Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos Disfunción sexual no orgánica Prof. Julio Bobes García Disfunción sexual no orgánica F52 CIE-10 • .0 Ausencia o pérdida del deseo sexual • .1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual – .10 rechazo sexual – .11 ausencia de placer sexual • .2 Fracaso de la respuesta genital • .3 Disfunción orgásmica • .4 Eyaculación precoz Disfunción sexual no orgánica F52 CIE-10 • .5 Vaginismo no orgánico • .6 Dispareunia no orgánica • .7 Impulso sexual excesivo • .8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos • .9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico sin especificación Disfunción sexual • La disfunción sexual comprende varias formas por las cuales un individuo es incapaz de participar en una relación sexual tal como desearía • La respuesta sexual es un proceso psicosomático, y en la causa de las disfunciones sexuales suelen estar implicados ambos procesos, psíquico y somático Disfunción sexual • La medida de cada forma de disfunción puede basarse en escalas que valoren la gravedad y frecuencia del problema • Puede coexistir más de un tipo de disfunción en un mismo individuo Disfunción sexual CDI-10 • El individuo es incapaz de participar en una relación sexual tal como desearía • La disfunción se presenta frecuentemente, pero puede no ocurrir en algunas ocasiones • Presencia de la disfunción durante al menos 6 meses • El T no puede atribuirse en su totalidad a ningún otro T de la CIE-10, ni a otros T físicos (como una alteración endocrina) o secundario a tratamientos farmacológicos Ausencia o pérdida del deseo sexual F52.0 • El principal problema es la pérdida del deseo sexual y no es secundario a otra disfunción sexual, como una disfunción eréctil o dispareunia – Frigidez – T por deseo sexual hipoactivo Ausencia o pérdida del deseo sexual F52.0 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Ausencia o pérdida del deseo sexual, que se pone de manifiesto por la ↓ de búsqueda de estímulos de contenido sexual, de pensamientos sexuales asociados a sentimientos de deseo o apetito sexuales, o de fantasías sexuales • Ausencia de interés para iniciar una actividad sexual tanto con una pareja como mediante masturbación solitaria, que da lugar a una frecuencia de actividad claramente inferior a la esperada, teniendo en cuenta la edad y el contexto, o a una frecuencia muy claramente reducida respecto a niveles previos muy superiores Rechazo sexual y ausencia de placer sexual F52.1 • Cualquier expectativa de interacción sexual produce el suficiente miedo o ansiedad que • la actividad sexual se evita (aversión sexual) o • se producen las respuestas sexuales con normalidad y se experimenta el orgasmo, pero en ausencia del placer apropiado (ausencia de placer sexual) Rechazo sexual F52.10 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • La perspectiva de una interacción sexual con una pareja produce tanta aversión, miedo o ansiedad, que la actividad sexual se evita o, si ésta sucede, se acompaña de fuertes sentimientos negativos y de incapacidad para experimentar cualquier placer • La aversión no es una consecuencia de ansiedad en la actuación (reacción a fracaso previo de la respuesta sexual) Ausencia de placer sexual F52.11 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • La respuesta genital (orgasmo y/o eyaculación) se produce mediante la estimulación sexual pero no se acompaña de sensaciones placenteras o sentimientos agradables de excitación • No existe un temor o ansiedad manifiestos y persistentes durante la actividad sexual Fracaso de la respuesta genital F52.2 • En los hombres el principal problema es una disfunción eréctil • En las mujeres es la sequedad vaginal o un fracaso en la lubricación – T del estímulo sexual en la mujer – T de la erección – Impotencia psicógena Fracaso de la respuesta genital F52.2 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • bFracaso en conseguir una erección suficiente al intentar la penetración vaginal • cHay una ausencia de respuesta genital, experimentada como ausencia de lubricación vaginal, además de una tumescencia inadecuada de los labios • La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes Fracaso de la respuesta genital F52.2 - CDI-10 • b La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes – la erección completa se consigue durante el juego amoroso inicial, pero desaparece o disminuye al intentar la penetración (y antes de que tenga lugar la eyaculación) – Se consigue erección, pero únicamente cuando no se intenta la penetración – Se consigue una erección parcial, no completa, insuficiente para la penetración – No se consigue ninguna intumescencia penenana Fracaso de la respuesta genital F52.2 - CDI-10 • c La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes – General: ausencia de lubricación en todas las circunstancias relevantes – La lubricación puede producirse inicialmente, pero no dura el tiempo suficiente para permitir la penetración adecuada – Situacional: la lubricación sólo se produce en algunas situaciones (por ej, con una determinada pareja, pero no con otra, durante la masturbación o cuando el coito no se plantea) Disfunción orgásmica F52.3 • El orgasmo no se produce o se retrasa excesivamente – Inhibición orgásmica – Anorgasmia psicógena Disfunción orgásmica F52.3 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Existe una disfunción orgásmica (tanto ausencia como retraso del orgasmo) que se manifiesta de una de las siguientes maneras – El orgasmo no se ha producido en ninguna situación – La disfunción orgásmica se ha desarrollado después de un período de respuesta relativamente normal • general: la disfunción se produce en todas las situaciones y con cualquier pareja • situacional: c| b Disfunción orgásmica F52.3 - CDI-10 • situacional: – cel orgasmo se produce en determinadas situaciones (por ej., durante la masturbación o con determinadas parejas) – bse pueden aplicar uno de los siguientes criterios: el orgasmo • sólo se produce durante el sueño, nunca durante la vigilia • nunca en presencia de una pareja • se produce en presencia de una pareja, pero nunca durante el coito Eyaculación precoz F52.4 • Incapacidad de controlar la eyaculación durante el tiempo suficiente para que ambos participantes disfruten de la relación sexual Eyaculación precoz F52.4 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Incapacidad para retrasar la eyaculación en tiempo suficiente para disfrutar del coito, manifestado por cualquiera de los siguientes – aparición de la eyaculación antes o al inicio del coito (si se requiere un tiempo establecido: antes del coito o en sus primeros 15”) – la eyaculación se produce en ausencia de erección suficiente para llevar a cabo el coito • El problema no es consecuencia de la abstinencia de la actividad sexual prolongada Vaginismo no orgánico F52.5 • Espasmo de la musculatura del suelo pélvico que rodea a la vagina, que causa oclusión de la apertura vaginal • La penetración es imposible o dolorosa Vaginismo no orgánico F52.5 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Existe un espasmo de la musculatura perivaginal de grado suficiente para impedir la penetración o hacerla molesta • La disfunción se manifiesta de una de las siguientes formas – la respuesta normal nunca se ha producido – el vaginismo se ha producido después de un período de respuesta normal • cuando la penetración no se produce, la respuesta sexual es normal • cualquier intento de contacto sexual conlleva una respuesta de miedo generalizado y esfuerzos por impedir la penetración (ej., espasmo de los musculos abductores de los muslos) Dispareunia no orgánica F52.6 • La dispareunia (dolor durante el coito) se produce tanto en mujeres como en hombres • A menudo puede ser atribuida a una patología local, en cuyo caso debe ser codificada según el T correspodiente • Esta categoría sólo deberá utilizarse si no hay ninguna otra disfunción sexual (ej., vaginismo o sequedad vaginal – Dispareunia psicógena Dispareunia no orgánica F52.6 - CDI-10 • Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual • Además, en mujeres – dolor experimentado en el introito vaginal durante todo el coito o sólo en la penetración profunda – el T no se debe a vaginismo o ausencia de lubricación vaginal; la dispareunia de origen orgánico se clasificará de acuerdo con el T subyacente • Además, en hombres – dolor o molestia experimentado durante la respuesta sexual. Tanto el momento del inicio del dolor como su localización exacta deben ser cuidadosamente registrados – La molestia no es debida a factores orgánicos locales. Si fuera debido a éstos se clasificaría en otra categoría Impulso sexual excesivo F52.7 • Ninfomanía • Satiriasis • No hay CDI en esta categoría Evaluación de las disfunciones sexuales: Técnicas • • • • Entrevista Examen físico Evaluación psicométrica Evaluación psicofisiológica Evaluación de las disfunciones sexuales: Entrevista • Naturaleza del problema (frecuencia, factores cognitivos) • Hª del problema concreto (etiología, factores de mantenimiento, repercusiones) • Naturaleza de la relación de pareja • Hª sexual personal (fact. Educativos, religiosos, actitudinales, primeras actividades, ...) • Hª médica y psiquiátrica (personalidad y sus trastornos) • Actitudes en relación al tratamiento Farré y Lasheras, 2000 Evaluación de las disfunciones sexuales: Examen físico (1) • Especialmente indicado cuando: – Síntomas físicos persistentes distintos de los asociados a la disfunción – Dolor o incomodidad persistente durante la actividad sexual – Disminución del interés sexual sin causa aparente – Ausencia de erección en cualquier circunstancia – Hombres >50 años Carnath y Miller, 1986 Evaluación de las disfunciones sexuales: Examen físico (2) • Especialmente indicado cuando (cont.): – – – – – Mujeres en la peri o menopausia Problemas menstruales persistentes Hª de problemas en la pubertad Ansiedad persistente ante la propia imagen Convencimiento de que existe una base física para los problemas Carnath y Miller, 1986 Evaluación de las disfunciones sexuales: Evaluación psicométrica (1) • Instrumentos de Evaluación Globales – Cuestionario de Cambios en la Función Sexual (2000) – Cuestionario de Disfunción Sexual Secundaria a Fármacos (2000) • Instrumentos de Evaluación Específicos – Sexual Arousability Inventory (1976) – Indice Internacional de Función Eréctil (1997) Evaluación de las disfunciones sexuales: Evaluación psicofisiológica • En hombres: – Respuesta de erección: pletismografía del pene (cambios en la longitud y diámetro) • En mujeres: – Vasocongestión vaginal: fotopletismógrafos, termistores – Cambios volumétricos del clítoris – Lubricación vaginal: recolección y análisis de los fluidos Labrador y cols, 1995 Modelos actuales en el ciclo de respuesta sexual humana Kaplan (1979) Carrobles y Sanz (1991) Deseo Deseo Excitación Excitación Orgasmo Orgasmo Resolución Satisfacción Disfunciones sexuales femeninas. Datos epidemiológicos Disfunción sexual Ausencia o pérdida de deseo sexual Rechazo sexual y ausencia de placer Fracaso de la repuesta genital Disfunción orgásmica Población general En consulta clínica 30-40% 52% Desconocido (infrecuente ¿?) 16% a 30% Datos contradictorios 4’5% (¿?) Se consulta asociada a otros trastornos 19% Dispareunia no orgánica 2% 4% Vaginismo no orgánico 3% 819% -- 8-30% Otros 33% Farré, Lasheras, 1997 Prevalencia de DE en Europa 8-5 33 % 13 % 61,3 % 74 % 19,2 % 39 % 12,1 % 12,8 % Prevalencia de DE en España (1) Prevalencia según pregunta simple de autoevaluación global Grave/completa Moderada Leve 5,2 5 1,9 87,9 % Sin problemas 12,1 % Algún grado Martín Morales A et al. J Urol 2001; 166: 569-574 Resultados del estudio EDEM: Prevalencia y gravedad por grupos de edad 11,1 15,2 6 32,3 % 67,7 60-70 5,9 7,8 84,5 50-59 3,3 1,9 1,9 1,2 93,6 40-49 2,1 0% 20 % Sin problemas 40 % Leve 6,4 % 1,5 0,3 96,1 25-39 15,6 % 3,9 % 60 % Moderada Martín Morales A et al. J Urol 2001; 166: 569-574 80 % 100 % Grave/completa Resultados EDEM Enfermedades y DE 4,27 Somníferos 2,78 (p< 0.0004) Tranquilizantes 2,92 3,08 Enfermedad prostática Alergia 1,64 Hipercolesterolemia Reumatismo Enfermedad vascular periférica (p:0.0216) 2,37 OR ajustada por edad 2,63 p < 0,0001 3,11 Enfermedad pulmonar 1,79 Cardiopatía Diabetes (p:0.0061) 4,08 1,58 (p:0.0106) Hipertensión 0 1 Martín Morales et al. J Urol 2001; 166(2): 569-575 2 3 4 5 DE y trastornos psiquiátricos Depresión DE (1) Ansiedad generalizada 18-35 % (1) 11-15 Esquizofrenia 46,7 % DE moderada 35 % DE grave 19 % El porcentaje de DE en depresión depende de la gravedad del cuadro y del tiempo de evolución Trastornos declarados Clínicas de tto sexual en USA Exhibicionismo 13,8 10,7 13,3 11,2 Masturbación pública Fetichismo Froteurismo Voyeurismo Zoofilia Llamadas telefónicas obscenas 20,2 9,9 6,3 2,5 2,3 Masoquismo Coprofilia/urofilia Abusos sexuales a menores Violación de mujeres adultas Sadismo Travestismo 37,1 3,7 2,3 5,9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tres etiologías clave de la DE 8-6 Envejecimiento Factores psicológicos y otros Causas vasculares Proceso psicológico de la D.E. 11-14 Ansiedad anticipatoria (sujetos ansiosos) Experiencia frustrante Ansiedad de rendimiento + + Autoevaluación (Foco emocional) (Foco cognitivo) Rol de espectador + Implicación sensual Bloqueo de respuesta Rumiaciones “cataclismo cognitivo” Farré JM, Lasheras MG. Actas Esp Psiq 2002; 30 (mon.1): 39 C. de evitación Factores psicógenos de la DE 11-10 • Ansiedad anticipatoria • Ansiedad de rendimiento • Ausencia de estimulación adecuada • Conflicto en la relación de pareja • Hábitos tóxicos • Factores relacionados con el desarrollo de la personalidad • Enfermedad psiquiátrica Rosen RC. Urol Clin North Am 2001; 28: 269-278 Los factores psicosociales están asociados con la DE • En los estudios epidemiológicos se ha observado que los factores psicosociales son relevantes en la etiología de la DE: • • • • • • • Síntomas depresivos1 Actitudes negativas ante el sexo Expectativas poco razonables sobre el sexo2 Estrés Experiencias sexuales traumáticas Tendencia patológica a la rumiación2 Trastornos de ansiedad2 1. Feldman HA et al. Urol 1994; 151: 54-61 2. Farré JM, Lasheras MG. Actas Esp Psiq 1999; Supl 1: 16-21 11-4 La DE tiene factores de riesgo documentados y sospecha de asociaciones Cardiopatía 2x Hipertensión 1,5 - 2x Diabetes 3 - 4x Depresión 2 - 3,5x Síntomas urinarios bajos 1,5 - 2x Desempleo 2x c-HDL bajo 4x Laumann EO et al. JAMA 1999; 281: 537-544 Braun M et al. J Impot Res 2001; 12: 305-311 Principales factores orgánicos asociados a disfunciones sexuales Estados fisiológicos Embarazo, puerperio, menopausia Enfermedades físicas: Infarto de miocardio Cardiovasculares Metabólicas y endocrinas Diabetes, insuficiencia e hiperfunción suprarrenal, hipogonadismo, hipotiroidismo, hiperprolactinemia Artritis Músculo-esquelético: Insuficiencia renal Renales Enfs. con alteración central o periférica Neurológicas Infecciones, problemas estructurales Aparato genital Farré y Salvador, 1992 Principales factores orgánicos asociados a disfunciones sexuales Ttos no farmacológicos Diálisis renal Cirugía Fármacos y tóxicos Psicofármacos Hipotensores Diuréticos Otros fármacos Tóxicos Con alt de la imagen corporal (mastect) ATD tricíclicos y proserotoninérgicos, IMAO, Li, Ansiol, NLP, antiepilépticos Bloqueadores beta-adrenérgicos, hipotensores centrales Espironolactona, acetazolamida Corticoides, antiandrógenos, fenfluramina Alcohol, heroína (y metadona) Farré y Salvador, 1992 Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores predisponentes • Educación moral y religiosa restrictiva (asociación frecuente a deseo sexual inhibido) • Relaciones entre padres deterioradas • Inadecuada información sexual • Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia • Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años • T de la personalidad Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores precipitantes • • • • • Disfunción sexual previa Problemas generales en la relación de pareja Infidelidad Expectativas poco razonables sobre el sexo Disfunción en la pareja con la que se interacciona • Algún fallo esporádico • Reacción a algún trastorno orgánico Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores precipitantes • Edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de ésta) • Depresión y ansiedad • Anorexia nerviosa • Experiencias sexuales traumáticas (deseo sexual inhibido y aversión sexual) • Estrés • Aborto (en algunas ocasiones) Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores mantenedores de la disfunción • • • • Ansiedad ante la interacción sexual Anticipación de fallo o fracaso Sentimientos de culpabilidad Falta de atracción entre los miembros de la pareja • Escasa comunicación entre los miembros de la pareja • Problemas generales en la relación de pareja Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores mantenedores de la disfunción • • • • • Miedo a la intimidad Deterioro de la autoimagen Información sexual inadecuada Escasez de estímulos eróticos Escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias antes de pasar al coito • T mentales (depresión, alcoholismo, anorexia, ansiedad) Clasificación de tratamientos para la DE Independientes de etiología Específicos por etiología (terapias posibles) • Terapia psicosexual • Tratamientos orales • Dispositivos de vacío (DV) • Terapia intracavernosa (IC) e intrauretral (IU) • Prótesis peneanas • Deformidad peneana (cirugía correctora) • Inducidos por medicamentos (sustitución, suspensión tempora de medicamentos) • Hipogonadismo (testosterona) • Traumatismo (cirugía correctora) Potencia de inhibidores de PDE5: medición de CI50 (nmol) 6-13 Isoenzima de PDE Nucleótido cíclico Sildenafilo1 Tadalafilo2 Vardenafilo3 PDE1 AMPc/GMPc 290 > 10.000 180 PDE2 AMPc/GMPc > 30.000 > 10.000 > 10.000 PDE3 AMPc/GMPc 17.000 > 10.000 2.500 PDE4 AMPc 7.300 > 10.000 4.000 PDE5 GMPc 3,9 1 0,7 PDE6 GMPc 38 780 157 PDE7 AMPc/GMPc 2.700 ? ? 1. Corbin. Simposio Satélite de Viagra®, 9a Reunión Mundial sobre Impotencia. Perth: noviembre del 2000 2. Angulo, Póster. XVI Congreso EAU. Ginebra: abril del 2001 3. Bischoff. Int J Impot Res 2000; 12 (Supl. 3) Algoritmo para pacientes que fracasan con medicamentos orales 7-2 No respondedores al tratamiento farmacológico oral Revisar las circunstancias de administración de medicamentos inadecuados (p.ej.: factores que conducen a un intento de tratamiento oral) Reintentar el tratamiento farmacológico oral con nuevas estrategias Revisar la evaluación Vascular, neurológica, psicológica, hormonal Sin necesidad de más pruebas • Tratamientos moderadamente invasivos IIC de alprostadilo • Tratamientos combinados • Tratamientos invasivos Con necesidad de más pruebas Terapia hormonal Cirugía reconstructiva Consejo psicosexual Factores que determinan el fracaso del tratamiento oral 7-3 Relativos al medicamento: • Tasas publicadas de eficacia • Poblaciones especiales reflejan respuestas variables • Efectos colaterales Relativos al médico: • Instrucción inadecuada • Dosificación inapropiada • Evaluación inadecuada Relativos al paciente: • Expectativas no realistas • Falta de persistencia • Temor • Cuestiones psicológicas no abordadas • Cuestiones de la pareja Pasos progresivos y tareas de asignación “en casa” en la terapia sexual • Focalización sensorial no genital – evitación de contactos genitales o específicos eróticos – información “paso a paso” de las sensaciones percibidas – inicio muy progresivo desde “vestidos” a “desnudos” • Focalización genital – contactos genitales o extragenitales de marcado tinte erótico – intento de consecución del orgasmo con dichos contactos Modificado de Puri y Laking, 1996 Pasos progresivos y tareas de asignación “en casa” en la terapia sexual • Contención vaginal – – – – mujer en posición superior (se sugiere, no “obligatorio”) introducción peneana iniciada y controlada por la mujer ausencia de movimientos genitales o muy suaves y breves repetición de la maniobra en 2-3 ocasiones • Movimientos coitales – iniciados enposición en la que se haya efectuado el paso anterior – controlados, en general, por la mujer – cambios posicionales y de “turno” de movimientos Modificado de Puri y Laking, 1996 Consejos sexuales básicos (1) • Concienciar al paciente de que tiene un problema de erección, pero eso no lo hace un "impotente", no disminuye su valor como persona, ni como varón • Explorar y combatir mitos negativos que generalmente van unidos a la DE: • La DE no supone que exista necesariamente un conflicto afectivo en la pareja • La DE, aunque sea por causa predominantemente psicológica, no supone, en general, un problema psicopatológico • La DE no supone necesariamente que el varón haya perdido interés sexual por su pareja o que esté teniendo relaciones sexuales extraconyugales • En la DE sólo está afectada, en principio, la fase de excitación. El varón puede sentir deseo y placer sensual • La DE puede tener un tratamiento eficaz en muchas ocasiones y no necesariamente va asociada a la edad Consejos sexuales básicos (2) • Intervenir en el estilo de vida y concienciar sobre la importancia del estrés y del exceso de trabajo en la sexualidad. Dedicar tiempo a uno mismo y a la relación de pareja, y la trascendencia que esto tiene para la salud en general • Cultivar un clima de tolerancia a la frustración (”no siempre puede salir todo bien, puede haber altibajos en el tratamiento”) y un cierto sentido del humor, lo que siempre facilita mucho las cosas • Incentivar unas relaciones sexuales flexibles, espontáneas, donde la sensualidad y la ternura tengan un papel importante, donde no existan obligaciones absolutas como llegar “siempre” al orgasmo, ni expectativas excesivas y no realistas. Generalmente la pareja tendrá que intervenir en el proceso de tratamiento