Columna Vertebral Normal: Revisión General y Columna Cervical

CAPÍTULO
3
Columna Vertebral Normal:
Revisión General y Columna
Cervical
José Conrado Rios, Thomas Paul Naidich, David L. Daniels, Victor M. Haughton,
Cheuk Ying Tang, Joy S. Reidenberg, Patrick A. Lento, Evan G. Stein,
Girish Manohar Fatterpekar, Tanvir Fiaz Choudhri e Irina Oyfe
La columna vertebral consta de múltiples segmentos óseos, las vértebras, los discos intervertebrales interpuestos entre estos segmentos
y los ligamentos, y articulaciones que mantienen juntos a dichos
segmentos. La columna vertebral tiene entre 32 y 35 segmentos
vertebrales considerados tradicionalmente como 7 cervicales, 12
torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y de 3 a 5 coccígeos. Las longitudes
relativas de la columna cervical, torácica, lumbar y sacra tienen una
proporción de 2:5:3:2.1-3
Las vértebras se articulan unas con otras por medio de una
combinación de articulaciones cartilaginosas, sinoviales y fibrosas.
La columna cervical se articula con la base del cráneo al nivel de la
unión cráneo-vertebral y con la espina torácica en la unión cérvicotorácica. La columna torácica se articula con las cabezas de las costillas al nivel de las articulaciones costocapitulares (costovertebrales), con los cuellos de las costillas al nivel de las articulaciones
costotuberculares (costotransversas) y con la columna lumbar al
nivel de la articulación toracolumbar. El sacro se articula con la
columna lumbar a nivel de la unión lumbosacra, con el ilíaco por
medio de las articulaciones sacroilíacas y con el coxis por medio de
la articulación sacrococcígea.
La superficie anterior de la columna vertebral se confunde con
la superficie lateral sin demarcación clara. La superficie lateral es
demarcada de la superficie posterior por los procesos articulares en
la región cervical, por los procesos transversos en la región torácica
y por los procesos articulares de nuevo en la región lumbar. La
superficie posterior es la cara dorsal entre los procesos articulares y
transversos de cada lado.1-3
ANATOMÍA NORMAL
La columna vertebral mide aproximadamente 70 cm en los hombres
y 60 cm en las mujeres. Aproximadamente el 80% de esa longitud
corresponde a hueso y el 20% a los discos intervertebrales.1-3 La
variación diurna en la hidratación de los discos cambia la longitud
de la columna vertebral en aproximadamente 16 mm durante el día.
La pérdida de altura es mayor en las primeras 3 horas después de
levantarse, y en adolescentes y adultos jóvenes.1-3
La columna vertebral normalmente muestra unas curvaturas
específicas en sentido dorsoventral (Figs. 3-1 y 3-2). La concavidad
posterior se denomina lordosis. La convexidad posterior se denomina cifosis. La lordosis cervical normal se extiende desde C2 hasta
T2, con el ápex en C-4-C5. La cifosis torácica normal se extiende
desde T2 hasta T11 o T12, con el ápex entre T6 y T9. La lordosis
lumbar normal se extiende desde T12 hasta la unión lumbosacra,
con el ápex en L3.1-3 Como resultado de estas curvaturas, una línea
de plomo suspendida desde el canal auditivo externo de un adulto
en posición de pie debe pasar a través de la densidad de C2, justo
por delante del cuerpo vertebral de T2, a través del centro del cuerpo
vertebral de T12 y de la porción posterior del cuerpo vertebral de
L5, colgando por delante del sacro.1-3 Los cambios musculares asociados con el uso de las manos pueden inducir a curvaturas laterales
leves asimétricas de la columna torácica superior hacia la derecha
en las personas diestras y hacia la izquierda en las personas zurdas.1-3
Vértebras Estándares
Vértebras Óseas
Cada vértebra ósea tiene una estructura general estándar, compuesta
por un cuerpo vertebral anterior y un arco neural posterior (Figs.
3-3 y 3-4). Esta forma general se modifica secundariamente en cada
nivel. Cada vértebra tiene una capa externa de hueso cortical denso
y un centro interno de menor densidad, de hueso esponjoso. El
hueso cortical es grueso sobre el arco neural, menos grueso a lo largo
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46 P A R T E T R E S • Columna Vertebral y Médula Espinal Normales
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FIGURA 3-1 Longitud completa de la
columna vertebral. Vértebras óseas desecadas.
Superficie anterior (A), posterior (B) y lateral (C).
Esta vista general hace hincapié en las curvaturas
cambiantes, las proporciones y las orientaciones
de cuerpos vertebrales, procesos transversos,
foramen (agujero) neural, láminas y procesos
espinosos en la longitud de los segmentos cervical
(C), torácico (T), lumbar (L), sacro (S) y coccígeo
(Co) de la columna vertebral. Estas transiciones
anatómicas están detalladas en imágenes
amplificadas de cada sección, presentadas
secuencialmente a través de éste y del siguiente
capítulo.
de los lados del cuerpo vertebral y más delgado en las superficies
superior e inferior donde el cuerpo vertebral linda con el disco. El
hueso esponjoso contiene a la médula vertebral.
El cuerpo vertebral conforma el frente de cada vértebra, por
delante del canal espinal. El cuerpo tiene forma de cilindro asimétrico con paredes laterales cóncavas. La parte de arriba y de debajo
de cada vértebra se asemeja a la cabeza de un tambor, con una
periferia lisa, levantada y un centro rugoso de plano-a-escafoideo.
El arco neural forma las porciones lateral y posterior de cada
vértebra, lateral al canal espinal y por detrás del mismo. Cada arco
neural está compuesto por pedículos, láminas y procesos articulares,
todos pares, así como por un solo proceso espinoso dirigido hacia
atrás. Los pedículos forman los dos lados del canal espinal. Estos
puntales estrechos se originan en la superficie posterolateral superior
de cada cuerpo vertebral y van hacia atrás para fundirse dentro de
la lámina. Los pedículos son casi cilíndricos en la sección coronal.
En vista lateral muestran curvas poco profundas en sus bordes superior e inferior (escotadura vertebral superior más suave y la escotadura vertebral inferior más profunda). Las láminas son placas de
hueso aplanadas, orientadas en forma oblicua, que forman las paredes posterior/posterolateral del canal espinal. Ellas se unen con los
pedículos por delante en ángulo hacia cada una de las otras posteriormente, para fundirse con la base de los procesos espinosos en la
línea media. Los procesos espinosos se originan en los bordes
mediales de las láminas pares y sobresalen por detrás y abajo en la
línea media, por detrás del canal espinal.
Los procesos articulares superior e inferior se encuentran ubicados posterolateralmente al canal espinal. Se originan donde el
pedículo se une a la lámina. Desde allí, los procesos articulares pares
se proyectan hacia arriba y hacia abajo para formar las articulaciones
sinoviales con los procesos articulares de las siguientes vértebras
superior e inferior (Fig. 3-5). Al nivel de cada articulación, los procesos articulares superiores de la vértebra inferior se encuentran por
delante de los procesos articulares inferiores de la vértebra superior.
Las caras de los procesos articulares superiores se enfrentan por
detrás, para ajustarse con las carillas enfrentadas anteriormente de
los procesos articulares inferiores.
Los procesos transversos de las vértebras también se originan
donde los pedículos se funden con la lámina, pero se proyectan
lateralmente. En la región torácica estos procesos son verdaderos
procesos transversos (denominados diapófisis), que se articulan con
las costillas (denominadas pleurapófisis, elementos costales). En los
otros niveles espinales, los elementos óseos que se proyectan lateralmente se componen de ambos procesos transversos verdaderos (diapófisis) y pleurapófisis incorporados (elementos costales).1-3
El foramen o agujero neural es el canal de tejido blando y óseo
que se encuentra entre las vértebras que llevan a los nervios y vasos
sanguíneos espinales hacia adentro y afuera del canal espinal (Figs.
3-5 y 3-6). En la parte superior e inferior el foramen neural está
limitado por el periostio de los márgenes cóncavos de los pedículos.
El borde superior del foramen neural está en la superficie inferior
del pedículo superior. De esta forma, la escotadura vertebral inferior
C A P Í T U L O 3 • Columna Vertebral Normal: Revisión General y Columna Cervical 47
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FIGURA 3-2 Imágenes de TC 3D reformateadas de las superficies anterior (A), posterior (B) y lateral (C), de la columna toracolumbosacra de un hombre
de 27 años de edad. (D) Imagen mediosagital reformateada de la columna. (E) Imagen de corte sagital 3D reformateada para mostrar el interior y el lado opuesto
de la columna desde la línea media.
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FIGURA 3-3 Vértebra T1 desecada aislada.
Superficie anterior (A), posterior (B), lateral (C) y
superior (D). Cuatro vistas muestran el cuerpo
vertebral (T1), el pedículo (p), el proceso articular
superior (S) e inferior (I), los procesos y las carillas
articulares, el proceso transverso (t), la lámina (Ia),
el proceso espinoso (s) y la carilla costocapitular
(cabezas de flecha). En la vista lateral (C), la
concavidad suave del borde superior del pedículo
(p) es la escotadura vertebral superior. La
concavidad profunda del borde inferior del pedículo
es la escotadura vertebral inferior. Las raíces
nerviosas segmentarias T1 (1) salen a través del
foramen neural T1-T2 justo por debajo del pedículo
de T1. La placa terminal superior (sep) del cuerpo
vertebral, muestra un borde de hueso cortical
denso y una región central de hueso esponjoso. La
cabeza de la costilla T1 se articula con el lado del
cuerpo vertebral T1 al nivel de la carilla
costocapitular (costovertebral) (cabezas de flecha;
cc). En esta y otras imágenes, los “agujeros
perforados” apareados indican que las vértebras
segmentarias han sido encadenadas en conjunto
para formar una columna vertebral.
48 P A R T E T R E S • Columna Vertebral y Médula Espinal Normales
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FIGURA 3-4 Imagen de superficie 3D reformateada de la vértebra T1 desecada, ilustrada en la Figura 3-3. Superficies anterior (A), posterior (B), posterosuperior (C), lateral (D), superior (E) e inferior (F). Ver Figura 3-3 para identificar las estructuras.
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FIGURA 3-5 Corte parasagital con criomicrotomo a través de los pedículos,
foramen neural y articulaciones zigapofisiarias (carilla), de vértebras torácicas
adyacentes. Las superficies externas de los cuerpos vertebrales, pedículos y
superficies articulares de las carillas muestran hueso cortical denso. Las superficies interiores muestran hueso esponjoso que contiene médula roja homogénea. La articulación de la carilla (S/I) tiene una orientación coronal pronunciada. La forámina neural ovoide está limitada superiormente por la escotadura
vertebral inferior profunda del pedículo superior (p1), inferiormente por la
escotadura vertebral superior menos profunda del pedículo inferior (p2),
anteriormente por las superficies posteriores del cuerpo vertebral en su parte
superior (V1) y disco V1-V2, y posteriormente por el ligamento flavio (flechas)
y la carilla articular superior (S) de la vértebra inferior (V2). La forámina neural
contiene grasa epidural, venas atravesando, raíces nerviosas segmentarias y el
ganglio segmentario de la raíz dorsal.
profundamente curva del pedículo superior constituye el techo del
foramen neural. El borde inferior del foramen neural es la superficie
superior del pedículo inferior. Así, vemos que la escotadura vertebral
superior menos profunda del pedículo inferior constituye el piso del
foramen neural. En su pared anterior, desde arriba hacia abajo, el
foramen neural está limitado por el periostio de las superficies posteriores de la vértebra superior, la sindesmosis, formada por las
placas terminales y el disco de cartílago hialino, y por el periostio de
la superficie posterior de la vértebra inferior. En la parte posterior,
el foramen neural está formado por el periostio ubicado por encima
de la pars interarticularis (porción ósea interarticular), el ligamento
flavio y la cápsula sinovial de la articulación de la carilla.1-3 Al nivel
de T1 a T10 solamente, el borde anterior del foramen incluye también las cápsulas sinoviales de las articulaciones de las costillas.
La médula, que está por dentro de las vértebras, consta tanto de
médula hematopoyética roja como de médula amarilla grasosa (Figs.
3-7 y 3-8). En el 14% de las columnas vertebrales se encuentran
nódulos intraóseos pequeños adicionales (2-4 mm) de remanentes
notocordales.4 Desde el nacimiento hasta aproximadamente los 2
años de edad, la médula vertebral es predominantemente médula
roja hematopoyética. Con el crecimiento y desarrollo, la misma se
convierte progresiva, difusa y homogéneamente en médula amarilla
grasosa.4 Desde la edad media temprana en adelante la conversión
de médula roja en amarilla progresa más lentamente y no homogéneamente. La fracción de grasa de la médula vertebral lumbar usualmente es mayor en los hombres que en las mujeres y puede aumentar de 27% a 70%, a una velocidad de aproximadamente 7,5% por
década en la adultez.4,5 En el adulto, el contenido de grasa de la
médula lumbar usualmente aumenta desde L1 hasta L5. Sin embargo,
la distribución de la grasa es variable y heterogénea. La médula roja
puede agruparse cerca del margen anterior del cuerpo vertebral y en