus
Types infection de l’orifice
tunnélites
bactériémie et septicémies
Clinique
fièvre
douleur du trajet
tuméfaction inflammatoire
écoulement par l’orifice
Risques
vital
métastases (os, endocarde)
perte de la voie d’abord
thrombose de la veine
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Infections : prévention
Antibioprophylaxie à la pose (Cefazoline)
Dépistage et traitement d’un portage nasal de Staph aureus
Avant la pose
Mensuel
Mupirocine (Bactroban®) 5 jours
Clin Inf Dis 2003; 37: 1629-38,
Ann Intern Med 2008; 148: 596-605
Désinfection/chlorexidine
Onder. Ped Nephrol 2009;24:1741-7
Protocoles infirmiers +++, IDE référente
Lok CE. Kidney International 2011; 79: 587–598
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Infections : prévention
Verrou antimicrobien?
Antibiotique
Citrate 30 à 46.7%
Toraulidine
Clin Infect Dis 2008; 47: 83-93
Ann Intern Med 2008; 148: 596-605
Am J Kidney Dis 2008; 51: 165-8 et 233-41
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Infections : prévention / verrou?
Allon Am J Kidney Dis 2008; 51: 165-8
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Infections : prévention
Verrou antimicrobien?
Antibiotique
Citrate 30 à 46.7%
J Am Soc Nephrol 2005;16:2769-77
Am J Kidney Dis 2009;53:1034-41
Am JKidney Dis 2010;55:1060-8
Citrate .7% + antiseptiques
Crit Care Med 2011; 39:613– 620
Toraulidine
Clin Infect Dis 2008; 47: 83-93
Ann Intern Med 2008; 148: 596-605
Am J Kidney Dis 2008; 51: 165-8 et 233-41
rt-Plasminogene Activator
NEJM 2011;364:303-12
pas d’étude pédiatrique
AB : sélection bactérienne, toxicité
citrate concentré : attention / risque d’hypocalcémie (protocoles infirmiers)
cas d’embolie pulmonaire et cérébrale décrits avec KT multiperforés
rt-PA : coût
Lok CE. Kidney International 2011; 79: 587–598
Am J Kidney Dis 2010; 55: 348–351
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Infections
Fréquence
Zaritsky.
Ped Nephrol 2008;
11: 2061-5
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Infections
Incidence
N patient
Age 1/2
Durée 1/2
Incidence
Retrait
Ramage 2005
1981-2001
89
8.9
6 mois
1,2/
patient.an
34%
Onder 2008
1999-2005
88
13.7
19 mois
1,8/
patient.an
36%
26
1,1
5 mois
0,4/
patient.an
0
29
10
26 mois
0,2/
patient.an
5%
Macher 2008
Eisenstein 2011
2001-2009
Ramage AJKD 2005; 45: 708-14
Onder; cJASN 2008; 3: 1048-56
Macher. Cours DIU 2008
Eisenstein. cJASN 2011 online
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Survie Cathéter
Survie médiane : 0,6 ans vs 3.1 ans pour les FAV
Ramage. Am J Kidney Dis 2005; 45: 708-14
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Complications : infections
PEC urgente
Hémocultures par les 2 voies du cathéter + périphérique
Antibiothérapie probabiliste
Vancomycine
Aminoside (à discuter si fonction rénale résiduelle)
+/- Ceftriaxone
Puis adaptation : antibiogramme
(attention diffusion vanco os, intérêt de la céfazoline après dialyse)
Ablation de la voie si candida
et/ou hémoc + à 48H (+/- chgt sur guide)
état septique réfractaire
Durée : 10 à 21J (> 8J hémoc stérile)
Hémoculture / J si + puis à J8 post-ttt
Clin Infect Dis 2009; 49: 1–45
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Complications : infections
+/- verrou antibiotique
Poole. NDT 2004; 19: 1237-44
Onder. cJASN 2008; 3: 1048-56
Vancomycine : 2,5 mg/mL + héparine (500 à 2500 U/mL)
Genta 1 à 4 mg/mL + héparine
Cefazoline 5 mg/mL + héparine (2500 U/mL)
Ceftazidime 5 mg/mL + héparine (500 à 2500 U/mL)
Tobamycin 5 mg/mL + tPA 1 mg/mL
Vancomycine 5 mg/mL + tPA 1 mg/mL
(attention oto-toxicité!!! Si aminoside)
Si précoce : guérison plus fréquente et précoce
moins de cathéter perdus mais….
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Infections
Idem à J45
Survie sans bactériémie
après 1er épisode
1999-2005
88 enfants HD+ KT
16 mois HD/KT avant étude
51819 KT-jours
259 KT!!!
264 CRB chez 79 enfants
58% Staph coag neg
14% Staph aureus
13% enteroc
16% BGN
39% de rechute à J45!!!!
dont 46% avec autre germe!!!!
donc? BOF
Changement sur guide
Lock antibio précoce
Lock antibio tardif (J3-7)
Onder. cJASN 2008; 3: 1048-56
Lok CE. Kidney International 2011; 79: 587–598
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011
Conclusion
Préserver l’avenir
en préservant le réseau veineux
en évitant au maximum les cathéter veineux centraux
Information des parents et des enfants
Préférer la dialyse péritonéale
Anticiper
Faire des fistules artérioveineuses si hémodialyse prévue
Suivi des FAV : clinique + échodilution
DIU Néphrologie pédiatrique avril 2011