Visualização do documento asma de terapeutica 2.doc (64 KB) Baixar MARCOLINI SILVINA LAURA MAT:7177 VADEMECUM Asma bronquial El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas inferiores en el que intervienen varios tipos de células, en particular eosinófilos, mastocitos y linfocitos T, que en individuos genéticamente predispuestos genera un aumento de la obstrucción de las vías aéreas a estímulos físicos, químicos y farmacológicos.(1) Se caracteriza por: Obstrucción intermitente de la vía aérea por broncoespasmo, hiperreactividad bronquial e inflamación crónica de las vías áreas. Manifestaciones clinicas: Tos- Opresión torácica- sensación de ahogo- Disnea- Episodios recurrentes de Sibilancias-TaquipneaTiraje intercostal o generalizado. Diagnostico: El diagnóstico del asma bronquial es esencialmente clínico y se basa en dos aspectos: • Episodios reiterados de obstrucción bronquial. • Reversibilidad del cuadro en forma espontánea o por la administración de broncodilatadores. (1). Laboratorio: Eosinofilia- Aumento de la IgE serica total. Radiografía de tórax: puede ser normal o presentar sobredistensión pulmonar, aumento de la trama bronquial, rectificación de las costillas. Radiografía de SPN: el 75% de los asmáticos presenta sinusitis. Pruebas cutáneas con alérgenos o medición de Ig E específica en Suero: La presencia de alergias aumenta la probabilidad de un diagnóstico de asma, y puede ayudar a identificar factores de riesgo que causan los síntomas de asma en pacientes individuales. Análisis de esputo: Observa aumento de eosinófilos con cristales de Charcot Layeden. Espirometría: Mide el flujo aéreo. Durante los ataques: patrón obstructivo con disminución del VEF1 Monitoreo del pico espiratorio flujo (PEF) En el asma su implementación ha sido propuesta con fines diagnósticos o de tratamiento y seguimiento. Un aumento mayor del 15% del VEF1 o el Pico Espiratorio Flujo (PEF) luego de la administración de un broncodilatador es altamente sugestivo de asma Clasificación: Leve intermitente: Síntomas diurnos: menor igual 2 veces por semana. Asintomático entre los ataques. Síntomas nocturnos: menor igual de 2 veces por mes Relación VEF1/CVF: mayor 85% PEF oVEF1: mayor a 80% Variabilidad de PEF: menor de 20% TRATAMIENTO: B agonistas de acción corta: Salbutamol Leve persistente: Síntomas diurnos; mayor a 2 veces por semana. Ataques que pueden afectar la actividad. Síntomas nocturnos: mayor a 2 veces por mes. Relación VEF1/CVF: 80-85%. PEF o VEF1: mayor a 80% Variabilidad de PEF: 20-30%. TRATAMIENTO: corticosteroides (dosis bajas) o Cromoglicato o Montelukast o Teofilina de liberación sostenida. Moderada persistente: Síntomas diurnos: Diaria. Ataques que afectan la actividad. Síntomas nocturnos: más de 1 vez por semana. Relación VEF1/CVF: 75-80%. PEF o VEF1: 60-80$ Variabilidad del PEF: mayor al 30% TRATAMIENTO: Corticosteroides (dosis media) o Corticosteroides (dosis bajas) mas B agonistas de acción prolongada o Teofilina de liberación sostenida o B agonistas de acción prolongada vía oral. Severa persistente: Síntomas diurnos: Continuos. Actividad física limitada. Síntomas nocturnos: frecuentes. Relación VEF1/CVF_ menos de 75% PEF o VEF1: menos de 60% Variabilidad del PEF: 30%. (1) TRATAMIENTO: Corticosteroides (dosis altas) mas B agonistas de acción prolongada o Teofilina de liberación sostenida o B agonistas vía oral y/o Corticosteroides orales. Grupos Farmacológicos: BROCODILATADORES: B2 AGONISTAS: Actúan sobre receptores B2 del músculo liso bronquial estimulando la adenilciclasa con aumento del AMPc intracelular, inhibición de la fosforilación de la miosina, disminución del Ca intracelular y posterior relajación del músculo liso bronquial: BRONCODILATADOR. También inhiben la liberación de mediadores inflamatorios; suprimen el reflejo tusígeno; inhiben la transmisión colinérgica; estimulan el clearence mucociliar, inhiben la degranulacion de los mastocitos. Corta acción: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina Larga acción: Formoterol, Salmeterol. ANTICOLINERGICOS: Bloquean competitivamente la acción de la acetilcolina en los receptores parasimpáticos. Inhiben la secreción de las glándulas bronquiales. Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio, Bromuro de Tiotropio METILXANTINAS: son bloqueantes competitivos no selectivos de los receptores de Adenosina A1 y A2 y son inhibidores poco selectivos de la fosfodiesterasa degradando así al nAMPc y CMPC con el consiguiente aumento de los mismos que llevan a la relajación del músculo liso bronquial. Xantinas: Teofilina, Aminofilina ANTIINFLAMATORIOS: GLUCOCORTICOIDES: producen un up-regulation de los receptores B2; Disminuyen al permeabilidad vascular y exudado; disminuyen la generación de mediadores lipídicos; estimula la lipocortina que inhibe la FLPA2(disminuye la PGs y LTs); disminuye la proliferación de linfocitos e inhibe el reclutamiento de macrófagos, monocitos, etc. Vía inhalatoria: Beclometasona, Budesonida, Fluticasona Vía sistémica: Prednisona, Prednisolona. ANTILEUCOTRIENOS: antagonistas selectivos y competitiva del receptor de leucotrienos. Antileucotrienos: Montelukast, Zafirlukast. CROMOGLICATO DISODICO: inhibe la degranulacion de los mastocitos evitando el influjo intracelular calcico necesario para que se produzca la extrusión de los gránulos del mastocito. Es estabilizadores de la membrana del mismo. OMALIZUMAB: es un anticuerpo monoclonal contra la IgE, que disminuye los valores del mismo evitando así el reclutamiento de eosinófilos y la degranulacion de mastocito y de basófilos con disminución de la liberación de histamina, PGs, Leucotrienos y citoquinas. MEDICAMENTOS P Medicamento P para alivio rápido: Salbutamol (Se utiliza en todos los estadios): Salbutamol DENVER FARMA100 mcg/dosis aer x 250 dosis: $37.83 100-200mcg cada 4 hs. Costo mensual: $37.83 Mecanismo de acción: Agonista selectivo ß2 -adrenérgico del músculo liso bronquial, proporciona broncodilatación de corta duración en obstrucción reversible de vías respiratorias. Con poca o ninguna acción sobre receptores ß1 -adrenérgicos del músculo cardíaco. Farmacocinética: La absorción y metabolismo de salbutamol en pulmones y tracto gastrointestinal son diferentes. Tras la inhalación, aproximadamente el 20-47% del principio activo, referido a la dosis administrada, pasa a las vías bronquiales más profundas, mientras que el resto se deposita en la boca y en la parte superior del tracto respiratorio y se traga posteriormente. La fracción que se deposita en las vías respiratorias se absorbe en los tejidos pulmonares y la circulación, pero no se metaboliza en el pulmón. Al alcanzar la circulación sistémica, resulta accesible para el metabolismo hepático y se excreta principalmente con la orina como fármaco inalterado y como sulfato fenólico. Tanto el fármaco inalterado como el conjugado se excretan principalmente con la orina. La mayor parte de la dosis de salbutamol administrada por vía intravenosa, oral o por inhalación, se excreta en un plazo de 72 horas. Salbutamol se une a las proteínas plasmáticas en un 10%. Reacciones adversas: Temblor, taquicardia, palpitaciones prolongación Q-T, hipopotasemia, hipomagnesemia, arritmias, ansiedad. Contraindicaciones: Eclampsia o preeclamsia. Hipersensilibilidad a los adrenérgicos. Insuficiencia cardiaca severa. Interacciones: Aumentan su acción: otras aminas simpaticomiméticas, IMAO, xantinas. Su acción es antagonizada por los betabloqueantes. Lo elijo como medicamento P ya que es considerado el broncodilatador más eficaz. Tiene mínimos efectos cardiacos. Por vía inhalatorio comienza a actuar a los 5 min, es decir que es de acción rápida y corta pero su tolerancia es minima con su uso regular. Es una buena elección para uso en crisis asmáticas, ejercicio, etc. Se puede usar en niños, adultos y embarazadas. En comparación a las otras drogas del mismo grupo es la de menor costo. Medicamento P para crisis nocturnas: Salmeterol (Se utiliza en estadios Leve/moderada/severa persistente) Serevent Aerosol Glaxosmithkline inh dosis x 60c/ap: $109.77 2 puff cada 12 hs. Costo mensual: $109.77. Mecanismo de acción: Agonista selectivo de acción prolongada de los receptores ß2 -adrenérgicos. Inhibe la liberación en pulmón de mediadores procedentes de mastocitos, inhibe así la respuesta al alérgeno inhalado y atenúa la hiperreactividad bronquial Farmacocinética: Vía inhalatoria, oral: Tras su administración inhalada, alrededor del 85% de la dosis queda retenida en orofaringe, siendo a continuación deglutida. Existen muy pocos datos sobre la farmacocinética del salmeterol inhalado, debido a la dificultad de valorar las pequeñas concentraciones plasmáticas obtenidas tras la inhalación de una dosis. Al administrar una dosis de 50 mcg por vía inhalatoria, se alcanza una Cmax de 85-200 pg/ml al cabo de 5-10 minutos. A los 45 minutos se vuelve a alcanzar una Cmax de unos 115 pg/ml, debido probablemente a la absorción intestinal del salmeterol. Sus efectos tardan en aparecer unos 20 minutos, pero se pueden prolongar por hasta 12 horas. A Autor: Pcconcentraciones de 8-7722 ng/ml, muy superiores a las obtenidas tras la inhalación de una dosis, se une a las proteínas en un 96%. El salmeterol se une fundamentalmente a la albúmina, y en menor medida a la glucoproteína alfa-1 ácida. El salmeterol parece atravesar la barrera hematoencefálica en pequeñas cantidades. Sufre un intenso metabolismo hepático, fundamentalmente por hidroxilación. También se han detectado metabolitos obtenidos por O-desalquilación. Se elimina con las heces (60%) y orina (25%), en forma de metabolitos. Reacciones adversas: Temblor, taquicardia, palpitaciones prolongación Q-T, hipopotasemia, hipomagnesemia, arritmias, ansiedad. Contraindicaciones: Menores de 5 años. Hipersensibilidad a los adrenérgicos Taquiarritmia, bloqueo AV de 3er grado. Interacciones: Aumentan su acción otras aminassimpaticomiméticas, xantinas, IMAO y antidepresivos tricíclicos. Lo elijo como medicamento P porque al ser su duración de acción de 10-12 hs cubre las horas en que el paciente duerme evitando así las crisis nocturnas y la interrupción del sueño. Si bien el formoterol comienza a actuar minutos antes, elijo el salmeterol ya que es de menor costo. Medicamento P antiinflamatorio Budesonide (Solo se utiliza en Leve persistente, si no con formoterol en Moderada y Severa persistente) Budezonil Bronquial Sandoz 200 mcg aer x 100 dsis: $59.47. Dosis bajas: 200-500mcg Dosis medias: 1000mcg Dosis altas: 1500mcg. Mecanismo de acción: En dosis única no bloquean la respuesta infamatoria a alérgenos, pero si bloquean la respuesta inflamatoria tardía y la consecuente hiperreactividad bronquial. Además inhiben la infiltración tardía de las células inflamatorias que ocurre tras la exposición a un alérgeno. Esto explica porque el efecto se ve después de 6 horas de administrada la dosis. Los corticoides no inhiben la liberación de los mastocitos, pero si lo hacen sobre los macrófagos y eosinofilos. Incrementan la síntesis de lipocortina, la cual inhibe la formación de eicosanoides y del factor activador de plaquetas. También inhiben a la oxido nítrico sintetasa, factor contribuyente a la formación de edema. Sensibilizan los β receptores aumentando la sensibilidad de los β miméticos. Farmacocinética: vía sistémica, vía inhalatoria. La duración del efecto a nivel pulmonar es de 6-8 horas en todos los preparados. Efectos adversos: Puede producir candidiasis oral, tos o síntomas de infección, sequedad o irritación de la mucosa nasal, de boca, lengua o garganta, ronquera u otros cambios de la voz sin síntomas de infección. Principalmente la vía oral o el endovenosos en su uso crónico pueden producir insuficiencia suprarrenal aguda al transferir al paciente de corticoides vía oral a inhalatorios o su brusca suspensión. Osteoporosis secundaria (discutido), aumento de peso, hipertensión, diabetes, miopatía, alteraciones psiquiátricas, fragilidad cutánea. Contraindicaciones: La relación riesgo-beneficio debe evaluarse durante el período de lactancia y en infecciones activas producidas por bacterias, hongos o virus en la boca, garganta o pulmones. Lo elijo como medicamento P ya que los corticosteroides son los antiinflamatorios más eficaces para el tratamiento del asma. Los de vía inhalatoria tienen pocos efectos adversos y comparando las drogas del mismo grupo el Budesonide es el de menor costo. En el caso de niños, también se puede considerar usar Cromoglicato o Antileucotrienos, pero a pesar de que los corticoesteroides pueden retrasar el crecimiento del niño, siguen siendo el tratamiento farmacológico de elección para esa generación. Medicamento P para niños: Alivio rápido: Salbutamol. Salbutamol DENVER FARMA100 mcg/dosis aer x 250 dosis: $37.83 Tratamiento diario: Budesonide. Budezonil Bronquial Sandoz 200 mcg aer x 100 dsis: $59.47. Medicamento P para ejercicio y alergia: Para alivio rapido: Salbutamol (explicado anteriormente). Salbutamol DENVER FARMA100 mcg/dosis aer x 250 dosis: $37.83 Para prevención... 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