Impreso Inscripciones - Motoclub de Formentera i Eivissa

XXII Dos dies de trial Illa d´Eivissa
5, 6 i 7 de Desembre del 2014
Full d´inscripció Hoja de Inscripción / Licencia Nom: ………………....………… Cognoms: ……….......………...……………...
Nombre
Apellidos
Adreça: ………………………….........……………………………….……...…...
Dirección:
C.P: …………..….
Població: ……......………….……………………………..
C.P:
Población
Provincia: …………........…………….…. E-mail: ………….………………….
Provincia
e-mail
Tel: …….....…………Movil:……...………..….…... DNI:...…..…………….....
Data naixement: ……………......…..………. Num. Llicencia: …………….….
Fecha nacimiento:
Nº Licencia:
NO COMPITEIX - Motxiler / Mochilero / Seguidor
Puntua en el campionat de Balears / Puntúa en el campeonato de Baleares
Categoría: (marcar el pertinent) / (marcar el pertinente)
- MODERNES / Modernas: (en cada color se separaran las clasificaciones hasta 35 años, + 35 y +50)
Color: Groc/Amarillo Verd/verde
Blau/Azul Vermell/Rojo
Negre/Negro
- CLASIQUES / Clasicas : Groc/Amarillo Verd/verde
Groc/Amarillo Verd/verde
- FEMINES / Féminas:
EQUIPO - Nombre: ..............................................................................................
Equips de 3 pilots del mateix color / Equipos de 3 pilotos del mismo color
Edat: ………………..
Motocicleta: ……............…………………………...……
Edad:
Motocicleta:
Motoclub: ........................................................... Matricula: .....................................
* Les motocicletes han de estar matriculadas i amb asegurança / Las motocicletas han de estar matriculadas y con seguro en vigor
Signatura del Pilot:
Firma del Piloto
Observacions / Observaciones:
El precio de la inscripción es de 110 € para los dos días y de 80 € para un solo día. Los mochileros que no
compitan paga una inscripción de 70 € (incluye traslado de gasolina, comida de los dos dias, camiseta y cena del día 7)
El precio de la licencia para los pilotos que no tengan licencia de la RFME o de la FBM es de
inscripción + licencia: 150 €.
HE DE SOLICITAR LICENCIA PARA LA PRUEBA:
Alevin
Alevin
Juvenil
Juvenil
Cadet
Junior
Cadete
Junior
Senior
Vetera-A + 28 anys
Vetera-B + 35 anys
Senior
Veterano-A + 28 años
Veterano-B + 35 años
Indicar nombre del piloto en la transferencia: Sa Nostra: 2051 0028 29 1035121044
(IBAN:ES8220510028291035121044 BIC/SWIFT: CECAESMM051)
Enviar a: Fax: 902 020 562
mail: info@motoclubfe.com