versión en pdf - Asociación Gallega de Psiquiatría
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Solicitud de afiliación a la Asociación Gallega de Psiquiatría Datos personales Nombre...................................... Primer apellido ............................................................................ Segundo apellido.................................................................. NIF ................................................... Dirección personal........................................................................................................................... Código postal.............................. Localidad y provincia................................................................... Teléfono particular................................................ Teléfono trabajo ................................................ Teléfono consulta ................................................... Teléfono móvil ................................................ Email ............................................................................................................................................... Datos laborales Centro de actividad pública ............................................................................................................. Actividad privada ............................................................................................................................. Profesión ......................................................................................................................................... Cargo............................................................................................................................................... Universidad de licenciatura ............................................................................................................. Centro donde realizó/realiza la especialidad ................................................................................... Avales 1ª persona que avala....................................................................................................................... 2ª persona que avala....................................................................................................................... 3ª persona que avala....................................................................................................................... Datos bancarios Número de cuenta (20 dígitos) ...................... - ................ -...........- ................................................ Banco ............................................................................................................................................. Autorizo al cobro de los recibos correspondientes a las cuotas anuales de la Asociación Gallega de Psiquiatría. Pertenencia colegiada SEP Manifiesto mi aceptación a la pertenencia colegiada a la Sociedad Española de Psiquiatría como miembro de la Asociación Gallega de Psiquiatría En cumplimiento de lo establecido en la L.O. 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que nos facilite mediante el presente formulario pasarán a formar parte de un fichero propiedad de la Asociación Gallega de Psiquiatría y se utilizarán para la prestación, gestión y administración de los servicios contratados. Puede ejercer sus derechos psiquiatriagallega@orzancongres.com de acceso, rectificación, cancelación Secretaría técnica: Orzán Congres S.L. Avda. Primo de Rivera 11 2º izda. 15006 A Coruña TF: 981 900 700 FX: 981 152 747 psiquiatriagallega@orzancongres.com | www.psiquiatriagallega.org y oposición en Travesía da Coruña 4 bajo 36208 Vigo TF: 886 116 649
