Protocolo de observación de la respiración para detectar

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Originales
M. V. Álvarez García
R. M. Jané Parera
E. Turón Álvarez
Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología
2003, Vol. 23, No. 2, 66-73
Copyright 2003 AELFA
Copyright 2003 STM Editores, S.A.
ISSN: 0214-4603
Protocolo de observación de la respiración
para detectar alteraciones que pueden
desencadenar o favorecer trastornos
orofaciales o de la voz
Logopedas
Centre de Recursos Educatius per a
Deficients Auditius, CREDA C-1
Departament d´Ensenyament.
Generalitat de Catalunya
Es manifiesta la importancia de los factores respiratorios para el correcto desarrollo de las estructuras y
funciones orofaciales implicadas en el acto de hablar,
así como para la emisión vocal.
En el presente artículo, se presenta un protocolo de
observación de la respiración elaborado para detectar
alteraciones de sus mecanismos que pueden ser causa
o consecuencia de trastornos orofaciales o de la voz.
Se describen, también, las disfunciones más frecuentes observadas por las autoras entre la población
escolar, después de utilizar dicho protocolo en su
intervención práctica. Paralelamente, se intenta
transmitir a los lectores algunas reflexiones sobre la
utilidad de los datos obtenidos con este instrumento,
para abordar la reeducación.
Palabras clave: Protocolo de observación. Respiración. Funciones orofaciales.
Alteraciones articulatorias. Patología vocal.
Observation protocol of breathing designed
in order to detect mechanisms disabilities
which can be the reason or the consequence
of orofacial or voice disorders
The importance of breathing factors is well-known
for the right development of the structures and
orofacial functions involved in the act of speaking and, also, for the voice production.
In this article, we report the observation protocol
of breathing designed in order to detect mechanisms disabilities which can be the reason or the
consequence of orofacial or voice disorders. We
Correspondencia: Rosa María Jané
Francesc Macià, 73
08400 Granollers
Barcelona
Correo electrónico: rjane@pie.xtec.es
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also describe the most common dysfunctions
observed in the school context, after having used
the protocol in our rehabilitating treatment. At the
same time, we try to transmit to the readers some
thoughts about the utility of the information
obtained with this instrument, in order to approach the logopedic rehabilitation.
Key words: Observation protocol. Breathing. Orofacial functions. Articulation disorders. Voice disorders.
Introducción
Hace algún tiempo, publicamos un artículo en
esta revista sobre terapia miofuncional. En él exponíamos que, después de realizar una revisión bibliográfica sobre este tema, habíamos elaborado una anamnesis y tres protocolos de observación propios,
adecuados a nuestras necesidades, como logopedas
del CREDA-C1, sobre: maloclusiones, respiración y
órganos fonoarticulatorios (Álvarez, Jané y Turón,
2000). Desde entonces, hemos utilizado estos instrumentos en alumnos que presentan trastornos en el
desarrollo del lenguaje, a los que se añaden patologías que afectan a la anatomía o funcionalidad del
aparato estomatognático o vocálico.
De nuestra experiencia, durante todo este tiempo,
cabe señalar la valoración altamente positiva que del
uso de los protocolos realizamos, fundamentalmente
por dos motivos. En primer lugar, porque son bastante exhaustivos pero, a la vez, claros y esquemáticos, lo que ha propiciado que la información extraída
nos haya servido de auténtica guía al plantearnos los
aspectos prácticos de nuestra intervención. En
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PROTOCOLO DE OBSERVACIÓN DE LA RESPIRACIÓN PARA DETECTAR ALTERACIONES QUE PUEDEN DESENCADENAR O
FAVORECER TRASTORNOS OROFACIALES O DE LA VOZ
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ÁLVAREZ, JANÉ Y TURON
Figura 1
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segundo lugar, y muy especialmente, se han convertido en una excelente herramienta para la reflexión
teórica sobre nuestra propia forma de actuar, permitiéndonos crear vínculos entre la información científica y la interpretación coherente y funcional del
trastorno en cuestión. En nuestro contexto de trabajo, para establecer los criterios de intervención, se
parte del análisis del tipo de comportamiento lingüístico que presentan los alumnos, evitando en cierta
forma las etiquetas diagnósticas. No obstante, consideramos que este predominio de los parámetros lingüísticos no puede desvincularse del conocimiento de
otros aspectos, como son, el estado y funcionalidad
de los órganos fonorrespiratorios, si se quiere evaluar
el trastorno en todas sus dimensiones y deducir una
acción reeducadora global.
Es por ello que, dada la efectividad de los mencionados protocolos, en nuestra intervención práctica
diaria, nos ha parecido oportuno dar a conocer uno
de los que consideramos más interesante, el “Protocolo de observación de la respiración” (figura 1). Éste,
pensamos que es particularmente útil, dada la estrecha relación existente entre la respiración y la estructura o funcionalidad de los órganos fonoarticulatorios o las maloclusiones, pero, también, y sobretodo,
entre la respiración y la producción de la voz.
Con esta publicación, además, queremos dar respuesta a los numerosos lectores que se han interesado para conocer con detenimiento dichos protocolos y nuestra experiencia en su utilización.
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Descripción y comentario del protocolo
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El “Protocolo de observación de la respiración”
(figura 1), que presentamos, pretende detectar las
alteraciones de los mecanismos respiratorios que suelen ser causa frecuente de trastornos miofuncionales
o de patología vocal en la infancia.
Éste se compone de una primera parte en la que se
recogen los datos de identificación del alumno, para
enseguida proceder a la exploración propiamente
dicha, donde se examinan los parámetros respiratorios esenciales, cuantitativa y cualitativamente. Las
ventajas de utilizar el protocolo para definir las
características respiratorias son:
- Obtener una síntesis de los parámetros respiratorios de partida del sujeto.
- Disponer de datos que permitan realizar un seguimiento objetivo de la evolución del alumno, antes
y después de la rehabilitación, volviendo a eva-
luar los mismos parámetros comparando los resultados.
- Poder comparar unos mismos parámetros entre
diferentes alumnos.
Una vez finalizados, en el protocolo, los parámetros a observar, se incluye una última parte llamada
resumen y orientaciones para el tratamiento. Éste,
pretende ser un espacio donde, una vez revisados los
datos obtenidos, anotemos brevemente los aspectos
relevantes y la toma de decisiones sobre el tipo de
acciones a realizar.
En general consideramos que si los problemas
afectan a las funciones orofaciales, deberíamos unir
estos datos a los extraídos de los protocolos de observación de los órganos fonoarticulatorios y/o del de las
maloclusiones. En el caso de trastornos de la voz, tendríamos que continuar el examen funcional de otros
aspectos fonopedagógicos relacionados con los parámetros acústico-perceptuales de la voz y del comportamiento vocal. En función de la dificultad detectada,
deberemos remitir al alumno a un examen ortodóncico (anatomía funcional de las estructuras maxilofaciales,…), ORL (examen físico y instrumental básico)
y/o foniátrico (vídeo-laringo-estroboscopia, exploración funcional de la voz,...). Será entonces, cuando
dispondremos de la información necesaria para poder
definir el tratamiento, caso que éste sea logopédico.
A continuación se exponen los parámetros respiratorios que quedan recogidos en el protocolo, distinguiendo entre datos cuantitativos y cualitativos.
Respecto a los datos cuantitativos (figura 1,
apartado 1), se pretende obtener una síntesis de tres
aspectos clave susceptibles de ser medidos, como son:
la capacidad y la frecuencia respiratoria (en respiración sin fonación) y la duración de la espiración (con
fonación).
La capacidad respiratoria (figura 1, apartado 1.1)
es la cantidad de aire que se introduce en los pulmones al inspirar y que se expulsa al espirar. Puede ser
medido objetivamente con espirómetros. Cabe señalar, sin embargo, que para hablar no se precisa de una
gran capacidad respiratoria, realmente se necesita
poco aire. Lo que sí es importante, en cambio, es el
rendimiento y la forma como se regula y se dosifica el
aire (Dinville, 1981; Bustos, 1991).
La frecuencia respiratoria (figura 1, apartado 1.2)
es la cantidad de veces que se respira, en un minuto,
en estado de reposo, y es inversamente proporcional
al tamaño corporal. Debe tenerse en cuenta que cada
movimiento respiratorio consta de inspiración, pausa
o apnea y espiración. Sin emisión vocal, y en respira-
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ción tranquila, el tiempo de inspiración y de espiración son similares, a pesar que éste último suele ser
un poco más largo y, además, la cadencia del ritmo
respiratorio es regular. En fonación, en cambio, el
ritmo pierde esta regularidad, la inspiración se acorta
para dar impulso y la espiración, convertida en soplo
fonatorio, se prolonga de forma variable. (Dinville,
1981; Bustos, 1991; Le Huche y Allali, 1993).
La duración de la espiración (figura 1, apartado
1.3), con fonación, estará siempre sometida no sólo a
la longitud de la frase sino, también, a la cadencia
según el significado que se le quiera dar y, por tanto,
variará constantemente. En el protocolo se mide por
una parte la duración en el soplo fonatorio continuo, es decir, el tiempo que se mantiene un sonido
mientras dura la espiración, habiendo realizado una
inspiración normal. Por otra parte, se mide también,
la duración en la emisión de series de palabras,
intentando examinar hasta que número se puede
contar en una sola espiración (serie automática) y
que cantidad de palabras se pueden decir sobre un
determinado tema (serie menos automática) (Echeverría, 1994).
Al finalizar cada uno de los apartados mencionados, se indica, para cada parámetro, cual sería la
pauta normal aproximada de evaluación, teniendo en
cuenta la edad de los alumnos y siguiendo los criterios de Echeverría (1994).
En referencia a los datos cualitativos (figura 1,
apartado 2), algunas características respiratorias,
dada su naturaleza, se ha optado por evaluarlas
mediante la observación directa, mientras que otras
se valoran a través de pruebas específicas. A continuación, describiremos brevemente qué parámetros
se examinan, en qué consisten y cómo se evalúan:
Velocidad del discurso (figura 1, apartado 2.1):
se trata de averiguar el ritmo habitual del habla del
sujeto. Lo ideal es un habla clara, de intensidad, tono
y ritmo normales y modulada (Echeverría, 1994).
Coordinación fonorrespiratoria (figura 1, apartado 2.2): es un dato importante ya que indica como
se dosifica el aire cuando se habla. La respiración,
como afirma Le Huche et al. (1993), ha de adaptarse a
las naturales fluctuaciones que señalan la cadencia
del habla espontanea.
Tipo Respiratorio (figura 1, apartado 2.3): la
forma de respirar de una persona puede ser obser-
21
1
Para obtener mayor información sobre algunas de estas
pruebas consultar, por ejemplo, Bustos (1995)
vada durante la entrevista, aunque también hay diferentes pruebas que se pueden utilizar para determinar el tipo respiratorio con más objetividad1. El objetivo es averiguar si el sujeto conduce el aire hacia la
parte superior del tronco, en medio o en dirección al
abdomen. No obstante, respecto al tipo de respiración
cabe señalar, según Le Huche et al. (1993), que éstos
suelen presentarse combinados y varían según las circunstancias. Por lo tanto, no hay una única y adecuada forma de respirar, sino muchas, dependiendo
de lo que, en un momento dado, se este efectuando
con la respiración. Así, por ejemplo, a pesar que la
respiración costo-diafragmático-abdominal es la más
completa, porque es la que posibilita suficiente presión de aire para la proyección vocal y la optimización
del control fonorrespiratorio (y por lo tanto, la que
se debe instaurar en caso de reeducación vocal), ello
no implica que la respiración torácica superior deba
proscribirse (idea frecuente), ya que es perfectamente
normal cuando se emite voz no dirigida (en la expresión simple). Respecto al acto respiratorio sin fonación, la respiración vital tranquila es del tipo costodiafragmático-abdominal, pero si se plantean
pensamientos excitantes o emocionantes evoluciona
hacia un tipo torácico superior. Lo que es importante
evitar, coincidiendo con Bustos (1991) y Arias (1995),
entre otros autores, es la respiración torácico superior
con ascenso de las clavículas y de los hombros, ya que
respirar de esta forma presupone que se reduzca la
musculatura del cuello y se fije en una posición de
tensión, limitando la movilidad de los cartílagos y
músculos laríngeos que intervienen en la fonación. En
la espiración, tampoco se debe forzar, ni bloquear, la
parte superior de la caja torácica, ni empujar con el
abdomen. Es imprescindible, en todos los casos, partir
de una postura corporal correcta.
Modo respiratorio (figura 1, apartado 2.4): en
nuestro caso se observa si el niño respira habitualmente por la nariz o por la boca. La respiración nasal es
imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales y un crecimiento esquelético armonioso. Los respiradores nasales, en reposo, suelen tener
los labios cerrados y la lengua colocada contra el paladar. Los respiradores bucales, en cambio, en reposo, tienen los labios entreabiertos y la lengua adopta una
postura baja y, en general, avanzada. Estos factores
pueden tener una influencia determinante en el crecimiento de la cara y del paladar (Zambrana y Dalva,
1998). Además, es en las fosas nasales donde se realiza
la humidificación, calentamiento y purificación del aire
inspirado, aminorando el riesgo de infecciones de las
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PROTOCOLO DE OBSERVACIÓN DE LA RESPIRACIÓN PARA DETECTAR ALTERACIONES QUE PUEDEN DESENCADENAR O
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vías respiratorias (Bustos, 1991; Zambrana et al., 1998).
De todas formas, a pesar de la importancia de la respiración nasal por los aspectos mencionados, cabe destacar que cuando se habla o canta, la inspiración es
mixta y la espiración deja de ser una actividad pasiva,
pasando a ser activa y controlada (Le Huche et al.,
1993; Arias, 1995).
Permeabilidad nasal (prueba de Gratzel) (figura
1, apartado 2.5): el grado de permeabilidad de las
fosas nasales se comprueba mediante un pequeño
espejo colocado horizontalmente bajo la nariz. Si el
espejo queda empañado simétricamente, por el aire
caliente que sale de las dos fosas nasales, es correcto.
De lo contrario, podría significar la existencia de
mucosidad ocasional o bien de algún problema orgánico, como desviación del tabique, vegetaciones,
pólipos nasales, etc. (Perelló, 1990; Bustos, 1995;
Zambrana et al., 1998). En este último caso, debe
plantearse la orientación hacia el ORL.
Funcionalidad de las fosas nasales (prueba de
Rossenthal) (figura 1, apartado 2.6): esta prueba
sirve para ver si el sujeto respira igualmente por
ambas fosas nasales o si respira con mayor dificultad por alguna de ellas. Consiste en realizar una serie
de respiraciones normales, otras con la fosa derecha
y otras solo con la izquierda, observando si le es fácil
o no (Bustos, 1995).
Reflejo nasal de Gudin (prueba de suficiencia
alar) (figura 1, apartado 2.7): las alas de la nariz tienen que efectuar, en situación normal, un leve movimiento lateral y exterior, durante la inspiración, ya
que ello facilita el acceso de mayor cantidad de aire.
Si durante una conversación espontanea con el niño
se observa que al inspirar el movimiento alar es
inverso (en dirección al tabique nasal), ello conlleva
que se dificulte el paso del aire, entrando éste, consecuentemente, en menor cantidad (Bustos, 1995).
Síndrome de insuficiencia respiratoria nasal
(figura 1, apartado 2.8): caso que el modo respiratorio sea bucal, es importante indagar si es solo durante
el día o también durante la noche y la frecuencia de
este patrón, ya que ello indicaría hasta que punto
está instaurada la posible alteración respiratoria.
Dada la frecuencia con que tratamos alumnos que
son respiradores bucales, hemos optado por incluir en
el protocolo un apartado que recoja los principales
síntomas asociados a la Síndrome de IRN, descritos
por Zambrana (1998), con la finalidad de facilitar el
análisis y la recogida de datos, dado que consideramos importante observar cuales se dan en cada caso.
Las causas de una obstrucción nasal pueden ser muy
diversas2, pero es importante señalar que algunas
personas respiran por la boca debido a malos hábitos
posturales, sin que haya obstrucciones mecánicas o
funcionales (Segovia, 1988; Zambrana 1998).
Rinolalia (figura 1, apartado 2.9): es la alteración
de la resonancia en las cavidades nasales y puede
ser cerrada, mixta o abierta. Como explica Perelló
(1990), la rinolalia cerrada puede ser orgánica o funcional. La primera se debe a la existencia de un proceso patológico que obstruye el cávum y debe orientarse hacia el ORL. Hay una disminución de la
resonancia y el sonido de los fonemas nasales se
altera en forma de /b/ o /d/. También las vocales
están modificadas, ya que en su formación hay
armónicos nasales y por ello suenan con un timbre
apagado. La rinolalia cerrada de tipo funcional, en
cambio, es debida a una hipercontracción paradójica del velo, ya que va acompañada de una buena
respiración nasal. Es muy poco frecuente y de difícil
diagnóstico, y el tratamiento ha de ser mediante
ejercicios logopédicos, los cuales suelen ser bastante
eficaces. La rinolalia mixta, presenta mucha dificultad diagnóstica, ya que es producida por una insuficiencia velar y una oclusión nasofaríngea. Se puede
observar con bastante frecuencia en las fisuras palatinas, dado que suele haber una obstrucción nasal.
Debe orientarse al ORL. En la rinolalia abierta,
siguiendo a Perelló (1990) y Zambrana (1998), suele
existir una insuficiencia o una incompetencia velofaríngea y el aire se escapa por la nariz. Se observa un
exceso de resonancia nasal. También puede deberse a
causas orgánicas o funcionales. El tratamiento
dependerá de la etiología.
Anomalías respiratorias más frecuentes,
observadas en los alumnos
Al comentar el protocolo, se ha puesto de manifiesto la importancia de identificar los malos hábitos
y problemas respiratorios, conocer sus causas, detectar sus consecuencias y ver su incidencia en la población escolar. Nuestra experiencia, después de utilizar
dicho protocolo, nos lleva a mencionar de entre las
anomalías que observamos más frecuentemente en
los alumnos: el modo de respiración bucal y la respiración de tipo torácico-clavicular.
2
De entre las alteraciones más frecuentes podemos mencionar: pasaje nasofaríngeo estrecho, inflamaciones, desviación del tabique nasal, alergias, asma, pólipos, fracturas,
hipertrofia amigdalar o adenoidea, etc.
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PROTOCOLO DE OBSERVACIÓN DE LA RESPIRACIÓN PARA DETECTAR ALTERACIONES QUE PUEDEN DESENCADENAR O
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Respecto a la respiración bucal, hay niños que respiran por la boca debido a un problema orgánico, pero
son muchos los que lo hacen fruto de hábitos incorrectos, en este último caso la intervención logopédica
precoz suele dar muy buenos resultados. En cuanto a
las características que acompañan este cuadro, con
frecuencia tratamos niños que presentan respiración
bucal asociada a maloclusiones (mordida de clase II) o
alteraciones estructurales y/o funcionales de los órganos fonoarticulatorios (las más usuales son: paladar
estrecho, labio superior hipotónico, interposición lingual y/o deglución atípica). En referencia al acto fonoarticulatorio, hemos constatado que es muy frecuente
el sigmatismo anterior o lateral y el habla imprecisa. El
tratamiento de este trastorno respiratorio es miofuncional, encaminado a mejorar el tono muscular, la
posición de los órganos fonoarticulatorios y las funciones orofaciales y, a menudo, multidisciplinario.
Respecto a la respiración torácico-clavicular, ésta
la encontramos acompañada muchas veces de una
hipertonicidad muscular, una alteración de la postura
y verticalidad y de un sobreesfuerzo vocal. Esta conducta distorsionada, a través del aparato vocal, conduce a menudo a disfonías funcionales infantiles. La
mencionada dificultad fónico-vocálica es, sin duda,
una de les más frecuentes en la población escolar.
Aunque no siempre, la mayoría de alumnos disfónicos
observamos que suelen ser nerviosos, caracteriales,
activos y extrovertidos. Los gritos, realizando esfuerzos vocales desmesurados, la vida familiar o escolar
agitada y los procesos de mimetismo, hacia el timbre
disfónico o los hábitos vocales incorrectos de los
adultos, pueden explicar la aparición de muchos cuadros de mal uso y/o abuso vocal que se dan en la edad
escolar. En la reeducación, es necesario trabajar fundamentalmente la discriminación auditiva (conciencia de las características de su voz,…), la psicomotricidad (esquema corporal vocal, respiración,...) y la
expresión (proyección de la voz, resonancia, intensidad, tono, timbre, etc.), para ir modificando paulatinamente el comportamiento vocal.
23
Para concluir, destacar que la información recogida en este artículo, pone de manifiesto la importancia de la respiración en la definición de las características orofaciales implicadas en la articulación
del habla y, también, como elemento motor de la voz.
De hecho, nuestro propósito no ha sido otro que el de
hacer partícipes a los lectores de nuestra experiencia
personal y de los vínculos que, mediante el “Protocolo
de observación de la respiración”, hemos establecido
entre la información teórica y la práctica diaria, permitiéndonos abordar la reeducación sobre bases sólidas y útiles.
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Aceptado: 16/06/03
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