Lesión de la polea e inestabilidad del tendón de la cabeza larga del
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11 Lesión de la polea e inestabilidad del tendón de la cabeza larga del bíceps ESTABILIZADORES DEL TENDÓN DE LA CABEZA LARGA DEL BÍCEPS La porción intraarticular del tendón de la cabeza larga del bíceps (TCLB), a partir de su inserción proximal en el margen superior de la glenoides, atraviesa el intervalo de los rotadores para localizarse en la corredera o surco intertuberoso o bicipital. La posición del TCLB en la corredera bicipital es mantenida por factores óseos, tendinosos y ligamentarios (Cuadro 11-1). Los estabilizadores anteriores —ligamento humeral transverso (LUT) y tendón del subescapular (TSUB)— no son los estabilizadores más importantes, dado que las lesiones aisladas en los mismos no llevan necesariamente a desplazamiento del bíceps. Además de eso, es cuestionable si el LUT es una entidad distinta o si es sólo la continuación de algunas fibras del TSUB. La cápsula articular y la polea del bíceps, formada por los ligamentos coracohumeral (LCU) y glenohumeral superior (LGUS), son los estabilizadores principales, previniendo el desplazamiento medial del TCLB, siendo el obstáculo primario. Existe también una estrecha relación entre la ruptura del manguito rotador y desplazamiento del TCLB, dado que una ruptura en la porción más anterior del tendón del supraespinoso (TSE) puede extenderse hacia el intervalo rotador e involucrar los LCU y LGUS. En las imágenes de RM y artroRM es fácil la localización tanto de la porción intra como extraarticular del TCLB y de sus principales limitantes anatómicos en la corredera bicipital, dado que su vaina suele estar rellena por una pequeña cantidad de líquido o por el medio de contraste, debido a la comunicación normal con la cavidad articular Cuadro 11-1 Estabilizadores y limitantes anatómicos del TCLB en la corredera bicipital Cabeza humeral Limitante ósea posterior (suelo) de la corredera Tuberosidad mayor Limitante ósea lateral de la corredera Tuberosidad menor Limitante ósea medial de la corredera LUT Limitante anterior de la corredera LCU Polea del bíceps (límite superior) LGUS Polea del bíceps CONTENIDO ESTABILIZADORES DEL TENDÓN DE LA CABEZA LARGA DEL BÍCEPS INESTABILIDAD DEL TENDÓN DE LA CABEZA LARGA DEL BÍCEPS Lesiones asociadas a la inestabilidad del TCLB Inestabilidad del TCLB asociada a la lesión tendinosa y de la polea Inestabilidad del TCLB asociada a la lesión labral OTRAS ALTERACIONES DEL TCLB Tendinosis Lesiones longitudinales Lesión completa del TCLB LECTURAS SUGERIDAS 178 Capítulo 11 (Fig. 11-1). Los ligamentos, a su vez, no siempre son identificados adecuadamente en la RM, principalmente en los casos donde no hay derrame articular, en incluso en la artroRM, gracias a la presencia de variaciones anatómicas (ausencia congénita o adelgazamiento ligamentario acentuado), orientación oblicua de los ligamentos que dificulta su seguimiento, presencia de tejido de granulación cuando hay ruptura tendinosa asociada, artefactos de movimientos, etc. En la artroscopia, sólo la porción intraarticular del TCLB es individualizada, siendo posible la evaluación de un pequeño segmento extraarticular más proximal, en caso que se ejerza tracción en el bíceps, de manera de traer este segmento hacia el interior de la articulación. El LCU tampoco suele ser identificado en las artroscopias de rutina, debido a su ubicación superior. El LGUS, a su vez, suele ser bien identificado próximo al TCLB (Fig. 11-2). Fig. 11-1. Imágenes de artroRM ponderadas en DP, mostrando los estabilizadores del TCLB. (A) Plano axial, mostrando la posición normal del TCLB, el LUT (su límite anterior), el TSUB y las limitantes óseas del surco o corredera bicipital —la cabeza humeral (el piso de la corredera) y las tuberosidades mayor y menor. (B) Plano sagital oblicuo, mostrando la relación del TCLB con el LGUS y el LCU. Fig. 11-2. Imágenes artroscópicas, portal posterior, mostrando el TCLB. (A) Porción intraarticular del TCLB «sumergida» en la corredera bicipital (flecha curva). (B) En esta imagen, es posible identificar la íntima relación de la porción intraarticular del TCLB con el LGUS. Lesión de la polea e inestabilidad del tendón de la cabeza larga del bíceps INESTABILIDAD DEL TENDÓN DE LA CABEZA LARGA DEL BÍCEPS La diferencia entre subluxación y luxación del bíceps puede ser difícil, dado que la subluxación es definida como la pérdida del contacto parcial y/o transitoria del TCLB con la corredera bicipital, y la luxación significa la pérdida completa y permanente (irreductible), características que no siempre son de fácil diferenciación en los exámenes de imagen estáticos. El desplazamiento del TCLB puede ser lateral (raro, generalmente, secundario a traumatismo con fractura de la tuberosidad mayor) o medial (lo más común, asociado a lesiones de la polea del bíceps y/o del manguito rotador). Existen tres tipos 179 básicos de desplazamiento medial del TCLB: intraarticular, intratendinoso y extraarticular (Figs. 11-3 y 11-4). En la artroscopia, unos de los signos principales indicativos de luxación del TCLB es su «horizontalización» en relación al plano de la glenoides. En la posición del paciente en decúbito lateral, la glenoides se encuentra paralela al suelo (plano aproximadamente horizontal), y el TCLB se inserta en su porción superior, perpendicular a la glenoides (plano aproximadamente vertical). En la luxación medial del TCLB, el mismo pasa a tener un eje más horizontal en relación a la glenoides (Fig. 11-5). En las imágenes de RM y artroRM, esta modificación del eje del TCLB también puede ser identificada en el plano coronal oblicuo en algunos casos (Fig. 11-6). Fig. 11-3. Representación esquemática en el plano axial de los tipos de subluxación/luxación con relación al TSUB. (A) Posición normal del TCLB en la corredera bicipital para comparación. (B) TCLB situado entre las fibras del TSUB. Caso donde suele haber lesión parcial del TSUB asociada a lesión ligamentaria. (C) Luxación intraarticular del TCLB, situado generalmente posterior al TSUB, lo que está asociado a la ruptura en la inserción tendinosa del TSUB y lesión del LGUS y LCU. (D) TCLB extracapsular, situado anteriormente al TSUB, situación generalmente asociada a la lesión ligamentaria y ruptura del manguito rotador, sin haber obligatoriamente lesión del TSUB.
