Epidemiología y factores de riesgo de los trastornos neuróticos.

Epidemiología y factores de riesgo de los trastornos neuróticos.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2001; 5(4)
Deirdre Sierra-Biddle, Andrés Herrán y José Luis Vázquez-Barquero.
Unidad de Investigación en Psiquiatría Clínica y Social
Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
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Existe un creciente interés por el estudio de los trastornos de ansiedad y otros trastornos de los
considerados clásicamente como “neuróticos”. Esto es debido, sin lugar a dudas, no solo debido a las
grandes demandas de atención sanitaria que éstos trastornos plantean, sino también a la existencia de
una gran variedad de tratamientos que pueden resultar efectivos. A lo anterior se une el
reconocimiento de forma reciente que son trastornos con un claro impacto, tanto en sufrimiento
personal, como en funcionamiento y en repercusiones económicas sobre el individuo y la sociedad.
Introducción
Existe un creciente interés por el estudio de los trastornos de ansiedad y otros trastornos de los considerados
clásicamente como “neuróticos”. Esto es debido, sin lugar a dudas, no solo debido a las grandes demandas de
atención sanitaria que éstos trastornos plantean, sino también a la existencia de una gran variedad de
tratamientos que pueden resultar efectivos. A lo anterior se une el reconocimiento de forma reciente que son
trastornos con un claro impacto, tanto en sufrimiento personal, como en funcionamiento y en repercusiones
económicas sobre el individuo y la sociedad.
Una de las razones principales del desarrollo de estudios epidemiológicos sobre trastornos de ansiedad fue la
tercera edición del DSM III en la que se señala a la ansiedad como causa de diversos trastornos y divide
fenomenológicamente a la ansiedad en trastornos específicos con una definición operativa en el contexto de la
investigación epidemiológica. Otra de las razones del crecimiento de estudios epidemiológicos en el campo de los
trastornos de ansiedad ha sido el desarrollo de las teorías etiológicas y tratamientos que muchas veces sirven para
distinguir los diferentes trastornos.
A la hora de estudiar éstas patologías, tenemos que enfrentarnos ante su delimitación nosológica. En éste sentido
deberemos afrontar las conocidas relaciones entre ansiedad y depresión (1), pero también las relaciones de
comorbilidad de los trastornos de ansiedad entre sí, tal y como se está demostrando últimamente.
Otro aspecto a tener en cuenta es la gran prevalencia en la población general de miedos inmotivados, crisis súbitas
de pánico o nerviosismo generalizado que no cumplen criterios en intensidad o impacto funcional para ser
considerados como un trastorno psiquiátrico.
Desde el punto de vista nosológico nos centraremos en la consideración de los trastornos por ansiedad, tal y como
se refleja en los dos manuales psiquiátricos más extendidos en la actualidad; la Clasificación Internacional de
Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud -CIE 10- (2) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de la
Asociación Psiquiátrica Americana -DSM IV- (3). No consideraremos otras clasificaciones, tales como la también
utilizada por psiquiatras pero de menor difusión que las anteriores, los Research Diagnostic Criteria -RDC- (4) o
algunas otras restringidas para determinados ámbitos, tales como las clasificaciones de trastornos mentales
existentes para Atención Primaria (5,6).
La CIE 10, en su prólogo a la edición española, resalta que considera como sinónimos a las palabras ansiedad y
angustia, aunque la última parece significar una mayor gravedad psiquiátrica. En su introducción, comenta la
desaparición del término “neurosis” que persiste solo como encabezamiento de un grupo principal de trastornos,
en donde están incluidas las “antiguas neurosis” (con la excepción de las depresivas). En concreto, la CIE 10
clasifica los trastornos que serían asimilables a los trastornos por ansiedad en la categoría F40-49 Trastornos
neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Aquí, se incluirían los clásicos trastornos de
ansiedad generalizada, de pánico, las fobias y el trastorno obsesivo compulsivo así como otros de más reciente
consideración, como la reacción de estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático. Además se añaden los
trastornos de adaptación y trastornos (como los somatomorfos y disociativos) antes incluidos en la histeria.
Tabla I. Los trastornos neuróticos en la CIE 10 y el DSM IV.
Por su parte, el DSM IV conserva la denominación genérica de Trastornos de ansiedad e incluye (Tabla I) a la
angustia, la agorafobia, las fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrés postraumático y el
trastorno por estrés agudo, la ansiedad generalizada y los trastornos debidos a enfermedad médica. Aquí, los
trastornos somatomorfos y disociativos permanecen separados, así como los trastornos de adaptación. Por lo
tanto, en la clasificación americana persisten asunciones teóricas y en la de la OMS -al menos a éste nivel- se
sigue una orientación más fenomenológica.
En adelante, consideraremos el espectro de trastornos incluidos en la categoría de Trastornos de ansiedad tal
como la considera el DSM IV, y haremos mención a algunos trabajos epidemiológicos de otros trastornos
neuróticos, de los que la nformación disponible es esta área es menor.
Antes de comenzar a analizar los resultados en los diferentes estudios, debemos recordar que a los diversos
sistemas clasificatorios se unen las diferencias metodológicas entre unos y otros estudios y las dificultades
inherentes a la patología psiquiátrica en general y a los trastornos por ansiedad en particular. En efecto, por un
lado, metodológicamente los estudios varían entre sí en gran medida, y mientras unos se realizan en un marco
diferente a otros (p.ej. comunitarios vs. situados en Atención Primaria vs. hospitalarios). Por otra parte, unos
están diseñados para determinar la prevalencia puntual de un trastorno (generalmente en un mes o un año) y
otros para toda la vida previa. Además, los instrumentos de evaluación y los diseños (p. ej. una vs. dos fases)
pueden ser muy diferentes de un estudio a otro.
Finalmente hay que recordar que la patología psiquiátrica tiene unas dificultades propias que hacen difícil su
estudio. Aquí tenemos que considerar, por una parte la propia definición de “caso” y debemos recordar, en este
punto, que las enfermedades son en realidad contructos teóricos definidos a partir de las características
fundamentales que presentan un conjunto de individuos, y no entidades homogéneas definibles (7). Este problema
no es exclusivo de la psiquiatría (8) y se hace extensivo a gran parte de la medicina. Sólo en unos pocos casos,
como en el diagnóstico etiológico en las enfermedades infecciosas o el diagnóstico por necropsia, hay constancia
de certeza de la existencia o no de una enfermedad. En este sentido, los trastornos por ansiedad tienen unas
especiales dificultades, entre las que podríamos destacar el marcado solapamiento con los trastornos del estado de
ánimo que ya hemos comentado antes. De hecho (9) ambos se han considerado conjuntamente en algunos
sistemas conceptuales como dos estados sintomáticos de los trastornos afectivos (una visión unitaria propugnada
por autores como Kendell) a la que se ha opuesto otra visión dualista (encabezada por el grupo de Newcastle) que
defiende que depresión y ansiedad son dos entidades separadas. Por otra parte, es un hecho bien conocido la
elevada comorbilidad de los trastornos por ansiedad entre sí, hecho que comentaremos más adelante.
Teniendo en cuenta todas las limitaciones anteriores, pasaremos a analizar los estudios epidemiológicos de los
trastornos neuróticos ansiedad más relevantes, con especial atención a los de los últimos años. Posteriormente
veremos las relaciones de éstos trastornos con los factores sociodemográficos, las consecuencias sociales de éste
tipo de patología y la forma en que el conocimiento de estas relaciones puede ayudar a su tratamiento.
Prevalencia e incidencia de los trastornos por ansiedad
A continuación expondremos la prevalencia de los cuadros de ansiedad detectados en los estudios epidemiológicos
más relevantes de la última década. En primer lugar, veremos las cifras en su nivel básico; la comunidad.
Posteriormente, analizaremos las cifras de los trabajos realizados en los dispositivos de Atención Primaria,
repasaremos las cifras disponibles sobre la comorbilidad y el curso de los trastornos por ansiedad.
Prevalencia en estudios comunitarios
En la Tabla II se reflejan los trabajos comunitarios que utilizan el Psychiatric State Examination (PSE) (10-13)
como instrumento de evaluación. Este tipo de trabajos tuvieron su mayor extensión durante la década de los 80 y
sobre todo en el ámbito europeo. El diagnóstico, generado habitualmente en base a la CIE 9, arrojaba unos
resultados entre un 2 y un 8% de la población general para los trastornos de ansiedad al cabo de un mes. El hecho
de que los estudios de Cantabria y Atenas arrojaran cifras similares, y el de Camberwell cifras sensiblemente más
baja se interpretó como un predominio de trastornos por ansiedad en las culturas mediterráneas, mientras que en
el norte de Europa predominaría la ansiedad (11-14).
Tabla II Prevalencia de trastornos de ansiedad en estudios epidemiológicos
comunitarios utilizando el PSE-CATEGO (Valores expresados en %).
En concreto, y en el Estudio de Salud de Cantabria (13) se realizó un diseño en doble fase (utilizando el GHQ 60
como instrumento de screening y el PSE en la segunda fase) y sobre una población inicial de 1.223 personas se
halló que casi el 15% tenían algún tipo de trastorno mental. En concreto, la neurosis de ansiedad presentaba unas
cifras del 4,4%, la neurosis fóbica del 3,4% y la neurosis obsesiva una escasa proporción del 0,1%, en todos los
casos con una clara preponderancia a expensas del sexo femenino.
Paralelamente, y con posterioridad, fundamentalmente en países anglosajones, se fueron desarrollando los
trabajos epidemiológicos que utilizaban el DIS como instrumento diagnóstico y el DSM III norteamericano como
criterio clasificatorio.
Tabla III Trastornos de ansiedad en estudios epidemiológicos comunitarios utilizando el DIS y
SADS.
Como se puede apreciar en la Tabla III (15-22), en general las cifras son sensiblemente más altas que las
reflejadas en los trabajos anteriores que utilizaban el PSE. Esto puede ser atribuido, por una parte, a que el DIS es
administrado por personal no clínico, mientras que el PSE lo es por psiquiatras (además de las diferencias
intrínsecas entre los dos instrumentos). Por otra parte, los criterios del DSM III abarcan una gama más amplia de
diagnósticos que la CIE 9 (como el trastorno de pánico...).
En éste sentido, supuso un hito la realización del Epidemiologic Catchment Area (ECA). Se estudiaron a casi
20.000 personas en cinco comunidades diferentes de los EEUU (New Haven, Baltimore, St Louis, Durham y Los
Angeles). Se encontró que el 15% de la población tenía problemas mentales o de abuso de sustancias, que los
trastornos de ansiedad predominaban en las mujeres, y se reconocía que, cuando el análisis se restringía a las
categorías contempladas en los estudios europeos y australianos que usaban el PSE, los resultados eran similares
a los encontrados en éstos estudios.
Con éstos datos, el ECA se convirtió en la principal fuente de datos sobre trastornos mentales en los EEUU y en
todo el mundo. Un paso más supuso la realización del National Comorbidity Survey (NCS) (23) en el que se
señalaban como
principales aportaciones:
. Los diagnósticos se realizaban en base al DSM III R y no respecto al DSM III como los previos. Además, se
incluía información que permitía ciertas comparaciones con el DSM IV y la CIE 10.
. Mientras el ECA fue diseñado como un estudio de prevalencia e incidencia, el NCS también lo fue como un
estudio de factores de riesgo.
. El estudio se llevó a cabo en una muestra nacional representativa (no restringida como el ECA), permitiendo, por
lo tanto, estudiar las variaciones interregionales y urbanas-rurales.
Tabla IV Trastornos de ansiedad en el National Comorbidity Survey. (Kessler y cols. 1994).
En la Tabla IV se pueden apreciar los principales hallazgos en el NCS. Para una prevalencia de un año, las cifras
generales eran concluyentes: Para cualquier trastorno mental, casi el 50% de los participantes durante toda la
vida y cerca del 30% en los 12 meses previos habían padecido alguno. Junto con el trastorno depresivo mayor y la
dependencia alcohólica, la fobia social y la fobia simple conformaban los cuatro diagnósticos más frecuentes.
En concreto, para un año, el 17% de la población había presentado un trastorno de ansiedad. La fobia social y la
fobia simple con un 8 y 9% respectivamente eran las más prevalentes. La ansiedad generalizada afectaba a un
3%, los ataques de pánico al 2,3% y la agorafobia sin ataques de pánico a un 2,8%.
Sobre las cifras de trastorno obsesivo compulsivo ha habido polémica habitualmente, ya que tradicionalmente se le
ha considerado como una entidad poco frecuente. Algunos autores consideraron la posibilidad que las cifras fueran
mas elevadas ya que sólo los casos mas graves llegan a las consultas. Ya en 1953 Rudin publicó cifras de
alrededor del 0,05 %. Datos mas recientes del estudio antes mencionado ECA menciona cifras de entre 1,2-2,1%
de prevalencia mensual . Para los trastornos por somatización las cifras barajadas son del 0,1%. para un mes ,un
año y por vida en este mismo estudio.
Curso de los trastornos de ansiedad
Se ha visto que en general, aunque los trastornos de ansiedad tengan unas repercusiones consideradas como
menores respecto a otros trastornos mentales, presentan un curso relativamente estable y una cronicidad mayor.
Angst (24), en una revisión sobre estudios longitudinales en pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad,
tanto en la comunidad como en Atención Primaria, concluye que en conjunto, a la luz de los diferentes estudios, al
menos la mitad de los pacientes con cuadros ansiosos presentaban un curso desfavorable. Su curso natural se
caracteriza por cierta cronicidad, con síntomas residuales, con deterioro en la función social incluso tras años y
frecuente complicación con cuadros depresivos. Los mejores predictores de su curso son la severidad y duración
de los síntomas, así como la comorbilidad con la depresión (25).
Incluso a éstos datos que en los últimos años indican que el pronóstico a largo plazo de los trastornos por ansiedad
no es tan bueno como se pensaba hasta hace poco, se unen datos de trabajos realizados específicamente con
pacientes en tratamiento en Atención Primaria y se ha visto que aunque los pacientes mejoran hasta el dejar de
cumplir los criterios diagnósticos, no se recuperan totalmente y este estado de remisión parcial se asocia a una
discapacidad residual (26).
Comorbilidad
La comorbilidad de los trastornos ansiosos con otros trastornos mentales y entre sí es un tema esencial (22). En
éste punto es fundamental recordar la relación entre los ataques de pánico y la agorafobia, tema con diferentes
concusiones según el tipo de estudios, ya que mientras los estudios clínicos parecían sugerir que los primeros eran
precedentes necesarios de la agorafobia, los estudios epidemiológicos posteriores han mostrado cómo en la
comunidad se puede dar (y con una proporción casi similar) la agorafobia sin crisis de pánico previas. De esta
forma, de acuerdo a los hallazgos encontrados en estudios epidemiológicos, han ido cambiando las clasificaciones
en los diversos sistemas nosológicos.
Otros aspecto nosológicos que ha sido objeto de debate en el terreno nosológico de los trastornos por ansiedad
han sido el tema de la inclusión del trastorno obsesivo compulsivo en este grupo de trastornos ya que muchas de
sus características clínicas, evolutivas, de respuesta al tratamiento etc, difieren de forma notable de los otros
trastornos de ansiedad o el tema de la fobia social y su solapamiento con el trastorno evitativo de la personalidad.
Hay que recordar de nuevo la comorbilidad de los trastornos por ansiedad con otros trastornos, por ejemplo con
los trastornos por abuso de sustancias y fundamentalmente los cuadros depresivos. Hasta un tercio de éstos
últimos pueden ir acompañados de ataques de pánico. La superposición del trastorno de ansiedad generalizada y
la depresión es tan importante que hay autores que cuestionan la utilidad del diagnóstico de ansiedad
generalizada.
Dos cifras son especialmente reveladoras en éste sentido: más del 60% de los que tenían al menos una historia de
trastorno mental en el ECA, y el 56% de los del NCS tenían 2 o más trastornos. Las consecuencias de la
comorbilidad son de gran relevancia clínica ya que produce mayor desajuste psicosocial, mayor riesgo de suicidios
e intentos de suicidio, peor pronostico y peor respuesta al tratamiento.
Estudios en Atención Primaria
Para finalizar en cuanto a las cifras encontradas en estudios epidemiológicos, veremos brevemente algunos datos
de trabajos en Atención Primaria (27).
Tabla V. Trastornos de ansiedad en estudios en Atención Primaria (Valores expresados en %)
Aquí, las cifras son similares a las encontradas en estudios comunitarios, pero estos datos son especialmente
importantes, ya que el médico de atención primaria está en una posición privilegiada para tratar a éstos pacientes.
Por otra parte, desde el ECA sabemos que menos de uno de cada cuatro pacientes que padecen un trastorno
mental llegan a ser atendidos por los profesionales de la salud mental. En la Tabla VI (28-32) podemos observar
de nuevo amplias diferencias entre los distintos trabajos debidos a las diferencias metodológicas, que oscilan por
ejemplo entre el 1,4% y el 6,2% para el trastorno de angustia.
Hay que hacer especial mención al estudio multicéntrico de la OMS (32) llevado a cabo con más de 25.000
pacientes en centros de Atención Primaria de 14 países. Utilizando el CIDI y usando criterios CIE 10, encontraron
un 7,9% de ansiedad generalizada, el 1,1% de trastorno de angustia, el 1% de agorafobia con pánico y el 0,5% de
agorafobia sin pánico en la población estudiada (con lo que se confirma lo que comentamos antes sobre la relación
entre estas dos últimas).
Cifras en España.
El ya mencionado Estudio de Salud de Cantabria que se llevó a cabo en el ámbito de atención primaria utilizando el
GHQ y el SCAN halla cifras de prevalencia de trastorno de angustia de 0.64% en varones y 0.73% en mujeres, de
ansiedad generalizada del 0% en varones al 18% en mujeres, de trastorno obsesivo-compulsivo desde 0.64% en
varones hasta 0.37% en mujeres y de fobia simple de 0% en varones y 2,34% en mujeres.
En España existen otros estudios de prevalencia recientes (33) en atención primaria siguiendo criterios del DSMIII-R y utilizando el GHQ y el CIS que describen unos resultados de una prevalencia de 13.8% para trastornos de
ansiedad. En cuanto a síndromes más concretos arrojan cifras de ansiedad generalizada de 7.3%, un 3% de
trastorno de pánico y un 3% de trastorno obsesivo compulsivo. Un estudio reciente sobre la prevalencia de
trastorno de somatización en nuestro país realizado en atención primaria encontró una tasa de 21,3%, con una
comorbilidad de las diversas formas de somatización del 42,7% (34). Otro estudio español del grupo de Zaragoza
muestra cifras de prevalencia en atención primaria de un 9,4% (35).
Otros trastornos neuróticos: somatomorfos, adaptativos y neurastenia.
En mencionado estudio multicéntrico realizado por la OMS en atención primaria arrojó cifras de 1.4% para
trastorno de somatización en este medio atención primaria utilizando el GHQ-12 y el CIDI (36). Autores italianos
hacen una descripción de los subtipos de ésta patología hallando prevalencias de dismorfofobia del 0,7%, 4,5% de
hipocondría, 0,3% de trastorno por dolor somatomorfo y trastorno conversivo, un 0,7% para el trastorno de
somatización y 13,8 para el trastorno somatomorfo indiferenciado (37).
Un estudio comunitario sobre el síndrome de fatiga crónica (neurastenia) revela una prevalencia del 0.4% siendo
mas frecuente en mujeres, grupos minoritarios y con bajo nivel educacional y laboral, siendo en general las cifras
manejadas en diversos estudios por debajo del 1%.
Para trastorno adaptativo la prevalencia se ha evaluado sobre todo en muestras clínicas. La muestra mas grande y
mas exhaustivamente evaluada ha sido la del Western Psichiatric Institute. Aquí, un 10% de la muestra
presentaba un diagnostico de trastorno adaptativo, siendo la segunda categoría diagnóstica mas prevalente. Un
artículo publicado recientemente refiere cifras de prevalencia del 12% en el servicio de interconsulta de 7
hospitales de EEUU, Canadá y Australia, sobre un total de 1.039 remisiones consecutivas (38). En otro trabajo
llevado a cabo en un servicio de urgencias, un 13% de los adultos y un 42% de adolescentes fueron
diagnosticados de trastorno adaptativo.
Los estudios epidemiológicos sobre síndrome de estrés postraumático se han llevado a cabo en poblaciones de alto
riesgo como sometidos a guerras, circunstancias de maltrato, enfermos crónicos, etc. y no en población general,
hecho por el cuál las cifras son muy variables. Diversos estudios usando el DSM III encuentran prevalencias desde
10-12% en mujeres y 5-6% en hombres. Esto parece confirmar que los acontecimientos vitales estresantes son
mas frecuentes de lo esperado. En el mencionado estudio NCS el 61% de hombres y el 51% de mujeres habían
sufrido una experiencia traumática a lo largo de su vida.
La relación entre los factores sociodemográficos y los trastornos por ansiedad.
La relación entre los factores sociales y la prevalencia y distribución de los trastornos mentales es ampliamente
reconocida. En el comentado estudio de salud de Cantabria (13) se analizaron las relaciones entre los factores
socio-culturales y los trastornos por ansiedad.
Los primeros condicionan de manera significativa las cifras de ansiedad generalizada en el sexo femenino, no
ocurriendo lo mismo de manera tan clara en el masculino. Así, se encuentra en las mujeres un aumento
significativo en los cuadros de ansiedad en la edad intermedia en los estados civiles de casado y soltero, en la
clase social baja y alta (éste último dato no significativo dado el número muestral tan reducido), en el nivel
educacional bajo y ante la presencia de enfermedad somática.
En el caso de las fobias, llama la atención en primer lugar su casi total ausencia en el sexo masculino y, en
segundo lugar, el hecho que los factores socio-demográficos parecen jugar un papel menos relevante,
desapareciendo la significación estadística en todas las variables analizadas. Estos resultados parecen sugerir que
mientras los estados de ansiedad generalizada dependerían más de los aspectos positivos y negativos que definen
desde el punto de vista sociológico el medio ambiente del individuo, los cuadros de tipo fóbico estarían más ligados
a la estructura psicológica del individuo y sometidos en menor medida al medio ambiente social.
En otros trabajos a gran escala se han documentado las influencias de los factores sociodemográficos en los
trastornos por ansiedad y así Horwath y Weissman (39) en su revisión de la epidemiología de los trastornos de
ansiedad concluyen resaltando como como factores de riesgo:
. Para los ataques de pánico: el sexo femenino y las edades medias.
. Para la agorafobia: también el sexo femenino y la raza afro-americana. Respecto al entorno rural-urbano hay
datos contradictorios.
. Para la fobia social: el sexo femenino, tener de 18 a 29 años, la educación baja, el estado civil soltero y la clase
socioeconómica baja.
. Para la ansiedad generalizada, el sexo femenino, edad por debajo de 30 años y raza afro-americana.
. Para el trastorno obsesivo-compulsivo no se encontraban diferencias al menos respecto a sexo tras controlar por
las demás variables.
Entre los escasos trabajos sobre otros trastornos cabe destacar el de Despland y cols. (40) en el que describen
como factores de riesgo asociados al tarstorno adaptativo la problemática conyugal, una edad joven, el sexo
femenino, y un periodo de tratamiento corto.
Consecuencias sociales de los trastornos por ansiedad.
En los trastornos psiquiátricos, como en el resto de las enfermedades, un aspecto fundamental además de la
propia enfermedad son sus consecuencias. Las consecuencias de los trastornos mentales, además del sufrimiento
que producen per se en el individuo, podemos dividirlas siguiendo a Henderson (41) en consecuencias para el
individuo, para su entorno y económicas. En el primer sentido se pueden incluir los trabajos, cada vez más
extendidos de la calidad de vida en los pacientes con trastornos mentales. En el campo de los trastornos de
ansiedad, se ha demostrado el deterioro en la calidad de vida tanto de los pacientes con pánico como con ansiedad
generalizada (estos últimos sobre todo por su comorbilidad con otros cuadros) (42).
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