DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO

DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO
Sociedad Catalana de Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica
H.David Ramirez Velandia
Mercedes Gurgui Ferrer
Unidad de Enfermedades Infecciosas del
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
RESUMEN DEL CASO
ANTECEDENTES:
• Hombre de 83 años, Natural de Perú.
• Antecedente de Neoplasia de células claras de riñón tratado con nefrectomía
unilateral en 2014.
• Viaje a su país de origen en Noviembre de 2015.
• Diagnóstico en Noviembre de 2015 de Metástasis única en SNC. Desde
entonces tratamiento con dexametasona y anticomiciales por clínica
neurológica focal y crisis comicial secundaria.
• Intervención quirúrgica de la metástasis cerebral el 3 de Febrero de 2016.
Anatomía patológica compatible con tumor de células claras.
RESUMEN DEL CASO
ENFERMEDAD ACTUAL: tos, expectoración purulenta
y disnea desde el alta de la intervención quirúrgica.
EXPLORACIÓN FÍSICA: lesiones cutáneas de diferente
morfología en cabeza, tronco y extremidades.
RESUMEN DEL CASO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
• Anemia leve (Hemoglobina 120g/L), recuento de leucocitos totales normal (5,14
x10^9/L), neutrofilia (94%).
• Función renal deteriorada (Creatinina 1,77mg/dL), Calcio 7,9mg/dL (calcio
corregido 9,30mg/dL).
• Microbiología: Ag legionella y neumococo negativos. Cultivo de esputo y
Hemocultivos x2 en curso.
• Alteración del perfil hepático con hallazgos de citólisis y colestasis: ALT 186U/L,
Fosfatasa alcalina 207U/L, GGT 514U/L, bilirrubina total 2,2mg/dL, conjugada
1,8mg/dL.
• Proteína C reactiva elevada (37mg/dL).
RESUMEN DEL CASO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
RESUMEN:
Paciente de 83 años procedente de Perú en tratamiento
corticoideo a dosis altas desde hace 3-4 meses, con un ingreso
reciente, que acude por cuadro de infección respiratoria, con
imágenes de condensaciones parenquimatosas en radiografía de
tórax y lesiones cutáneas múltiples en diferentes estadíos
evolutivos.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lesiones pulmonares + lesiones cutáneas
Fármacos
Reacciones de
hipersensibilidad:
• Síndrome lúpico
• Reacciones
Granulomatosas
• Alveolitis alérgica.
Inflamatorias
• Conectivopatías: LES,
dermatomiositis,
enfermedad de Still, AR.
• Vasculitis: PAN,
Poliangeítis con
granulomatosis
(wegener), ChurgStrauss.
• -Sarcoidosis.
Paraneoplásicas
• Síndrome Sweet
• Dermatomiositis
• Eritema necrolítico
migratorio
• Pénfigo paraneoplásico
• Vasculitis
leucocitoclástica
Infecciosas
• Micosis sistémicas
(geográficas, oportunistas)
• Bacterianas (Tuberculosis,
Nocardia, Rhodococcus,
otras como S. aureus o
Pseudomonas spp).
• Virus.
Modificado de Harrison, 8th ed.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
INFECCIONES EN PACIENTES CON TRATAMIENTO CORTICOIDEO
Tipo de
agentes
Ejemplos
Bacterias
•Enterobacterias: ITU, bacteriemia
•S. aureus: bacteriemias, infecciones cutáneas y tejidos blandos.
•Salmonella: diarrea, bacteriemia.
•Listeria: bacteriemia, meningoencefalitis.
•Nocardia spp: neumonía, abscesos cerebrales, lesiones cutáneas.
•Rhodococcus equi: neumonía, abscesos, bacteriemia.
•Tuberculosis.
•Clostridium difficile: diarrea.
Virus
Virus respiratorios: neumonía
Citomegalovirus: Digestivo, SNC, pulmonar.
Herpes simplex: formas diseminadas, hepatitis.
Varicela zoster: heres zoster, varicela disemidada.
Parvovirus B19: pancitopenia.
Virus hepatitis B: reactivación.
Hongos
Candida spp. Mucosas, piel, sistémica.
Cryptococcus spp. SNC, pulmonar, piel.
P. jirovecii. Neumonía.
Aspergillus spp: Aspergilosis pulmonar invasiva.
Parásitos
Toxoplasma: SNC, retinitis, neumonía, ganglionar.
Protozoos intestinales: giardiasis, amebiasis.
Nematodos: strongiloidiasis.
Rev. chil. infectol. vol.31 no.2 Santiago abr. 2014
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
INFECCIONES PULMONARES CON MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN
UN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
TUBERCULOSIS
MICOSIS
SISTÉMICAS
(Geográficas, oportunistas)
NOCARDIOSIS
INFECCIÓN POR
RHODOCOCCUS EQUI
OTRAS INFECCIONES
BACTERIANAS
(neumococo, estafilococo,
S. pyogenes,
P.aeruginosa)
MICOSIS SISTÉMICAS
MICOSIS SISTÉMICAS GEOGRÁFICAS
• Paracoccidioidomicosis
• Histoplasmosis
• Coccidioidomicosis
• Blastomicosis
MICOSIS SISTÉMICAS OPORTUNISTAS
• Candidiasis
• Criptococosis
• Aspergilosis
• Geotricosis
• Zigomicosis
• Feohifomicosis
• Hialohifomicosis
MICOSIS SISTÉMICAS
MICOSIS GEOGRÁFICAS
MICOSIS SISTÉMICAS
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
¢Micosis sistémica causada por Paracoccidioides brasiliensis.
¢El microorganismo probablemente existe en el suelo como moho y la
infección se adquiere por inhalación.
¢Paciente
típico: Varones de 20 a 50 años, sobre todo cultivadores de café de
Colombia, Venezuela y Brasil.
¢Afecta
especialmente piel, mucosas y ganglios linfáticos y pulmón.
Sánchez-Saldaña, R. Infecciones micóticas sistémicas o profundas: paracoccidioidomicosis.
Dermatol Perú. 2010; Vol 20 (1).
MICOSIS SISTÉMICAS
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Síntomas y signos
¢Puede desarrollar una forma crónica o aguda/subaguda.
¢Mucocutánea: afecta la mayoría de las veces a la cara, las uniones mucocutáneas
de la boca y la nariz. Suelen existir abundantes levaduras dentro de lesiones.
¢Linfática: Linfadenopatías regionales (cervicales, supraclaviculares o axilares)
llegando a necrosis y fistulización de material a través de la piel.
¢Viceral: lesiones focales en hígado, bazo, los ganglios linfáticos abdominales y
médula ósea (anemia aplásica).
¢En las infecciones mixtas se encuentran mezclas diversas de los tres patrones.
MICOSIS SISTÉMICAS
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
MICOSIS SISTÉMICAS
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
MICOSIS SISTÉMICAS
HISTOPLASMOSIS
¢ Causada por Histoplasma capsulatum. Cursa con lesiones pulmonares
primarias y diseminación hematógena.
¢ Infección por inhalación de conidias del moho, presentes en la tierra o el
polvo contaminados con excrementos de aves o murciélagos.
¢ Afecta casi cualquier órgano, especialmente el pulmón, hígado, bazo y
meninges.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas.
SEIMC. 2004: p1-15.
MICOSIS SISTÉMICAS
HISTOPLASMOSIS
Microconidias
Enfermedad pulmonar crónica (<1%)
Asintomática
(50 – 95 %)
Lesiones mediastínicas (<1%)
Diseminada (<1%)
Eritema nodoso
Artritis
MICOSIS SISTÉMICAS
HISTOPLASMOSIS
Síntomas y signos
inespecíficos
o
¢Histoplasmosis diseminada progresiva:
o Hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, médula ósea, úlceras orales
gastrointestinales, enfermedad de Addison (infrecuente), pericarditis, artritis.
o
¢Histoplasmosis
neumonía aguda.
primaria
aguda:
Asintomática,
síntomas
¢Histoplasmosis cavitaria crónica: Lesiones apicales, mediastinitis fibrosante,
síndrome de vena cava superior (rara).
MICOSIS SISTÉMICAS
COCCIDIOIDOMICOSIS
¢Causada por Coccidioides immitis.
¢Diseminación hematógena. Afecta característicamente pulmón,
meninges (con frecuencia ganglios linfáticos, huesos, hígado, riñones).
piel
y
¢Endémica en la región sudoeste de Estados Unidos Y Norte de México.
Existen focos en América Central y Argentina.
¢Debido al comienzo tardío de las manifestaciones clínicas, la enfermedad se
manifiesta a veces en individuos que ya no residen en áreas endémicas.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas.
SEIMC. 2004: p1-15.
MICOSIS SISTÉMICAS
COCCIDIOIDOMICOSIS
Síntomas y signos
Primaria: suele ser asintomática. Síntomas respiratorios
inespecíficos.
—Lesiones nodulares pulmonares.
—En ocasiones quedan lesiones cavitadas residuales.
—Disnea, expectoración purulenta, hemoptisis.
Progresiva: puede aparecer meses o a veces años después de la
infección primaria, después de abandonar el área endémica.
—Es más probable en VIH, tratamiento inmunosupresor o edad
avanzada.
—Lesiones extrapulmonares focales (huesos, articulaciones, piel,
meninges).
MICOSIS SISTÉMICAS
BLASTOMICOSIS
¢Causada por Blastomyces dermatitidis.
¢Se distribuye principalmente en Estados Unidos.
¢Generalmente autolimitada y paucisintomática.
¢Pulmonar: síntomas inespecíficos, infiltrados focales o difusos, a veces como
bronconeumonía focal.
¢Algunos casos rápidamente progresivos con síndrome de distrés respiratorio.
¢Blastomicosis diseminada extrapulmonar.
¢La superficie de las lesiones puede mostrar papilas verrucosas irregulares.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas.
SEIMC. 2004: p1-15.
MICOSIS SISTÉMICAS
BLASTOMICOSIS
Síntomas y signos
MICOSIS SISTÉMICAS
DIAGNÓSTICO
MICOSIS SISTÉMICAS
DIAGNÓSTICO
¢
En general, es fundamental el aislamiento del hongo por cultivo
de muestras biológicas (biopsia de piel, ganglios, esputo, BAL).
¢
En algunos casos es útil la serología.
¢
La comunicación del clínico con el microbiólogo es fundamental
para exponer la sospecha diagnóstica y elegir los medios de
cultivo, periodo de incubación y técnicas de serología más
indicadas según el caso.
Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas.
SEIMC. 2004: p1-15.
OTRAS POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
OPORTUNISTAS
§
Nocardiosis
§
Criptococosis
§
Infección por Rhodococcus equi.
§
Tuberculosis
§
Aspergilosis
§
Candidasis
NOSOCOMIALES
§
P. aeruginosa (ectima gangrenoso).
§
S. aureus.
OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
NOCARDIOSIS
§
§
§
§
§
§
§
§
Familia de bacterias grampositivas aeróbicas capaces de generar
una infección oportunista localizada o diseminada.
1/3 de casos en inmunocompetentes.
Afecta principalmente a receptores de TPH, pacientes en
tratamiento con corticoides, quimioterapia, VIH y diabetes.
Carácterísticamente afecta pulmón, piel y SNC.
Sistémica (>2 órganos): 32% (44% afectación del SNC).
Pulmonar aislada 39%.
SNC aislada 9%.
Otros órganos (oftálmica, ósea): 12%.
OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
CRIPTOCOCOSIS
¢
¢
¢
¢
¢
¢
Cryptococcus neoformans: hongo levaduriforme encapsulado que produce
enfermedad sistémica generalmente en pacientes inmunocomprometidos.
En inmunocompetentes: infección subclínica o síntomas respiratorios
inespecíficos.
Inmunocomprometidos: Reactivación de infección latente (mayoría de casos).
Factores de riesgo: VIH, trasplantados, cirrosis, insuficiencia renal crónica,
enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cushing, sarcoidosis, tratamiento con
corticoides o anti-TNF.
La infección diseminada engloba: neumonía (distrés, insuficiencia respiratoria),
meningoencefalitis (65-94% en VIH), lesiones cutáneas (15%), osteoarticular
(<10%).
Diagnóstico microbiológico: cultivo de muestras respiratorias, líquido
cefalorraquídeo (clínica neurológica o inmunosupresión), detección de antígeno.
Gary M Cox, MD. John R Perfect, MD. Cryptococcus neoformans infection outside the
central nervous system. [I] Up To Date.
OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
INFECCIÓN POR RHODOCOCCUS EQUI
¢
¢
¢
¢
¢
¢
Rhodococcus equi es un microorganismo causante de infección
diseminada en pacientes inmunocomprometidos (66% VIH, 10%
trasplantados, porcentaje restante en otros procesos). Muy raro en
inmunocompetentes.
Se considera una entidad emergente en las últimas décadas.
R. Equi se encuentra e el aire, suelo, agua. Coloniza intestino de
omnívoros.
La infección se da por contacto estrecho con animales. La transmisión
ocurre por inhalación.
La infección pulmonar es la forma más frecuente (66-84%): neumonía,
absceso, nódulos pulmonares, neumotórax espontáneo.
Extrapulmonares. SNC (abscesos cerebrales), hígado, riñón, linfáticos,
hueso, piel (abscesos), fiebre de origen desconocido.
Leonard N Slater, MD. Clinical features; diagnosis; therapy; and prevention of
Rhodococcus equi infections. [I] Up To Date.
CONCLUSIONES
¢
Nuestro paciente probablemente
microorganismo oportunista.
presenta
una
infección
diseminada
por
un
¢
Con los datos disponibles, nos orientamos por la procedencia y el riesgo que genera el
tratamiento corticoideo.
¢
La procedencia del paciente sugeriría una paracoccidioidomicosis o coccidioidomicosis.
¢
La inmunosupresión con corticoides orientaría (por prevalencia) a una infección por
nocardia o criptococo.
¢
La prevalencia de la tuberculosis obliga a descartar esta opción.
¢
No se descarta que se trate de una infección nosocomial (S.aureus, P.aeruginosa).
¢
Es necesario el diagnóstico microbiológico y por lo tanto, además de los hemocultivos,
estaría indicado el estudio de muestras respiratorias (esputo, o BAL) y/o biopsia y cultivo
de las lesiones cutáneas.
¢
La identificación de cualquiera de los patógenos de las micosis geográficas o
aislamiento de nocardia, criptococo o Rhodococcus serían diagnósticas.
¢
Un estudio de imagen permitiría valorar la extensión de una enfermedad diseminada (TAC
torácico-abdominal).
el