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Rev Esp Med Legal. 2014;40(1):39---42
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal
CASO MÉDICO-FORENSE
Asfixia por un pólipo fibrovascular gigante de la hipofaringe
Rosario Montes, Marta López y José Luis Cascallana ∗
Servicio de Patología Forense, Instituto de Medicina Legal de Galicia, Subdirección de Lugo , España
Recibido el 19 de mayo de 2013; aceptado el 18 de junio de 2013
Disponible en Internet el 22 de agosto de 2013
PALABRAS CLAVE
Asfixia;
Pólipo hipofaríngeo;
Muerte súbita;
Pólipo fibrovascular
gigante
KEYWORDS
Asphyxia;
Hypopharyngeal
polyp;
Sudden death;
Giant fibrovascular
polyp
Resumen La asfixia mecánica debida a factores intrínsecos tales como los tumores de la hipofaringe es poco frecuente. Presentamos un caso de muerte súbita en un varón de mediana edad
que se atragantó mientras comía. La autopsia médico-legal reveló la presencia de un pólipo
fibrovascular gigante (PFV) en la glotis que no estaba diagnosticado. El tallo del tumor se originaba a partir de la mucosa hipofaringea. La muerte fue considerada natural. El PFV es una
masa tumoral muy rara que puede alcanzar un gran tamaño, y potencialmente bloquear la
entrada laríngea. Hasta donde llega nuestro conocimiento, solo han sido publicados 13 casos
de asfixia debida a aspiración de un PFV.
© 2013 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Asphyxiation due to a giant fibrovascular polyp of the hypopharynx
Abstract Mechanical asphyxia due to intrinsic factors such as tumors of the hypopharynx is
an uncommon situation. Here, we report a case of sudden death in a middle-aged man who
began to choke while eating. The medico-legal autopsy revealed an undiagnosed giant pedunculated fibrovascular polyp (FVP) impacted in the glottis. The stalk of the tumor originated
from hypopharynx mucosa. The cause of death was ruled natural. FVP is a very rare benign
tumor-like condition that can reach a large size and potentially block the laryngeal inlet. To
our knowledge, only 13 cases of asphyxia due to aspiration of a FVP have been reported.
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Introducción
Los tumores benignos de la hipofaringe y del esófago
son infrecuentes suponiendo menos del 0,5% de todas las
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: joseluis.cascallana@usc.es
(J.L. Cascallana).
∗
tumoraciones esofágicas1,2 ; la mayoría de estos tumores
son intramurales, pueden ser múltiples y, usualmente, se
originan de la musculatura esofágica en sus tercios medio
y distal; la variedad más común es el leiomioma. Las
lesiones intraluminales, por otra parte, tienen un origen
mucoso, son únicas y se originan generalmente del tercio
proximal del esófago3 o en la hipofaringe (frecuencia del 84
y 16% respectivamente)4 . Los síntomas más frecuentes son
disfagia progresiva, odinofagia y regurgitación intraoral de
0377-4732/$ – see front matter © 2013 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.06.005
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la masa tumoral5 . La mayoría de estos tumores aparecen en
individuos por encima de los 50 años de edad y predominan
en el sexo masculino6 .
La obstrucción de la laringe es una complicación infrecuente pero grave. En la revisión bibliográfica, hemos
encontrado publicados 13 casos letales2,6,7 .
Descripción médico-forense
Un varón de 63 años de edad sin antecedentes médicos
relevantes, sufrió súbita dificultad respiratoria, atragantamiento, cianosis e inconsciencia durante la cena. Cuando
los servicios médicos llegaron al escenario a los 15 min, la
víctima tenía un nivel en la escala de Glasgow de 3. La
maniobra de Heimlich y otros procedimientos fracasaron
al intentar liberar la vía respiratoria. La intubación traqueal no fue posible y el paciente fue declarado muerto.
Los familiares informaron de un episodio previo de disfagia varios días antes, que se resolvió espontáneamente
mediante carraspeo.
R. Montes et al
Autopsia judicial
Había una masa sólida impactada en la laringe que estaba
unida mediante un pedúnculo a la pared izquierda de la
hipofaringe. La disección mostró un pólipo ovoide, que
se movía libremente, de 7,6 × 3,5 × 3,0 cm, recubierto por
una mucosa aparentemente normal, de color blanco-rosado
y brillante (fig. 1). Otros hallazgos adicionales incluyeron
intensa congestión cefálica, hemorragias petequiales faciales y conjuntivales, y unos pulmones pesados y edematosos
(914 y 898 g). No había otros cuerpos extraños en la vía
aérea.
El examen histológico reveló una lesión polipoide
cubierta por epitelio escamoso con cambios epiteliales reactivos que incluían hiperqueratosis multifocal
leve. El estroma subyacente consistió en una mezcla de
estructuras vasculares grandes, tejido conectivo fibroso,
tejido mixoide y lóbulos de tejido adiposo de diferentes
tamaños. Había infiltrado difuso leve del estroma compuesto por células mononucleares y escasos eosinófilos.
Figura 1 Apariencia macroscópica frontal (A) y lateral (B) del pólipo (vista in situ de la pieza durante la remoción de los órganos),
mostrando el bloqueo de la laringe. Puede apreciarse un pequeño foco de hemorragia mucosa en la punta de la masa polipoide. C
y D) vista macroscópica (tras fijación de la pieza en formol). C) el esófago ha sido abierto posteriormente. El tallo nace de la pared
posterior de la hipofaringe. D) al corte el pólipo está compuesto por tejido adiposo y bandas fibrosas.
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Asfixia por un pólipo fibrovascular gigante de la hipofaringe
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Figura 2 Rasgos microscópicos del pólipo, tinción H&E. A) a bajos aumentos el tumor está compuesto de una mezcla de tejidos
adiposo y fibrovascular recubierto por epitelio escamoso. B) el tejido adiposo maduro de los lóbulos está separado por bandas de
tejido fibroso denso con células fibroblásticas en el estroma. C) tejido conectivo denso (flechas) y cambio mixoide (asterisco) entre
numerosos vasos sanguíneos dilatados y canales vasculares vacíos en la parte inferior derecha. D) un epitelio escamoso maduro
tapiza el pólipo. Hay hiperqueratosis multifocal y leve infiltración mononuclear debajo de la capa epitelial. Algunos queratinocitos
muestran degeneración hidrópica.
No se identificaron signos de displasia o de malignidad
(fig. 2).
Los análisis toxicológicos postmortem fueron negativos.
La causa de la muerte fue la asfixia debida a un pólipo
fibrovascular gigante (PFV) esofágico. El tipo de muerte se
estableció como natural.
Discusión
Si bien los tumores benignos hipofaríngeos son raros, la incidencia exacta permanece desconocida debido a que muchos
de ellos se descubren solo tras el examen postmortem8 .
Según las diferentes cantidades de tejido fibroso, vascular o adiposo, y para evitar errores diagnósticos, la
clasificación histológica de los tumores de la Organización
Mundial de la Salud recomienda usar el término «pólipo
fibrovascular» para clasificar las lesiones denominadas en las
pasadas décadas como fibroma, fibrolipoma, fibromixoma,
pólipo fibroepitelial, lipoma o neurofibroma mixoide9 .
Se cree que los PFV se originan de 2 áreas de baja resistencia en la musculatura faríngea. Una de ellas es la región
entre las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior de
la faringe y las orientadas de forma transversa del músculo
cricofaríngeo (dehiscencia de Killian); esa fue la localización
del PFV en nuestro caso; el otro posible origen es entre el
músculo cricofaríngeo y la terminación proximal del esófago
(triángulo de Laimer)10 . En estas áreas pliegues redundantes
de submucosa engrosados pueden evaginarse mediante la
mucosa. Este tejido relativamente móvil tras años de tracción peristáltica y de deglución, es arrastrado y elongado
intraluminalmente.
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Los PFV gigantes se definen como aquellos que superan los 5 cm en su diámetro máximo11 . Histológicamente los
PFV son tumoraciones benignas intraluminales no epiteliales, compuestas por una cantidad variable de tejido adiposo
maduro, lobulado, mezclado con tejido colágeno o mixoide
y con una vascularización prominente, todo ello recubierto
por epitelio escamoso maduro12 . Nuestro tumor coincide con
los rasgos de PFV aunque había también inflamación crónica
leve bajo el epitelio, así como varios focos de hiperqueratosis en la mucosa del tallo del pólipo, posiblemente como
consecuencia de una mayor exposición a lesiones mecánicas
en estas áreas (fig. 2D).
Siendo considerados tumores benignos, los PFV pueden
crecer de forma asintomática durante muchos años o pueden causar asfixia cuando el pólipo se regurgita y ocluye la
laringe, tal y como ocurrió en nuestro caso. Esta complicación, así como el ocasional episodio de regurgitación de una
masa carnosa dentro de la boca o faringe, puede acontecer
debido a la naturaleza pedunculada de estas lesiones.
Muchos PFV pueden estirarse hacia el extremo inferior
del esófago y lograr un tamaño enorme, a veces más de
20 cm13 y, entonces se retienen dentro del esófago con pocas
posibilidades de regurgitación; por lo tanto, los más peligrosos para la vida tienen un tamaño más pequeño. Se
ha informado que los tumores con mayor porcentaje de
tejido adiposo son más propensos a ser regurgitados2 . En
nuestro caso, el PFV tenía grandes lóbulos de grasa, era de
tamaño medio y tenía mucha movilidad debido a la presencia
de un pedúnculo; por lo tanto, nuestro paciente presentaba
varios factores de riesgo de los reportados como peligrosos.
Grandes cantidades de tejido adiposo en el interior del PFV
y la baja compliance de este tejido podrían también explicar
la imposibilidad de liberar la glotis por el personal médico de
urgencia; una vez que el tumor ha cruzado el anillo laríngeo,
permanece allí fuertemente fijado.
Nuestro PFV estaba todavía unido a la glotis en el
momento de la autopsia (fig. 1A) por lo tanto, la manera de
muerte era evidente. En otros casos, los cambios cadavéricos y la manipulación del cuerpo pueden remover el pólipo
de la laringe. Girando el tumor sobre su tallo, en la autopsia
se puede demostrar la posibilidad de la oclusión laríngea.
Este simple procedimiento podría ser particularmente útil
en muertes no presenciadas o en casos de muerte con largos
intervalos postmortem y cuando un PFV está presente.
En resumen, los PFV son tumoraciones benignas potencialmente letales. Como los médicos de familia no están
familiarizados con esta clase de tumores, el diagnóstico clínico usualmente se retrasa. Algunos pacientes permanecen
R. Montes et al
asintomáticos muchos años y la muerte súbita puede ser el
primer síntoma de la enfermedad. Los hallazgos de autopsia son parecidos a los que se encuentran en las muertes
asfícticas de etiología violenta. Debido a su rareza, los médicos forenses tampoco están familiarizados con este tumor
que puede ser uno de los pocos casos de asfixia con un origen
natural.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Plachta A. Benign tumors of the esophagus. Review of literature
and report of 99 cases. Am J Gastroenterol. 1962;38:639---52.
2. Carrick C, Collins KA, Lee CJ, Prahlow JA, Barnard JJ. Sudden
death due to asphyxia by esophageal polyp: Two case reports
and review of asphyxial deaths. Am J Forensic Med Pathol.
2005;26:275---81.
3. George RA, Godara SC, Sharma AK. Giant fibrovascular
polyp of the esophagus: A case report. Trop Gastroenterol.
2009;30:100---2.
4. Caceres M, Steeb G, Wilks SM, Garrett Jr HE. Large pedunculated polyps originating in the esophagus and hypopharynx. Ann
Thorac Surg. 2006;81:393---6.
5. Nuyens MR, Bhatti NI, Flint P. Multiple synchronous fibrovascular
polyps of the hypopharynx. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.
2004;66:341---4.
6. Ramalho LN, Martin CC, Zerbini T. Sudden death caused by fibrovascular esophageal polyp: Case report and study review. Am J
Forensic Med Pathol. 2010;31:103---5.
7. Sargent RL, Hood IC. Asphyxiation caused by giant fibrovascular
polyp of the esophagus. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:725---7.
8. Kau RL, Patel AB, Hinni ML. Giant fibrolipoma of the esophagus.
Case Rep Otolaryngol. 2012;2012, 406167.
9. Watanabe H, Jass J, Sobin L, Ōta K. World Health Organization:
Histological Typing of Oesophageal and Gastric Tumours. 2 nd
ed. Berlin; New York: Springer-Verlag; 1990. p. 16.
10. Wang J, Han DM, Ni X, Ma LJ, Ye JY, Xiao Y. Fibrovascular
polyp of the hypopharynx and esophagus. Chin Med J (Engl).
2011;124:3182---4.
11. Lee SY, Chan WH, Sivanandan R, Lim DT, Wong WK. Recurrent
giant fibrovascular polyp of the esophagus. World J Gastroenterol. 2009;15:3697---700.
12. Goenka AH, Sharma S, Ramachandran V, Chattopadhyay TK,
Ray R. Giant fibrovascular polyp of the esophagus: Report of
a case. Surg Today. 2011;41:120---4.
13. Avezzano EA, Fleischer DE, Merida MA, Anderson DL. Giant
fibrovascular polyps of the esophagus. Am J Gastroenterol.
1990;85:299---302.