CUESTIONARIO DE TRASTORNOS PSIQUICOS Antecedentes del Paciente: Nombre:___________________________________Edad:_________ RUT: _______________ Diagnóstico ______________________________________Peso/Estatura:_______________________ Fecha de Diagnóstico: _________________ Fecha de a último control: __________________ Trastornos Mentales: Episodio único desde:______________ Fecha: ____________libre de síntomas Episodios Múltiples Fecha: ____________fecha último episodio:_______________ Trastorno Permanente Fecha Inicio: _________________________________________ Factor desencadenante Sí No Detalle:__________________________________ Tipo de Trastorno: Afectivo Detalle: Maniacos Depresivo Síntomas Psicóticos____________________ De la Personalidad Severa Alimentario Leve________________________________________ Anorexia Bulimia______________________________________ Trastornos mental por uso de substancias psicoactivas ____________________________ Neurosis ________________________________________________ Síndrome de Stress Laboral ________________________________________________ Sínd. de Fatiga Crónica ________________________________________________ Esquizofrenia ________________________________________________ Intento de Suicidio ________________________________________________ Hábitos: Abuso de Alcohol Vino Cerveza Aperitivos Alcohol Toxicomanía Sí No Actual Pasada ¿El paciente está en condiciones de realizar actividad física? Leves Moderadas Intensas No debe hacer ningún tipo de actividad Tratamiento y Control: Su paciente ha sido internado? Sí No Detalle:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ CUESTIONARIO DE TRASTORNOS PSIQUICOS Paciente bajo control médico regular Sí No Cumple adecuadamente el tratamiento médico Sí No Control Efectivo Sí No Detalle:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Medicamentos y dosis utilizados en su tratamiento: Antidepresivos Tranquilizantes Litio Otros Si el tratamiento ha sido modificado, indique fechas y causa: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ocupación y Trabajo: Licencia de trabajo por trastornos mentales N° de ausencias: ______ Duración: _______ Capacidad de trabajo durante el episodio Normal Reducida Ninguna Reincorporación sin restricciones al trabajo No Desde: _________________________ Comentarios: (agradeceremos a Ud. proporcionar cualquier antecedente que nos facilite la evaluación médica de su paciente, y que no se haya aludido directamente en este Informe.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Antecedentes del Médico Tratante: Nombre:____________________________________ Especialidad:_____________________ R.C.M.:____________Firma:__________________________ Fecha: ______/______/______.