5 Interp resultados 89 ok

5 Interp resultados 89 ok
5/12/05
16:59
Página 1
Interpretación de resultados
Proteína C reactiva
en las infecciones respiratorias:
¿herramienta de diagnóstico o de cribado?
C. Llor-Vilaa y J.M. Cots-Yagob
aCentro
de Salud Jaume I. Tarragona. bCentro de Salud La Marina. Barcelona. España.
Puntos clave
A
B
C
• La proteína C reactiva es un reactante de fase
aguda que se eleva en las infecciones del tracto
respiratorio, principalmente de causa bacteriana.
• El uso de la proteína C reactiva capilar supone
tres minutos en la consulta.
• En una infección respiratoria baja, un valor
superior a 100 mg/l de proteína C debe hacernos
sospechar un proceso neumónico, mientras que
un valor por debajo de 20 mg/l hace muy
improbable la neumonía.
• En una sinusitis aguda, un valor por debajo
de 10 mg/l hace muy improbable la etiología
bacteriana, y hace por tanto innecesario el
tratamiento antimicrobiano.
La proteína C reactiva (PCR) es una proteína que se produce
en el hígado, estimulada principalmente por la interleucina 6 y
la interleucina-1β, y por el factor de necrosis tumoral α, como
respuesta de una infección o de una inflamación tisular. Desde
su identificación en el año 1930, se ha estudiado la PCR como
una prueba de cribado en la inflamación, como un marcador
de actividad de enfermedad y como una ayuda diagnóstica en
la infección bacteriana. Con la disponibilidad de una prueba
que puede efectuarse en, aproximadamente, tres minutos con
sangre capilar, su determinación en la misma consulta con el
paciente delante se ha convertido en una herramienta útil para distinguir la infección bacteriana de la viral en las infecciones del tracto respiratorio.
La concentración de PCR se eleva a las 6-8 h en infecciones
bacterianas y se duplica cada 8 h, y llega al pico máximo al cabo de las primeras 48 h de evolución del proceso infeccioso.
Su concentración vuelve a normalizarse en el transcurso de
una semana. De todos los reactantes de fase aguda, es el que
presenta una sensibilidad más alta a un proceso infeccioso.
En el caso de la sinusitis aguda, un punto de corte de 10
mg/l predice una etiología bacteriana del 82% (sensibilidad),
con una especificidad del 57%. Si se considera un punto de
Virus
Bacterias
25
50
75
mg/l
Figura 1. Distintos puntos de corte de la proteína C reactiva, y
valores positivos y negativos. Considerando el punto de
corte B se genera un número similar de falsos
negativos y de falsos positivos. Si se baja el punto de
corte (punto A), disminuyen los falsos negativos hasta
desaparecer, a cambio de aumentar los falsos
positivos. Es la recta que se debe considerar cuando se
precisa una prueba muy sensible y, de esta forma, se
quiere excluir la etiología bacteriana. Si se sube el
punto de corte (punto C), disminuyen los falsos
positivos hasta desaparecer, a cambio de aumentar los
falsos negativos. Es la recta que se debe considerar
cuando se precisa una prueba muy específica y, de
esta forma, se quiere verificar la etiología bacteriana.
corte más alto, concretamente en 25 mg/l, la sensibilidad disminuye (52%), pero consigue una mejor especificidad, del
78% (fig. 1). Con la neumonía pasa algo parecido: si se considera un punto de corte de 20 mg/l, su sensibilidad en predecir
una etiología bacteriana es del 95%, y su especificidad, del
60%. Con un corte en 50 mg/l, se consigue una menor sensibilidad aunque también es buena (del 90%), con una especificidad del 80%.
En la tabla I se enumeran las indicaciones más habituales
para efectuar una determinación de PCR en atención primaria. En la sinusitis aguda, un valor de PCR por debajo de 10
mg/l indica una causa viral y, por lo tanto, el tratamiento antimicrobiano no está recomendado. En el caso de sospecha de
neumonía en una infección del tracto respiratorio inferior, la
determinación de la PCR es de una gran ayuda, de forma que
una concentración por debajo de 50 mg/l va en contra de este
diagnóstico y orienta hacia una infección respiratoria de etioJANO 9 DICIEMBRE 2005-12 ENERO 2006. N.º 1.589
.
www.doyma.es/jano
49
5 Interp resultados 89 ok
5/12/05
16:59
Página 2
Interpretación de resultados
Proteína C reactiva en las infecciones respiratorias:
¿herramienta de diagnóstico o de cribado?
C. Llor-Vila y J.M. Cots-Yago
Tabla I. Indicaciones más habituales para efectuar
una determinación de PCR en atención primaria
Para excluir una etiología bacteriana en la sinusitis aguda
Para distinguir una bronquitis aguda de una neumonía
Para controlar el efecto de un tratamiento en una neumonía
Para evaluar el estado del paciente que no está tratado con antibióticos
Para esperar sin receta y evaluar el transcurso clínico del paciente
Figura 2. Instrucciones para la determinación de la proteína C
reactiva. La metodología para realizar la prueba es la
siguiente:
1. Coger un tubo y poner en él 1 ml de la disolución
tampón. 2. Extraer 20 µl de sangre en el tubo capilar.
3. Mezclar en el tubo, de forma leve, la sangre con la
solución tampón. 4. Poner el tubo en el aparato durante
40 s para una primera lectura. 5. Mezclar de forma
vigorosa la sangre con el reactivo PCR para lograr su
disolución. 6. Colocar el tubo de nuevo en el aparato
para efectuar la lectura cualitativa de la PCR; se
obtiene en 2 min. http//www.oriondiagnostica.fi
de antibióticos” por la cual se extiende una receta de antibiótico pero se recomienda al paciente que sólo se lo tome si empeora su sintomatología. En estos casos, si se desea, puede repetirse la determinación de la PCR para asegurar el diagnóstico
viral. Así, en una distinción entre bronquitis aguda y neumonía,
en caso de un aumento de la PCR por encima de los 50 mg/l,
esto haría sospechar un diagnóstico de neumonía. Un resultado
moderadamente elevado de PCR (entre 20 y 60 mg/l) es un hallazgo común en la infección respiratoria superior de causa viral con un pico que dura entre 2 y 4 días de enfermedad. Los
valores moderadamente elevados de PCR no apoyan el diagnóstico de una infección bacteriana cuando la enfermedad dura menos de 7 días pero pueden indicar una complicación de
una infección viral después de una semana de duración.
Si bien existen algunos estudios que han demostrado cierta
utilidad de la PCR para distinguir la etiología estreptocócica
de la viral en la faringitis aguda, la disponibilidad de las pruebas antigénicas rápidas y la baja sensibilidad que alcanza la
PCR en esta infección desaconsejan su utilización en la consulta de atención primaria.
La realización rutinaria de la PCR en las infecciones del
tracto respiratorio ayuda a reducir la prescripción de antibióticos. En este sentido, Bjerrum et al observaron que, en un
grupo de 281 médicos de atención primaria daneses que utilizaban esta prueba para poder distinguir de forma más precisa
la etiología bacteriana de la sinusitis, reducían a la mitad la
prescripción de antibióticos en contraste con los 86 médicos
que no la utilizaban. Por ello, se debe recomendar la utilización de esta prueba en casos de duda pero, tal como se ha comentado, como método de cribado, no de diagnóstico. En la figura 2 se describe la técnica de utilización. J
Errores habituales
• No es cierto que, cuando se sospecha una neumonía, valores por encima de 100 mg/l descartan la
etiología vírica.
• No es cierto que, ante la sospecha de neumonía, un
logía viral, tipo bronquitis aguda. En un estudio de casos y
controles llevado a cabo en nuestro país (201 casos de neumonía frente a 84 controles), la mediana observada de PCR entre
los pacientes con neumonía fue de 110,7 mg/l, comparado con
1,9 mg/l en los sanos (en este estudio, el percentil 95 de la
concentración de PCR entre los sujetos sanos fue de 11 mg/l).
Debe resaltarse que la sensibilidad y especificidad que se
obtiene de marcar un punto de corte no son buenas y sólo deben servir al médico de atención primaria cuando el resultado
obtenido es muy bajo o muy alto.
La PCR también es útil para comprobar en una neumonía la
efectividad del tratamiento antibiótico, puesto que pocos días
después del inicio de una pauta antibiótica se debe esperar una
caída en la concentración de la proteína si el tratamiento es
efectivo. Del mismo modo, en caso de no demorar un tratamiento antimicrobiano, la PCR puede ser de ayuda al cabo de
unos días para verificar la evolución del proceso viral, interesante cuando se practica la denominada “prescripción diferida
50
JANO 9 DICIEMBRE 2005-12 ENERO 2006. N.º 1.589
.
www.doyma.es/jano
valor por debajo de 50 mg/l descarta este proceso:
sólo se debe rechazar cuando la concentración de
PCR se sitúa por debajo de los 20 mg/l.
Bibliografía recomendada
Almirall J, Bolibar I, Toran P, Pera H, Boquet X, Balanzó X, et al, for
the Community-Acquired Pneumonia Maresme Study Group. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis of community-acquired
pneumonia. Chest. 2004;125:1335-42.
Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck A. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for
sinusitis. Br J Gen Pract. 2004;54:659-62.
Van der Meer V, Neven AK, van der Broek PJ, Assendelft WJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ. 2005;331:26-31.