CERTIFICADO DE ORIGEN EXPLOTADOR MINERO AUTORIZADO

CERTIFICADO DE ORIGEN EXPLOTADOR MINERO
AUTORIZADO
FECHA
DD MM AAAA
No. Consecutivo del
certificado de origen
El número es asignado por el
explotador minero autorizado
INFORMACIÓN DEL PRODUCTOR DEL MINERAL
EXPLOTADOR MINERO
AUTORIZADO
(Seleccione una opción)
Beneficiario de Área
de Reserva Especial
Subcontrato de
Formalización
Titular Minero
Solicitante de
Legalización
CÓDIGO EXPEDIENTE
Registre aquí el código del expediente
NOMBRES Y APELLIDOS O
RAZON SOCIAL DEL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL
NIT
EXPLOTADOR MINERO
AUTORIZADOR
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DEL EXPLOTADOR MINERO
AUTORIZADOR
CÉDULA
CÉDULA DE
EXTRANJERÍA
RUT
DEPARTAMENTO (S) DONDE
REALIZA LA EXPLOTACIÓN
MUNICIPIO(S) DONDE SE
REALIZA LA EXPLOTACION
MINERAL EXPLOTADO
CANTIDAD MINERAL
COMERCIALIZADO
UNIDAD DE MEDIDA
INFORMACIÓN DEL COMPRADOR DEL MINERAL
NOMBRES Y APELLIDOS O
RAZON SOCIAL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
COMPRADOR
(Seleccione una oopción)
NIT
CÉDULA
COMERCIALIZADOR
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
No. RUCOM
FIRMA DEL EXPLOTADOR MINERO
AUTORIZADO
RUCOM-
CÉDULA DE
EXTRANJERÍA
RUT
CONSUMIDOR