ROCAS DE LA MADRE NATURALEZA

Butler County Extension
Para más información llame: 319-267-2707
extension.iastate.edu/butler
ROCAS DE LA MADRE NATURALEZA
Día de campamento para 2do y 3er grado
grado completado desde mayo 2015
Lunes, 22
de junio, 9 AM-3 PM
Viernes, 12
de junio, 9 AM-3 PM
Jueves,11
de junio, 9 AM-3 PM
Elk Run Heights City Hall
Allen College, Winter Hall
Cedar Valley Arboretum
5042 Lafayette Rd., Elk Run Heights
Salón McBride
1927 E Orange Rd, Waterloo
1950 Heath St., Waterloo
Si llueve será en el Tama Hall
Ven y únete a nosotros para APRENDER SOBRE LAS FUERZAS DE la Madres Naturaleza y qué son estas fuerzas naturales como los terremotos,
tornados, incendios, innundaciones, y rayos.
Lleve almuerzo. Se provee meriendas y refrigerios. ¡A los padres -- Todas las actividades son en un ambiente seguro y limpio!
¡Por favor vista ropa apropiada! Favor de marca la opción:
__ Jueves, 11 de junio(Arboretum)
___ Viernes, 12 de junio (Allen College)
Inscripción para Exploradores del Espacio
Nombre:
___ Lunes, 22 de junio (Elk Run Heights)
INFORMACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA
Nombre de primer contacto: ________________________
Relación con campista: ____________________________
Género:
Grado:
Tel. diurno: ______________________________________
Nombre de los padres:
Celular: _________________________________________
Dirección:
Correo electrónico: ________________________________
Cuidad:
Segundo contacto de emergencia: ___________________
Relación con campista: ____________________________
Tel.hogar:
Tel. diurno: ______________________________________
Tel. trabajo:
Celular: _________________________________________
Firma del padre/madre:
Raza/etnia (marque uno) Blanco
Negro
Hispano
Asiático
Americano nativo/de Alaska
Dónde vives (marque uno) Granja Acres Pueblo
Precio:
$15.00 (no reembolso)
Límite 20niños
Complete el formulario del frente y el de atrás el
1 de junio y envíelo por correo postal con el pago
a:
Black Hawk County Extension
3420 University Ave., Suite B
Waterloo, IA 50701
Correo electrónico: ________________________________
Nombre del doctor familiar: ________________________
Tel. de oficina del doctor: ___________________________
Nombre del dentista: _____________________________
Tel. de oficina del dentista: __________________________
Por favor liste alergias o condiciones que tenga su hijo/a:
__________________________________________________
__________________________________________________
Medicamentos necesarios __________________________
Los cargos por servicios se utilizarán para otros servicios y para apoya al
Programa de 4-H Youth Development County Extension.
***Vea parte posterior***
La Universidad de Iowa State no discrimina por raza, color, edad, religión, nacionalidad, orientación sexual, género, información genética, sexo,
estado matrimonial, incapacidad o estado como veterano de E.U. Las consultas pueden ser atendidas con el Director de Igualdad de Oportunidad
y Cumplimiento, 3280 Beardshear Hall, (515) 294-7612.
¡Queremos verte en el Día de Campamento 4-H!
¡Asegúrse de verificar el lugar al que usted quiere asistir!
Lleve almurezo.
Se proveerá meriendas y refrigerios.
INFORMACIÓN SOBRE POLÍTICA DE SEGURIDAD
El campista nombrado tiene cubierta médica:
(Circule uno) Sí** No*
*Si marca no, ponga sus iniciales en la línea declarando
que usted está consiente de no tener seguro médico y
que la Universidad de Iowa State/ Extensión
Universitaria/4-H no cubrirá estos servicios.
_________________
**Si marca si, escriba la información requerida por la
Universidad de Iowa State para disponer de
tratamientos y cargos a su cuenta médica.
Nombre de Seguro Médico
_________________________________________
Yo comprendo que mi hijo/a debe estar saludable para
participar en las actividades recreativas de 4-H, y que
yo informaré al líder del programa de cualquier
medicamento, condición alimenticia u otra condición, o
lesiones que puedan afectar la seguridad del campista.
PERMISO DE EMERGENCIA MÉDICA DEL PADRE*
El historial medico de su hijo/a es correcto y completo
según mi conocimiento. Si una lesión o condición
médica ocurre, yo otorgo el permiso al personal de
extensión de ISU o voluntario para proveer cuido
médico y buscar tratamiento de emergencia incluyendo
rayos-x y exámenes de rutina. Yo estoy de acuerdo a
compartir cualquier archivo médico necesario para
tratamiento, referido, cargos al seguro médico. Yo
comprendo que soy responsable de los cargos
económicos y garantizo el pago completo a los doctores
o unidad de cuido. En caso de emergencia donde no
pueda decidir por mi hijo/a yo doy permiso a los
doctores/cuido médico seleccionado por la extensión del
personal de ISU o voluntarios a administrar seguridad y
tratamiento a mi hijo/a, incluyendo hospitalización (*Si
usted no puede firmar esta sección por cualquier razón,
contacte la Oficina de Extensión del Municipio para
firmar la denegación.)
_________iniciales __________fecha
PERMISO DE PUBLICIDAD/IMÁGEN/VOZ
Durante este programa, El Programa Extensión 4-H de la
Universidad de Iowa State tomará fotos, videos, y/o grabaciones
de los campistas participantes del programa. Al poner sus
iniciales usted está otorgando el permiso para utilizar el material
de publicidad con su hijo/a en publicaciones o propagandas, en
cualquier momento ya sea actualmente como en el futuro sin
ninguna restricción. Si usted no está a favor del objetivo de ISU
para utilizar las imágenes o voz de usted o su hijo/a según
detallado, por favor notifíquelo a un líder adulto.
_________iniciales __________fecha
APROBACIÓN DE RIEGOS Y EXONERACIÓN DE
RESPONSABILIDAD PARA 4-H (Lea con cuidado.)
Yo otorgo permiso a mi hijo/a, (listado/a en la página anterior),
para participar del programa de 4-H. Yo comprendo que las
actividades/eventos del proyecto 4-H involucran ciertos
riesgos de actividad física y posible lesión y que la
Universidad de Iowa State y su programa 4-H proveerán a
cada participante un cuido responsable, pero ISU no garantiza
que su hijo/a estará libre de lesiones. En adición, algunos
proyectos de 4-H incluyendo lo siguiente, pero no limitado a:
deportes de tiro, montar a caballo o proyectos de ganadería,
actividades acuáticas, y otras actividades deportivas tienen un
impacto de alto riesgo. Sin embargo deseo que mi hijo/a
participe del programa 4-H y ASUMO el RIESGO de
participación. Acuerdo el LIBERAR de toda
RESPONSABILIDAD, INDEMNIZACIÓN y CUALQUIER
CARGO al estado de Iowa, la Junta de Regentes del Estado
de Iowa, ISU y Extensión de ISU y sus oficiales, empleados y
agentes (en lo sucesivo EXONERADO) de cualquier y todo
reclamo y/o acción a causa de lesiones, pérdida, penalidades,
daño, acuerdos, costos u otros cargos que surjan debido a la
participación de su hijo/a en el programa 4-H. Esta
exoneración, no obstante, no tiene como intensión liberar lo
antes mencionado sobre RESPONSABILIDAD que se derive
de una culpa exclusiva.
Firma del padre ______________________________
Fecha ______________________________________