República de Colombia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Dirección de Protección Anexo No. 2 Formulario de Solicitud de Adopción DATOS SOLICITANTE 1. Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa) Lugar de Nacimiento (Ciudad/Departamento-Estado-Provincia/País) Nacionalidad (es) Lugar de Residencia: Ciudad- Municipio y país. Documento de Identidad Cédula de Ciudadanía Pasaporte Otro ¿Cuál? Estado Civil Actual Soltero Unión marital Casado Estados Civiles anteriores: Divorciado Número Lugar de Expedición Fecha de Matrimonio (dd-mmmaaaa) Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa) Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa) Nivel Educativo Alcanzado Básico Años de estudio Título Obtenido Técnico Años de estudio Título Obtenido Universitario Años de estudio Título Obtenido Post-Universitario Años de estudio Título Obtenido Otro Años de estudio Título Obtenido F2.LM3.MPM5.P2 Versión 1.0 República de Colombia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Dirección de Protección Información Laboral Independiente Empleado Nombre de la Empresa: Jubilado Otro Actividad u Oficio Antigüedad en la empresa Dirección de la Empresa Salario Anual (Bruto) Teléfono DATOS SOLICITANTE 2 Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa) Lugar de Nacimiento (Ciudad/Departamento-Provincia-Estado/País) Nacionalidad (es) Lugar de Residencia: Ciudad, Municipio. País Documento de Identidad Cédula de Ciudadanía Pasaporte Otro ¿Cuál? Casado Unión marital Número Lugar de Expedición Estado Civil Actual Soltero Estados Civiles anteriores: Divorciado Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa) Fecha de Matrimonio mmm-aaaa) (dd- Fecha de Divorcio (dd-mmmaaaa) Nivel Educativo Alcanzado Básico Años de estudio Título Obtenido Técnico Años de estudio Título Obtenido F2.LM3.MPM5.P2 Versión 1.0 República de Colombia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Dirección de Protección Universitario Años de estudio Título Obtenido PostUniversitario Años de estudio Título Obtenido Otro Años de estudio Título Obtenido Información Laboral Independiente Empleado Nombre de la Empresa: Jubilado Otro Actividad u Oficio Antigüedad en la empresa Dirección de la Empresa Salario Anual (Bruto) Teléfono DATOS DE CONTACTO DE LOS SOLICITANTES Dept/Provincia/Estado Ciudad / Municipio País de Residencia Dirección de Residencia Teléfono Fijo Teléfono Móvil Correo (s) Electrónico (s) Dirección para envío de correspondencia DATOS SOBRE LOS HIJOS DE LOS SOLICITANTES Nombre Fecha de Nacimiento Biológico o Adoptado En el caso de hijo Adoptado Fecha de sentencia Fecha y País de Nacionalización origen F2.LM3.MPM5.P2 Versión 1.0 República de Colombia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Dirección de Protección DATOS SOBRE OTRAS PERSONAS QUE RESIDEN EN LA MISMA VIVIENDA Parentesc Nombre Sexo Edad Ocupación o Nota: en caso de requerir más campos, por favor diligenciar la información en una hoja adicional. INFORMACIÓN ECONÓMICA Seguro de Vida Tipo de Vivienda_ Moneda: Pesos Col USD Euros Promedio de Mensuales Netos Promedio Mensuales de Apartament Casa o Otro Ingresos Tenencia de Vivienda Propia Renta Otro Egresos Ahorros e inversiones Valor Riesgos Cubiertos Total fondos de retiro / jubilación Valor Total del Patrimonio MOTIVACIÓN PARA ADOPTAR La siguiente información busca conocer su expectativa frente a la adopción y será utilizada para ser evaluada por el ICBF o IAPA durante el proceso. Antes de diligenciar los siguientes campos debe haber leído el Lineamiento Técnico para el Programa de Adopción. Describa su motivación para Adoptar F2.LM3.MPM5.P2 Versión 1.0 República de Colombia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Dirección de Protección Número de niños, niñas y/o adolescentes Rango de Edad Características Adicionales ¿Desea que su documentación se traslade (una vez Aprobada/Lista de Espera) a una Regional (es) o Institución Autorizada específica? Sí No ¿Cuál? CONTACTO EN COLOMBIA Nombres y Apellidos Teléfono Ciudad Dirección Tipo Contacto Familiar Correo Electrónico de Amigo Firma Solicitante de Adopción Representante de Organismo Apoderado Otro FIRMAS DE LOS SOLICITANTES Firma Solicitante de Adopción ___________________________________ ____________________________________ F2.LM3.MPM5.P2 Versión 1.0