(619) 515 -2526 Diabetes / Hypertension Self
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Family Health Centers of San Diego Patient Care Support Services Department (619) 515 –2526 Diabetes / Hypertension Self-Management Goal Plan Registro del control para la Diabetes/Hipertensión Name: ________________________________ Nombre: Start Date: _________________ End Date: ________________ Fecha de inicio Fecha de finalización Next Visit: _______________________ Siguiente Cita Please bring this sheet to your next visit Favor de traer esta hoja a su siguiente cita . Goal #1. Meta # 1. Instructions: Circle the days you followed your goal plan (Instrucciones: Circule los días que siguió su plan para cumplir su meta) Days (Días) Thur Fri Week 1: Semana Mon Tues Wed Lun Mar Mier Jue Week 2: Semana Mon Tues Wed Lun Mar Mier Week 3: Semana Mon Tues Wed Lun Mar Mier Week 4: Semana Mon Tues Wed Lun Mar Mier Week 5: Semana Mon Tues Wed Lun Mar Mier Week 6: Semana Mon Tues Wed Lun Mar Mier List any successes/barriers in meeting your goal: Enumere algunos logros/obstáculos en cumplir su meta: Sat Sun Vier Sab Dom Thur Fri Sat Sun Jue Vier Sab Dom Thur Fri Sat Sun Jue Vier Sab Dom Thur Fri Sat Sun Jue Vier Sab Dom Thur Fri Sat Sun Jue Vier Sab Dom Thur Fri Sat Sun Jue Vier Sab Dom “Challenge yourself to adopt a healthy lifestyle, we know you can do it” “Tómese el reto de adoptar un estilo de vida saludable, confiamos que lo pueda lograr” Goal #2. Meta # 2. Instructions: Circle the days you followed your goal plan (Instrucciones: Circule los días que siguió su plan para cumplir su meta) Week 1: Semana Mon Tues Wed Days (Días) Thur Fri Week 2: Semana Mon Tues Wed Thur Week 3: Semana Mon Tues Wed Thur Week 4: Semana Mon Tues Wed Thur Week 5: Semana Mon Tues Wed Thur Week 6: Semana Mon Tues Wed Thur Lun Lun Lun Lun Lun Lun Mar Mar Mar Mar Mar Mar Mier Mier Mier Mier Mier Mier Jue Jue Jue Jue Jue Jue Sat Sun Fri Sat Sun Fri Sat Sun Fri Sat Sun Fri Sat Sun Fri Sat Sun Vier Vier Vier Vier Vier Vier Sab Sab Sab Sab Sab Sab List any successes/barriers in meeting your goal: Enumere algunos logros/obstáculos en cumplir su meta: Dom Dom Dom Dom Dom Dom “Challenge yourself to adopt a healthy lifestyle, we know you can do it” “Tómese el reto de adoptar un estilo de vida saludable, confiamos que lo pueda lograr”
