Impreso por Internet - www.rentastucuman.gob.ar REGIMEN EXCEPCIONAL DE FACILIDADES DE PAGO F. 913/E LEY Nº 8.873 (Confeccionar por duplicado) DECLARACION JURADA Impuesto: SOLICITUD DE ADHESION Sello Fechador de Recepción DE SELLOS (ACTOS, CONTRATOS Y OPERACIONES) 1- DATOS DEL CONTRIBUYENTE: Apellido y Nombres o Razón Social: Doc. Tipo: Nº: CUIT: Domicilio: Block: Manzana: Casa/Lote: Localidad: Barrio: Código Postal: Teléfono: Provincia: ORIGINAL D.G.R. – DUPLICADO CONTRIBUYENTE 2- DETALLE DE ACTOS, CONTRATOS Y OPERACIONES A REGULARIZAR PAGO DE CONTADO: Instrumento Fecha de Vencimiento Fecha de Habilitación Importe Observaciones Fecha de Vencimiento Fecha de Habilitación Importe Observaciones EN PAGOS PARCIALES: Instrumento Cantidad de pagos parciales que se solicitan El que suscribe, , en su carácter de ha confeccionado la presente DDJJ sin omitir o falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad. Lugar y Fecha Firma y Aclaración