Actualización Médica Periódica

Actualización
Médica Periódica
Número 58
www.ampmd.com
Marzo 2006
ACTUALIZACIÓN EN FARMACOTERAPIA
Dr. José Agustín Arguedas Quesada
Azitromicina
Descripción General
A
zitromicina es un antibiótico semisintético, perteneciente a una subclase de los
macrólidos conocidos como azálidos. A pesar de tener el mismo mecanismo de acción,
azitromicina tiene algunas particularidades que la diferencian de los macrólidos
convencionales.
Mecanismo de Acción
Azitromicina penetra la pared celular y se fija a la subunidad ribosomal 50S, inhibiendo la
síntesis de polipéptidos bacterianos. El sitio de acción parece ser el mismo de los otros
macrólidos, la clindamicina, la lincomicina y el cloranfenicol.
Azitromicina se concentra en las células fagocíticas, tales como los leucocitos
polimorfonucleares, los monocitos, los macrófagos y los fibroblastos. Dicha penetración es
indispensable para su actividad contra los patógenos intracelulares.
Usualmente funciona como un bacteriostático, aunque a concentraciones altas puede tener
acción bactericida contra algunos gérmenes como S. pneumoniae, S. pyogenes y H. influenzae.
Farmacocinética
La absorción por la vía oral es rápida, pero la biodisponibilidad oral es menor del 50% debido
fundamentalmente a una absorción incompleta. Este proceso se compromete todavía más si la
presentación en forma de tabletas se ingiere con las comidas. La biodisponibilidad oral también
disminuye de manera importante si se administra simultáneamente con un antiácido que
contenga aluminio o magnesio.
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La concentración plasmática máxima se consigue alrededor de 2 horas después de la
administración oral, tanto en la forma de tabletas como de cápsulas.
Una característica importante de la farmacocinética de la azitromicina es su bajo nivel
sanguíneo pero con concentraciones tisulares elevadas de manera prolongada.
El ligado a las proteínas del plasma es bajo. Se distribuye extensamente en la mayoría de los
líquidos y los tejidos del organismo, a excepción del líquido cefalorraquídeo, donde las
concentraciones son muy bajas. Se concentra dentro de las células, especialmente dentro de
los fagocitos. La liberación desde los fagocitos es mucho más lenta que la de eritromicina.
La mayoría se elimina por las heces sin haber sufrido transformaciones. El promedio de la vida
media de eliminación plasmática es de 68 horas, mientras que la vida media tisular varía entre 1
y 4 días.
No hay evidencias de que inhiba o estimule las enzimas del sistema microsomal P450.
Indicaciones y dosificación
La dosis de azitromicina varía de acuerdo con la indicación, pero en la mayoría de los casos se
requiere de una dosis total de 1,5 gramos, distribuidos 500 mg cada día por 3 días, o 500 mg el
primer día seguidos por 250 mg diarios durante los 4 días siguientes.
En los pacientes adultos la azitromicina se usa por la vía oral en el tratamiento de las
infecciones leves o moderadas de las vías respiratorias altas y bajas, en las cuales se ha visto
que un esquema de tratamiento de 3 a 5 días tiene usualmente una eficacia similar a 7 o 10
días de terapia con otros macrólidos, penicilinas o cefalosporinas. Por ejemplo, se ha visto que
es eficaz en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad causada por S.
pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae; sin embargo,
por razones de seguridad y por los bajos niveles sanguíneos, no se recomienda la vía oral en la
neumonía severa o cuando existan factores de riesgo tales como en los casos que requieran
hospitalización, sospecha de bacteremia, los adultos mayores, infección nosocomial,
inmunodeficiencia, etc. En esas condiciones puede recurrirse a la vía intravenosa, o preferirse
otro antibiótico.
Puede usarse azitromicina en los casos de sinusitis aguda, o como parte de la terapia de las
exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ocasionadas por
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis.
Al igual que los otros macrólidos, está indicado el uso de azitromicina en la enfermedad de los
legionarios.
La terapia con dosis única de 1 gramo de azitromicina es muy eficaz, y se le considera el
tratamiento de primera línea, al igual que la doxiciclina, para la uretritis no gonocóccica y la
cervicitis por Chlamidia trachomatis. Algunas personas han recomendado una dosis única de 2
gramos de azitromicina para el tratamiento de la gonorrea, pero suelen preferirse otros
tratamientos por la mejor tolerabilidad y eficacia. Por otro lado, debido a la elevada frecuencia
de coinfección con chlamidias en los casos de uretritis por Neisseria gonorrhoeae, y a las
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consecuencias de la falta de tratamiento, en esas circunstancias se recomienda también
agregar 1 gramo de azitromicina.
Azitromicina también es útil en el tratamiento del chancroide y del tracoma ocular.
Se usa azitromicina por la vía oral en el tratamiento y la prevención de las infecciones
sistémicas causadas por complejo Mycobacterium avis en los pacientes infectados con el virus
de la inmunodeficiencia humana.
Cuando se administra temprano en el curso de la infección intestinal sintomática por C. jejuni,
azitromicina puede acortar la duración de la enfermedad y prevenir las recaídas.
Aunque no es la primera escogencia, se le considera como una alternativa terapéutica en
ciertas condiciones, tales como la faringitis o la amigdalitis causada por S. pyogenes cuando el
paciente no tolere una penicilina, el granuloma inguinal, la enfermedad de Lyme temprana, y la
profilaxis contra endocarditis previa a procedimientos odontológicos en los pacientes alérgicos a
la penicilina.
La azitromicina también puede usarse en el tratamiento de las infecciones no complicadas de la
piel causadas por organismos susceptibles, tales como Staphylococcus aureus, S. pyogenes o
S. agalactiae; sin embargo, muchas autoridades creen que por la posibilidad del desarrollo de
resistencia durante la terapia, ningún macrólido debería usarse para tratar infecciones serias
por estafilococos.
En los pacientes con SIDA, se ha usado azitromicina 600 mg al día por 4 semanas junto con
paromomicina para el tratamiento de la criptosporidiosis, y asociado a pirimetamina en el
tratamiento de la encefalitis toxoplásmica.
Por la vía intravenosa se puede usar en los casos de neumonía adquirida en la comunidad.
También han existido reportes de su uso intravenoso en el tratamiento de la enfermedad pélvica
inflamatoria aguda, aunque no es la escogencia debido a la multiplicidad de gérmenes
usualmente involucrados en esa condición.
Efectos adversos
La gran mayoría de los efectos adversos son de severidad leve o moderada, y reversibles al
suspender el fármaco.
Evidencias limitadas obtenidas de estudios clínicos comparativos sugieren que la frecuencia de
efectos adversos con azitromicina es igual o menor a la de eritromicina. Los efectos adversos
más frecuentes ocurren a nivel gastrointestinal, e incluyen náuseas, vómitos, diarrea y dolor
abdominal. Su frecuencia es mayor cuando se usan dosis altas (1 o 2 gramos). La tolerabilidad
gastrointestinal puede mejorar si el fármaco se administra con las comidas.
Rash, urticaria o prurito ocurren entre 1 y 5% de los casos tratados. Algunos problemas
dermatológicos serios, como síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme o necrólisis
epidérmica tóxica han sido descritos muy raramente.
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Las molestias gastrointestinales y el brote cutáneo son las principales causas de que se
abandone el tratamiento, lo cual ocurre en menos del 1% de los pacientes tratados.
Los problemas alérgicos serios, tales como angioedema, anafilaxia o broncoespasmo han sido
descritos muy esporádicamente.
Pueden detectarse alteraciones en algunas pruebas de función hepática, incluyendo
elevaciones de las aminotransferasas, la fosfatasa alcalina, la gamma-glutamil transpeptidasa y
las bilirrubinas, pero dichos cambios suelen ser reversibles. También se ha descrito elevación
de la creatinina y del potasio séricos.
Otros efectos adversos, reportados en menos del 1% de los pacientes tratados, incluyen
problemas cardiovasculares, neurológicos o hematológicos.
Precauciones
El uso de azitromicina puede ser problemático en los pacientes con disfunción hepática severa,
o cuando la tasa de filtración glomerular sea menor de 10 mL/minuto.
Aunque los datos preliminares indican que azitromicina es eficaz y seguro durante el embarazo,
no hay evidencias suficientes para recomendarlo durante ese período. Se ha detectado que se
excreta en la leche materna.
No se ha demostrado que azitromicina tenga interacciones clínicamente importantes con los
compuestos que se metabolicen por el sistema del citocromo P450. No obstante, se
recomienda tener precaución porque ese problema sí se ha demostrado con otros macrólidos.
De manera similar, aunque no se haya demostrado la existencia de una interacción, también
debe tenerse precaución cuando se use azitromicina en un paciente que toma warfarina o
digoxina, debido al estrecho índice terapéutico de esos dos compuestos y a las serias
consecuencias que pueden derivarse.
Por los problemas surgidos con otros macrólidos, se recomienda ser prudente con el uso de
azitromicina en los pacientes que tienen un intervalo QT prolongado.
No debe tomarse junto con antiácidos que contengan aluminio o magnesio porque se reduce su
absorción.
Conclusión
Aunque pertenece al grupo de los macrólidos, azitromicina tiene algunas propiedades cinéticas
y dinámicas que la diferencian de los compuestos originales de la clase. En comparación con
eritromicina, azitromicina tiene las ventajas de una mejor penetración a los tejidos, menos
efectos adversos gastrointestinales, mayor actividad contra infecciones causadas por gérmenes
gram negativos, y esquemas de tratamiento más cortos y simples, lo que facilita el
cumplimiento. La menor probabilidad de interacciones medicamentosas es otra ventaja
potencial sobre otros macrólidos.
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Al igual que ocurre con todos los antibióticos, el aspecto prioritario de azitromicina es su uso
racional para no contribuir al mayor desarrollo de resistencia bacteriana.
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