INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA

RM DE MAMA.
TÉCNICA E INDICACIONES
Fernanda Escribano Alcántara
Área de radiología mamaria y ginecológica.
Hospital Universitari Parc Taulí. UDIAT.
THE ACR BI-RADS
Angiogénesis tumoral
Contraste
endovenoso
intravascular
intersticial
THE ACR BI-RADS
•
•
•
•
Decúbito prono
FOV de 280 a 320 mm. Matriz de 512 x 512 o 512 x 256.
Plano de corte axial o coronal (ambas mamas)
Contraste endovenoso: 0.05 a 0.2 mmol/kg
¿Para qué sirve?
• Quistes
• Señal de lesiones sólidas
Secuencias dinámicas potenciadas en T1 3D eco de gradiente: mayor relación
señal-ruido que las 2D porque la señal se adquiere a partir de un volumen y no de
un solo plano (en cada adquisición de datos se recoge más señal)
60-120 seg
60-120 seg
60-120 seg
60-120 seg
60-120 seg
§ Repetición de la misma secuencia varias veces después de administrar el
contraste con un intervalo de 60-120 segundos = ESTUDIO DINÁMICO
Eliminación de la señal de la grasa
Ø Substracción (postprocesado)
Ø Secuencias de supresión grasa
=
T1 con contraste
T1 sin contraste
=
SUBSTRACCIÓN
Alta resolución temporal (<120 seg)
características dinámicas
Alta resolución espacial (grosor corte 1-3 mm)
características morfológicas
Resolución
temporal
Resolución
espacial
Prueba diagnóstica costosa:
§ tiempo de exploración entre 20-30 minutos
§ tiempo de interpretación de muchas imágenes
FAST RM
v Screening alto riesgo
Protocolo RM abreviado
MIP (proyección en 3D) + 1 secuencia postcontraste precoz
Tiempo de adquisición= 3 minutos
Tiempo de lectura= 30 segundos
Ø Valor predictivo negativo del 100%
Ø Especificidad y valor predictivo positivo no difieren del protocolo completo
POSTPROCESADO DE IMÁGENES
• Substracciones
• Curva intensidad de señal-tiempo
Ø Manual
Ø CAD
• Mapa de imágenes parámetricas
• Reconstrucciones
POSTPROCESADO DE IMÁGENES
Curva intensidad de señal-tiempo
Fase precoz
1ª
Substracción
Rápida:>100%
Intermedia:50-100%
Lenta:<50%
ROI manual
o mediante CAD
Fase Tardía
(área de
mayor
realce)
Continua:>10%
Meseta:+10% y –10%
Lavado:<10%
Análisis cinético
POSTPROCESADO
DE IMÁGENES
Curva intensidad de señal-tiempo
CAD (computer-aided diagnosis)
Análisis cinético
POSTPROCESADO
DE IMÁGENES
Mapas de imágenes paramétricas
• Se calculan diferentes
parámetros de la curva dinámica
para todo el volumen mamario
• Se visualizan como otras
secuencias más en las que sólo se
realza el parámetro que se valora
Wash-in:
dedeseñal
Wash-out:
cambio
señal
Time-to-peak:
tiempo
Proyección
de
máxima
Integral
decambio
intensificación
al inicio
de
lacurva
curva
final de
la
necesario
para
llegar
al curva
pico
intensidad:
mayor
valor
de
positiva:
área
bajo
una
dinámica
de
la en
señal
píxel
el intervalo
intensidad
de señal- de
tiempo
medición
Intensidad
señal %
100
50
3 minutos
tiempo
POSTPROCESADO de
DE imágenes
IMÁGENES
Reconstrucción
Reconstrucciones multiplanares (MPR)
Tamaño de la lesión
POSTPROCESADOde
DE imágenes
IMÁGENES
Reconstrucción
Proyección de máxima intensidad (MIP)
Imagen tridimensional de la lesión
ESTUDIO FARMACOCINÉTICO
Ktrans= mide permeabilidad y flujo
sanguineo de los vasos tumorales
Kep= inversa a Ktrans y mide el
lavado tumoral
Ve= fracción del volumen tumoral
ocupado por el espacio
extravascular
Kep =Ktrans/Ve
• Permite analizar de forma CUANTITATIVA los cambios producidos en la
angiogénesis tumoral
• Software específico que calcula parámetros farmacocinéticos
ESTUDIO FARMACOCINÉTICO
§ Valores significativamente más altos de Ktrans y Kep en ca. invasivo y
CDIS
§ Cambios en el Ktrans podrían predecir la respuesta tumoral al
tratamiento quimioterápico neoadyuvante
GALACTOGRAFIA RM
• Galactografía RM indirecta: secuencia 3D potenciada en T2 con
saturación grasa
- VENTAJA: el contraste es la propia secreción intraductal.
- DESVENTAJA: para ver alteraciones intraductales los ductos tienen que
estar dilatados.
• Galactografía RM directa: Se inyecta gadolinio 0,1 ml diluidos en 10 ml de
suero salino o medio de contraste no yodado en el conductor secretor. Se
realiza después secuencia 3D potenciada en T2 + secuencia 3D
potenciada en T1 con saturación grasa.
- VENTAJA: no necesita dilatación ductal, porque se rellena el
conducto con el contraste.
- DESVENTAJA: invasivo; requiere telorrea para canulación en el
momento de la prueba; técnica a veces no posible, extravasación
contraste.
GALACTOGRAFIA RM
DIRECTA
Galactografía RM
+
Estudio dinámico RM:
• aporta información de la extensión de la lesión.
• lesiones adicionales y distribución (segmentaria… etc)
• caracterización de las lesiones (benignas o malignas)
INDIRECTA
DINÁMICO RM
ESPECTROSCOPIA
• Técnica que refleja la composición química del tejido
• Análisis de señal espectral, con picos espectrales que representan la
estructura y concentración de los componentes químicos en un
volumen determinado
Niveles elevados de colina en
lesiones malignas
Pico de colina se localiza en
una frecuencia de 3,2 ppm
Colina= síntesis y degradación
de fosfolípidos en la membrana
celularà marcador de
proliferación celular
ESPECTROSCOPIA
Ø Aumenta la especificidad disminuyendo el número de biopsias
necesarias para paliar los falsos positivos de la RM
Se han descrito sensibilidades del 70-100% con especificidades 67-100%.
Ø Valoración de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.
Puede reflejar alteraciones inducidas por el tratamiento en la
proliferación celular antes de los cambios morfológicos à marcador
precoz predictivo de respuesta
• Limitaciones a 1,5 T por su baja relación señal/ruido, sensibilidad y
resolución.
• FUTURO: - altos campos (> 1,5 T) à mayor resolución
- secuencias más rápidas
DIFUSIÓN
Difusión= movimiento aleatorio o browniano de las
moléculas en estado líquido.
La RM es el único método capaz de detectar y medir la
difusión molecular in vivo, esto es, la traslación de las
moléculas.
Coeficiente de difusión aparente (CDA): mm2/seg
DIFUSIÓN
Secuencia T2 SE (spin eco) añadiendo un par de gradientes bipolares.
Secuencias EPI (spin echo-single shot planar image) con supresión
grasa
º
º
La sensibilidad de la secuencia de difusión se puede modificar variando
amplitud y duración de los gradientes (valor-b)
•
Valores-b altos à menos sensibles al fenómeno de difusión (+ fiables)
•
Coeficiente de difusión aparente (CDA)
T2-TSE
SUBSTRACCIÓN
b-0
b-1000
ADC
ADC alto : BENIGNIDAD
ADC bajo : MALIGNIDAD
Valores varían desde 0.9 a 1.25 x 10 -3 mm2/seg, en la literatura.
Valores más altosà más sensible y menos específica (se detectan más neos a costa
de más falsos positivos)
Valores más bajosà menos sensible y más específica.
DIFUSIÓN
• Aunque teóricamente el contraste intravenoso debería influir en el valor de
ADC, en la práctica, no existe ningún estudio con diferencias significativas
entre el valor ADC pre y post contraste.
THE ACR BI-RADS
Ø Ayuda a distinguir lesiones benignas de malignas
Ø Valorar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, como predictor precoz de
respuesta
Ø Realizar el seguimiento de pacientes con antecedentes de CM, para diferenciar
cambios postquirúrgicos de recidiva tumoral.
QT neoadyuvante
precoz del valor ADC: Mejor respuesta:
mobilidad de moléculas H2O
aumento de líquido extracelular ( celularidad lesional)
pérdida integridad de las membranas celulares (apoptosis/necrosis)
ADC bajo pretratamiento: mejor respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
ADC alto (necrosis tumoral) à hipoxia e hipoperfusiónà
Sensibilidad al tratamiento
RM SIN CONTRASTE
Ø Screening en pacientes de alto riesgo
OBJETIVO: -disminuir el gadolinio administrado a lo largo de la vida (costes,alergias)
- disminuir el tiempo de exploración
Difusión + secuencia T2 de alta resolución espacial
No encontraron diferencias estadísticamente significativas de
sensibilidad y especificidad entre RM con contraste y RM sin
contraste
RM SIN CONTRASTE
Limitación de la difusión: baja resolución espacial (lesiones < 1 cm son
indetectables)
Screening alto riesgo pretende detectar lesiones infracentimétricas.
CONTRASTE
T2
SESGOS DEL ESTUDIO
Lesiones grandes
Lesiones tipo masa
b-1000
ADC
ESTUDIO RM DE PRÓTESIS MAMARIAS
• Secuencia potenciada en T2
• Short-time inversion recovery T2 silicone excited (SILICONA
HIPERINTENSA, SUPRESIÓN DEL AGUA)
• Short-time inversion recovery T2 silicone saturated (AGUA
HIPERINTENSA, SUPRESIÓN DE SILICONA)
Interesa detectar:
Rotura
Silicona extracapsular
NUEVAS PERSPECTIVAS
• Mide indirectamente la hipoxia tumoral
• Hipoxia tumoral: proliferación celular > vascularización
• Niveles elevados de deoxiHb paramagnética à contraste endógeno de la
hipoxia tisular
• Hipoxia tumoral :
Ø se asocia con progresión, resistencia al tratamiento, metástasis
Ø Biomarcador de pronóstico y respuesta a la QNA
NUEVAS PERSPECTIVAS
El movimiento de las moléculas de agua detectadas por la difusión
depende de:
• Difusión de las moléculas de agua
• Microcirculación de la sangre en la red capilar
IVIMà Aporta caracterización de perfusión tisular a la difusión à
PODRÍA AUMENTAR LA PRECISIÓN DE LA DIFUSIÓN
NUEVAS PERSPECTIVAS
Aporta información de la dirección de la difusión
Nuevas perspectivas de la organización glandular
(ductos y lóbulos) y microarquitectura
INDICACIONES DE LA RM DE MAMA
Niveles de evidencia: 1a (más alta) a 5 (más baja)
Grado de recomendación: A-D, respectivamente
Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford
EPO: recomendaciones clínicas sin evidencia científica
INDICACIONES RM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Estadificación prequirúrgica
Cribado de mujeres de alto riesgo
Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
Prótesis y reconstrucción
Cáncer oculto de origen mamario
Recidiva
Secreción por el pezón
Caracterización de hallazgos no concluyentes en métodos de imagen
convencionales
Cáncer de mama inflamatorio
Cáncer de mama en el varón
Indicación
Estadificación
Nivel de evidencia
Grado de recomendación
2a-3b
B
Evaluación respuesta
QT
1
A
Alto riesgo >20-30%
2
B
Sospecha de rotura
de prótesis
1a
A
CUP
1b
A
Sospecha de recidiva
1b
A
1. Estadificación del cáncer de mama
BIOPSIA PERCUTÁNEAà DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA
Interesa saber el tamaño, patrón de crecimiento y distribución para
programar cirugía conservadora, mastectomía o quimioterapia
neoadyuvante (papel de las pruebas de imagen)
• Aceptación de la prueba depende de DEMOSTRAR LA UTILIDAD CLÍNICA.
1. Estadificación del cáncer de mama
La RM es más sensible en la valoración del tamaño, la extensión y la distribución
del tumor que las técnicas convencionales
Boetes C, Mus RDM, Holland R et al. Breast tumours: comparative accuracy of MR imaging relative to
mammography and US for demonstrating extent. Radiology 1995;197:743-747
Mamografía
14-37 %
Ecografía
18-40 %
RM
94-96%
Sensitivity of MRI versus mammography for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in Fatty and
dense breasts using the whole-breast pathologic examination as a gold standard. F. Sardanelli, G et al. AJR
Am.J.Roentgenol. 183 (4):1149-1157, 2004.
Mamografía
66 %
RM
81 %
Mx + RM
82%
1. Estadificación del cáncer de mama
• En la evaluación del CDIS y del componente intraductal extenso la RM
posiblemente es más exacta (pero puede sobre o infraestimar la
enfermedad, con tasas del 11-28% y del 17-28%, respectivamente)
Mamografía
27-43%
RM
38-64%
• En el carcinoma lobulillar infiltrante la sensibilidad agregada es
del 93%, con un alto índice de correlación RP (Mann et al. Breast
Cancer Res Treat 2008)
Sensibilidad 93%
Correlación RP (r= 0.81-0.97)
Cambio en el manejo quirúrgico 28%
1. Estadificación del cáncer de mama
• Detecta cáncer contralateral oculto a las técnicas convencionales en el 34% de las pacientes (Lehman et al. NEJM 2007)
• Mujeres de alto riesgo con diagnóstico de cáncer (Sardanelli et al.
Radiology 2007)
• Pacientes < 60 años con discrepancia de tamaño Mx / eco > 1 cm, la RM es
3,2 veces más exacta (Deurloo et al. Eur Radiol 2006)
1. Estadificación del cáncer de mama
RM > sensibilidad que la Mx o ecografía para
detectar carga tumoral adicional
>>> RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO que las
pruebas convencionales.
1. Estadificación del cáncer de mama
INDICADORES CLÍNICOS
• Cambio actitud terapéutica
• Tasas de reescisión
• Tasas de recidiva
Cambio de actitud terapéutica (CAT)
Meta-análisis (19 estudios) del cambio en actitud terapéutica en pacientes
programadas para cirugía conservadora:
–Sobretratamiento debido a RM en el 5,6% de las pacientes (falsos positivos)
–Cambio de actitud correcta en 11,1% (verdaderos positivos)
Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, Dixon JM, et al. Accuracy and
surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic
review and meta-analysis in detection of multifocal cancer Oncol Jul 3248-3258 VIII
Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03‐01/04 and multicentric cancer. J
Clin Oncol. 2008 Jul. 1;26(19):3248 3258.
Cambio de actitud terapéutica
CAMBIO CORRECTO= respecto a patología y objetivo quirúrgico de márgenes
limpios y eliminar tumor residual ipsilateral y en mama contralateral
Complejidad del análisis del CAT debido al gran número de variables que
entran en juego:
- RT, QT adyuvante y hormonoterapia contribuyen a eliminar lesiones no
detectadas
Tasas de Reescisión
Pengel et al. (Breast Ca Res Treat 2009) Estudio de cohortes prospectivo en 349
pacientes. Tasa significativamente inferior de reescisiones en pacientes con carcinoma
invasivo (1,6% en el grupo con RM vs 8.1% en el grupo sin RM)
COMICE trial (Lancet 2010). Estudio randomizado. No diferencias significativas (18,8%
vs 19,3%). 1623 pacientes en 45 centros con experiencia en RM no homogénea.
MONET trial (EJC 2011). Estudio randomizado unicéntrico. 418 pacientes CM no
palpable. Tasas de reescisión más altas en pacientes estadificadas con RM. Tasa similar
de CC y de mastectomías.
Tasas de Recidiva
Estudios retrospectivos no-randomizados
Fischer et al. (European Radiology 2004). Diferencia significativa entre pacientes
estadificadas con/sin RM. 1,2% vs 6,5 %. Sesgo metodológico (grupo sin RM con
tumores de mayor T y N).
Solin et al (JCO 2008) No diferencia significativa. Sesgo invalidante (51% de las
pacientes RM DESPUES de la cirugía, poco valorable, únicamente 23% ANTES)
Además una tasa de reescisión global del 58%
Factores de confusión
Test
diagnóstico
(RM)
Tratamiento quirúrgico
Test
diagnóstico
(RM)
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento médico
(quimioterapia)
Radioterapia
tasas de reescisión pueden
variar entre cirujanos entre el
0-70%: experiencia / nº casos
Resultado del
tratamiento quirúrgico
(tasas de reescisión)
Resultado del
tratamiento oncológico
(tasas de recidiva)
De acuerdo con los criterios de la medicina basada en la evidencia, los criterios
quirúrgicos y médicos no son apropiados para evaluar la utilidad de un test
diagnóstico= PRECISIÓN DIAGNÓSTICA
No obstante, de momento:
No existe evidencia de que la RM de
estadificación aporte un beneficio en el
pronóstico de las pacientes
Indicaciones aceptables con potenciales ventajas:
Nivel de evidencia
Grado de
recomendación
CLI
2a
B
Alto riesgo
2b
B
< 60 años
discrepancia
Mx/eco >1cm
2b
B
3b
B
Indicación
Estadificación
Indicación de
irradiación
parcial
2. Cribado de mujeres de alto riesgo.
Metaanálisis de 5 estudios prospectivos observacionales no randomizados
(3.571 pacientes) :
• La sensibilidad de la RM fue de 81% y la de la Mx del 40%
• La tasa de cánceres de intervalo es inferior al 10% en todos los estudios y
casi todos aparecen en pacientes portadoras de mutaciones genéticas.
Ø No hay evidencia, sin embargo, de que el cribado con RM aumente la
supervivencia en estas pacientes.
2. Cribado de mujeres de alto riesgo.
Se debe ofrecer cribado anual con RM a:
portadores de la mutación BRCA1, BRCA2.
familiares de primer grado de portadores de la mutación BRCA.
mujeres con un riesgo > 20-30% (BRCAPRO, BOADICEA) (LoE-2, DoR-B).
mujeres con síndrome de Li-Fraumeni, Cowden, y Bannayan-RileyRuvalcaba y familiares de primer grado (EPO).
mujeres con antecedente de radioterapia torácica (Mantle) antes de los
30 años (LoE-3, DoR-B).
Edad de inicio: 30 años (LoE-2b, DoR-B).
Límite de edad superior no es posible en base a la evidencia actual (EPO)
2. Cribado de mujeres de alto riesgo.
Antecedente de cáncer de mama.
• El diagnóstico previo de carcinoma invasivo o CDIS no confiere
un mayor riesgo que justifique el cribado anual con RM
(EUSOMA, ACS).
El cribado anual con RM es una opción para todas las
pacientes menores de 50 años en el momento del
diagnóstico (EUSOBI).
• La detección precoz de la recidiva mejora la supervivencia.
• La sensibilidad de la RM es del 90-100% con un VPN cercano
al 100%.
2. Cribado de mujeres de alto riesgo.
Lesiones de potencial maligno incierto.
EUSOMA Y EUSOBI
Actualmente no existe evidencia
suficiente para recomendar o no
el cribado con RM en mujeres con
CLIS, HLA y HDA (riesgo de 1520%)
Considerar RM anual para mujeres
con CLIS o hiperplasia atípica
(EPO)
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
Ø Cáncer de mama inoperable (localmente avanzado, inflamatorio…)
Ø Cáncer de mama operable pero grande (IIa, IIb, IIIa) que no se
puede someter a cirugía conservadora de entrada
Ventajas:
• Disminución tamaño lesional (conservación de la mama)
• Tratamiento inicial de la eventual enfermedad sistémica
• Modelo in vivo de quimiosensibilidad
• Identificación subgrupo de pacientes con mejor pronóstico
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
PRIMER TRATAMIENTO
( AC 4 ciclos - 12 semanas)
SEGUNDO TRATAMIENTO
(Taxano 4-6 ciclos +/- trastuzumab)
Intervención quirúrgica
Valoración RESPUESTA patológica
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
Para poder evaluar la respuesta al tratamiento neoadyuvante en el CMLA, éste
debe ser precedido por el estudio con imágenes.
La mayoría de los autores han comprobado que existe una mejor concordancia
entre la histología y la RM en la evaluación del tamaño tumoral después de la
QTNA con coeficientes de correlación que van desde 0,75 a 0,89, superiores a los
de los métodos convencionales (Tardivon, 2006; Yeh, 2005; Rieber, 2002; Londero,
2004; Hylton, 2008; Kuhl, 2007; Garimella, 2008; Chen, 2007).
Se recomienda la RM mama en la monitorización de la quimioterapia primaria.
(Nivel de evidencia tipo 1. Grado de recomendación A)
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
RM extensión
PRIMER TRATAMIENTO
( AC 4 ciclos - 12 semanas)
1er control RM
SEGUNDO TRATAMIENTO
(Taxano 4-12 ciclos +/- trastuzumab)
2º control RM
Intervención quirúrgica
Valoración patológica
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
Los parámetros más relevantes que pueden predecir la respuesta
patológica son los cambios morfológicos bajo el tratamiento, siendo la
reducción en el volumen tumoral el más importante, que es también
predictor de supervivencia libre de recurrencia (Tardivon, 2006).
Parámetros que evalúa la RM:
- Cuantitativos: modificaciones en el diámetro o volumen tumoral
- Cualitativos: tipo de respuesta
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
Cuantitativos: criterios RECIST o UICC
• Respuesta parcial mayor (> 50%)
• Respuesta parcial menor (< 50%)
• Respuesta completa
• No respuesta
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
Cualitativos: tipo de respuesta
Concéntrica
Fragmentada
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
Dra. J. Camps Hosp. La Ribera - Alzira
- Los criterios RECIST no contemplan los cambios de intensidad de señal
durante el tratamiento
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
- DIÁMETRO Y VOLUMEN TUMORAL
- Estudio Basal: no hay diferencias
- Control intermedio: una disminución de ambos se
asocia a buena respuesta
- Disminución diámetro > 25%
- Estudio preoperatorio: puede considerarse rCR si
- Ausencia de captación de contraste
- Captación similar a la del tejido normal.
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
1-Sobreestimación de enfermedad:
Presencia de CDIS
Fenómenos de necrosis grasa, periductitis
2- Infraestimación de enfermedad
Fragmentación
Enfermedad residual mínima
Aplanamiento de las curvas de captación
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
RM de alta resolución temporal
• Permite analizar de forma cuantitativa y detallada los
cambios producidos en la angiogénesis tumoral
• Parámetros farmacocinéticos
- La mayoría de estudios no encuentran diferencias en el estudio
basal entre R / NR
- Control intermedio: se encuentran tanto resultados significativos
como no significativos en los cambios de Ktrans, Kep, Ve
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
RM DIFUSIÓN
- Valor ADC:
• Medida cuantitativa de la difusión del agua
• Proporciona información sobre la celularidad tumoral,
integridad de membranas celulares y cambios inducidos
por el tratamiento
• ADC BAJO: tejido tumoral viable con alta densidad celular
• ADC ALTO: necrosis y baja densidad celular
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
RM DIFUSIÓN
- Valor ADC:
• Estudio Basal: ADC de R es menor que el de NR
- Valor de corte: 1,17 x 10 -3
- No hay asociación con los subtipos tumorales
• Control intermedio: incremento significativo en R
- Valor de corte: 1,42 x 10 -3
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
RM ESPECTROSCOPÍA
• Permite identificar el pico de colina
• No permite identificar R / NR en el estudio
basal
• Control intermedio: mayor disminución de
colina en R, tras uno o dos ciclos de QNA
3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante
INTERMEDIO: RM dinámica + DIFUSIÓN
•
•
•
•
Analizar diámetro/volumen
Cambio en las curvas
Aumento del ADC
Lo importante es identificar los NR
FINAL: RM dinámica
• Valorar la respuesta final (mastectomía o
conservadora)
Indicación
Estadificación
Nivel de evidencia
Grado de recomendación
2a-3b
B
Evaluación respuesta
QT
1
A
Alto riesgo >20-30%
2
B
Sospecha de rotura
de prótesis
1a
A
CUP
1b
A
Sospecha de recidiva
1b
A
Indicación
Estadificación
Nivel de evidencia
Grado de recomendación
2a-3b
B
Evaluación respuesta
QT
1
A
Alto riesgo >20-30%
2
B
Sospecha de rotura
de prótesis
1a
A
CUP
1b
A
Sospecha de recidiva
1b
A
4. Sospecha de rotura de prótesis mamaria
Se recomienda realizar RM sin contraste a pacientes con
síntomas que sugieran rotura de la prótesis, para confirmarla o
excluirla (LoE-1a, DoR-A), no como cribado en pacientes
asintomáticas.
RM: S=80-90% y E=90% vs mamografía: S=25-30%
En pacientes con antecedente de cáncer de mama y posterior
reconstrucción con prótesis, la RM con contraste puede usarse
en caso de sospecha de recidiva de la enfermedad o como
modalidad de cribado postoperatorio. (EUSOBI).
La presencia de prótesis no disminuye la sensibilidad de la RM.
4. Sospecha de rotura de prótesis mamaria
5. Cáncer primario de mama oculto
La RM de mama está indicada en caso de enfermedad metastásica
localizada (típicamente adenopatía axilar) con exploración mamaria y
estudios de imagen convencionales negativos (LoE-1b, DoR-A).
La RM puede detectar el carcinoma oculto de mama en un 60-85% de
casos, permitiendo planificar el tratamiento más adecuado.
El tratamiento clásico era mastectomía + vaciamiento axilar:
- Sólo se encontraba la neo en 1/3 casos
- No diferencias en supervivencia entre mastectomías y no mastect.
Generalmente son lesiones de pequeño tamaño (<2cm).
Las lesiones visualizadas en RM deben confirmarse histológicamente.
Si la RM es negativa se puede evitar la cirugía y el tto debe decidirse por
un equipo multidisciplinar
6. Sospecha de recidiva
El riesgo anual de recidiva está estimado en 1-2%.
La RM es la técnica más sensible en la detección de la recidiva local (S=90100%, E =alrededor 90%).
Está indicada cuando existen hallazgos no concluyentes en la radiología
convencional para distinguir entre cicatriz y recidiva y no puede realizarse
biopsia (LoE-1b, DoR-A. EUSOMA).
Cuando se sospecha recidiva, la RM puede utilizarse para excluir
recurrencia local por su alto VPN, evitando así biopsias innecesarias
(EUSOBI).
6. Sospecha de recidiva
Se recomienda que la RM se realice a partir de los 6 meses post-cirugía y
de los 18 meses post-radioterapia, para evitar falsos positivos.
La recidiva en la RM muestra el mismo comportamiento morfocinético
que el tumor primario (captación precoz e intensa), mientras que la
cicatriz no capta, o presenta realce progresivo y ausencia de lavado
posterior.
Evaluación de márgenes positivos (30-50%):
-En caso de afectación microscópica, no está indicada la RM
(falsos positivos por tejido de granulación). Se realizará la
reescisión basándose en los márgenes anatomopatológicos
-Si existe afectación macroscópica, la RM puede determinar la
extensión del tumor residual y descartar lesiones adicionales
(preferible estudio de extensión precirugía).
La RM se ha de realizar lo más pronto posible.
-Una RM negativa no excluye CDis residual.
7. Secreción por el pezón
• Secreción uniorificial, unilateral y espontánea.
• La utilidad de la citología, mamografía, ecografía y galactografía ( S= 1055%) es limitada.
• No hay suficiente evidencia de beneficio para recomendar el uso
rutinario de la RM en el contexto clínico de secreción sospechosa
(EUSOMA (EPO)).
• Se puede considerar el realizar RM en caso de que no pueda practicarse
galactografía (LOE-3b, Dor-C).
• La RM permite valorar globalmente ambas mamas y tiene una alta
sensibilidad (no todos los CDIS realzan).
8. Caracterización de hallazgos no concluyentes en
métodos de imagen convencionales
• No debe utilizarse la RM como alternativa a la biopsia
cuando esta puede realizarse (LoE-1a, DoR-A).
• Puede considerarse la RM en caso de encontrar hallazgos
anormales en los estudios de imagen convencionales, donde
no sea posible realizar la biopsia.
• No debe usarse la RM como sustituta de estudios de imagen
convencionales incompletos.
8. Caracterización de hallazgos no concluyentes en
métodos de imagen convencionales
Microcalcificaciones BI-RADS 3/4
Una RM normal no puede sustituir a la biopsia si las
microcalcificaciones son sospechosas.
La sensibilidad de la RM para CDIS del 85-90%.
La utilidad de la RM en este entorno es la de estadificar la
lesión una vez biopsiada y con resultado de CDIS y para
demostrar o excluir carcinoma invasivo subyacente (alto VPN
para el ca. invasivo).
9. Cáncer de mama inflamatorio
•
Superposición de características morfológicas y cinéticas en
RM de las mastitis aguda y el carcinoma inflamatorio
•
No debe usarse la RM para el DD entre la mastitis y el
carcinoma inflamatorio antes del tratamiento antibiótico
(LoE-1b, DoR-A).
•
Si después del tratamiento persisten dudas sobre la
presencia de un cáncer subyacente, se puede considerar la
RM (LoE-2b, DoR-C).
10. Cáncer de mama en el varón
•
No hay suficiente evidencia para recomendar realizar RM
de mama en el varón.
• Se requieren más estudios primarios de calidad y
estudios secundarios ( revisiones sistemáticas,
metaanálisis,...) para definir la eficacia e indicaciones
de la RM mama.
Muchas gracias por vuestra atención
(que a estas horas ya sabemos que es difícil...)
fescribano@tauli.cat