Lesiones silentes de sustancia blanca cerebral en pacientes
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Suplemento de Salud(i)Ciencia Vol.1, Nº2 - 2005 es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) Lesiones silentes de sustancia blanca cerebral en pacientes con hipertensión arterial esencial La presencia de lesiones silentes de sustancia blanca en pacientes hipertensos de mediana edad está relacionada con la gravedad de la elevación de la presión arterial y con la existencia de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica. Cristina Sierra, Columnista Experta (especial para SIIC), Barcelona, España. Pág. 3 Expertos invitados Artículos originales Artefactos electrocardiográficos: causa potencial de falsas arritmias Manlio F. Márquez, México DF, México. Pág. 1 Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Estrategia invasiva: ¿La mejor opción? Héctor L. Luciardi, Tucumán, Argentina. Pág. 8 Papelnet SIIC Protección contra daño miocárdico durante la intervención coronaria Francesco Pellicia, Roma, Italia. Pág. 10 Variante genética del adrenorreceptor a 2b en episodios coronario... Amir Snapir, Turku, Finlandia. Pág. 10 Tratamiento de la trombosis con warfarina Graham F. Pineo, Calgary, Canadá. Pág. 10 Los resultados de la ecocardiografía de estrés predicen la mortalidad Rosa Sicari, Pisa, Italia. Pág. 10 Novedades seleccionadas Debe alentarse el ejercicio físico en adultos con cardiopatía congénita International Journal of Cardiology. Pág. 11 La rosuvastatina en el tratamiento de las dislipidemias American Journal of Cardiovascular Drugs. Pág. 11 Relación entre volumen auricular izquierdo y disfunción diastólica Journal of the American College of Cardiology. Pág. 13 El consumo de aceite de oliva reduce la incidencia de hipertensión Lipids. Pág. 18 Las estatinas reducen la temperatura de la placa de ateroma American Heart Journal. Pág. 19 Farmacoterapia y aparatos implantables para la insuficiencia cardíaca Hospital Medicine. Pág. 20 El seguimiento combinado de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva reduce el riesgo de mortalidad La rigidez arterial podría predecir el accidente cerebrovascular Canadian Medical Association Journal. Pág. 13 La fibrilación auricular en los atletas es una arritmia frecuente Análisis de las nuevas técnicas en cardiología no invasiva BMJ. Pág. 14 La obesidad como factor de riesgo de disfunción ventricular izquierda Circulation. Pág. 16 Validez de criterios para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en ancianos Journal of the American College of Cardiology. Pág. 17 La hiperglucemia aumenta la mortalidad en pacientes con infarto Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. Pág. 17 CNS Drugs. Pág. 20 Current Journal Review. Pág. 21 Confirman la relación entre inflamación, enfermedad coronaria y diabetes European Heart Journal. Pág. 21 La terapia antihipertensiva mejora el pronóstico en la hipertrofia ventricular izquierda JAMA. Pág. 22 Controversia sobre la nueva definición de infarto de miocardio con menor valor de corte de troponina Clinical Cardiology. Pág. 22 Más artículos págs. 23-24 Expertos invitados SIIC publica artículos originales e inéditos escritos por prestigiosos investigadores, expresamente invitados. Sociedad Iberoamericana de Información Científica Claves de Cardiología Suplemento de Salud(i)Ciencia es una publicación de SIIC Director Editorial Rafael Bernal Castro Dirección Científica Dr. Marcelo Corti Consultor Honorario Dr. Carlos Bertolasi Programa SIIC de Educación Médica Continuada (PEMC-SIIC) Consejo Superior http://www.siicsalud.com/main/siiconsu.htm Elías N. Abdala, Miguel Aievato, Arturo Arrighi, Eduardo M. Baldi, Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Alfredo Buzzi, Rafael Castro del Olmo, Juan C. Chachques, Reinaldo Chacón, Marcelo Corti, Carlos Crespo, J. G. de la Garza, Blanca Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart, Miguel Falasco, Germán Falke, Pedro Figueroa Casas, Jorge García Badaracco, Estela Giménez, David Grinspan, Vicente Gutiérrez Maxwell, Alfredo Hirshon Prado, Rafael Hurtado, León Jaimovich, Silvia Jovtis, Antonio Lorusso, Néstor P. Marchant, Olindo Martino, Carlos A. Mautalen, Pablo Mazure, José María Méndez Ribas, Armando F. Mendizabal, A. Monchablon Espinoza, Oscar Morelli, Amelia Musacchio de Zan, Roberto Nicholson, Rodolfo Sergio Pasqualini, Santiago Pavlovsky, Jorge A. Pilheu, Eduardo Pro, María Esther Río, Gonzalo Rubio, Ariel Sánchez, Amado Saúl, Elsa Segura, Fernando Silberman, Artun Tchoulamjan, Norberto Terragno, Roberto Tozzini, Marcelo Trivi, Máximo Valentinuzzi, Eduardo Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zufardi. Las obras de arte han sido seleccionadas de SIIC Art Data Bases: Portada - XXXXXXXXX, «XXXXXX» (detalle), XXXXXXX, XXXX; pág. 11 - Ivan Generalic, «Eclipse» (detalle), óleo sobre vidrio, 1961; pág. 13 - Gilberto Guerrero, «La epidemia» (detalle), acrílico sobre papel, 1993; pág. 17 Iván Vecenaj, «Moisés sobre el Mar Rojo» (detalle), óleo sobre tela, 1972; pág. 19 Peter Le Vasseur, «Apocalipsis», 1975; pág. 21 - Josip Generalic, «Recuento de pesca y de caza», óleo sobre vidrio, 1961; pág. 23 William Blake, «Newton», tinta y acuarela, 1795. SIIC, Consejo superior Avda. Belgrano 430 (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina. Tel.: +54 11 4342 4901, admiedit@siicsalud.com Los textos de Claves de Cardiología han sido seleccionados de la base de datos SIIC Data Bases. Con excepción de los artículos escritos para SIIC, firmados por sus autores, las demás novedades científicas fueron resumidas objetivamente por el Comité de Redacción Científica de SIIC. Los médicos redactores no emiten opiniones o comentarios sobre los artículos que resumen. Los contenidos científicos de Claves de Cardiología son responsabilidad de los autores que escribieron los textos originales. Prohibida su reproducción total o parcial. Registro Nacional de la Propiedad Intelectual N° 272918. Hecho el depósito que establece la ley N° 11.723. ISSN 1667-8982. http://www.siic.info Impreso en G.S. Gráfica, San Luis 540, Avellaneda, Bs. As. Tel.: 4228-6682. Información adicional en www.siicsalud.com Artículo breve escrito por el autor para la edición en papel. El artículo amplio se publica en www.siicsalud.com Artefactos electrocardiográficos: causa potencial de falsas arritmias Manlio F. Márquez, Columnista Experto de SIIC Médico Adscrito al Servicio de Electrofisiología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF, México Artículo breve escrito por el autor para la edición en papel. El artículo amplio se publica en http://www.siicsalud.com/dato/dat042/05311016.htm Resumen El monitoreo ambulatorio electrocardiográfico Holter se utiliza ampliamente para detectar arritmias. Los equipos actuales son capaces de analizar cada latido para detectar arritmias, alteraciones del segmento ST e incluso algunos análisis más sofisticados. Sin embargo, todos los equipos pueden generar un gran número de artefactos. Además, se ha descrito que los artefactos electrocardiográficos inducidos por el hipo pueden tener un doble origen, mecánico y eléctrico. Se identificaron en forma prospectiva artefactos en registros Holter. Se clasificaron en seudoarritmia, seudotrastorno de la conducción y artefactos en pacientes con marcapasos. Los artefactos encontrados simularon paros sinusales, arritmias supraventriculares, ventriculares y aberrancia. De manera experimental se estudiaron tres perros a los cuales se les estimuló el diafragma para inducir artefactos electrocardiográficos. Se pudo relacionar la aparición de dichos artefactos con la estimulación eléctrica, sin lograr relacionarlos con la estimulación mecánica. Una importante cantidad de datos no válidos (falsos positivos o negativos) pudieron ser identificados durante los registros Holter. Estos artefactos pueden condicionar interpretaciones erróneas que pueden tener diversas consecuencias clínicas. Se demostró de manera experimental que la estimulación diafragmática puede inducir diversos tipos de falsas arritmias y que su origen es eléctrico y no mecánico. Abstract A number of artifacts could mislead diagnosis of ambulatory electrocardiographic monitoring. Hiccup is a well described cause of electrocardiographic artifacts the origin of which are controversial. We prospectively searched for artifacts during ambulatory electrocardiography in patients referred for monitoring to our institution. We divided artifacts according to Krasnow and Bloomfields classification (pseudo-arrhythmia, non-arrhythmia) and a new category was added: artifacts in patients with pacemakers. Examples of artifacts encountered mimicking includes: sinus arrest, supraventricular arrhythmias, ventricular arrhythmias, and aberrancy. We performed electrical stimulation of one and/or both phrenic nerves in an open-chest model dog. Only electrical activity of the diaphragm and not mechanical one was associated with electrocardiographic artifacts. A substantial amount of invalid data due to electrocardiographic artifacts could be identified during ambulatory electrocardiographic monitoring. These could lead to inappropriate interpretation and may result in severe diagnostic errors. Clinical electrocardiographic artifacts resulting from hiccup or diaphragmatic flutter are electrical in origin. Introducción El monitoreo electrocardiográfico ambulatorio (Holter) es un método muy útil para documentar arritmias, tanto taquiarritmias, bradicardias y trastornos de la conducción.1 Durante este estudio es muy común observar artefactos electrocardiográficos que comúnmente no representan ningún problema diagnóstico. Sin embargo, algunos artefactos pueden simular diversos tipos de arritmias.2 La serie más larga de artefactos durante el Holter es la de Krasnow y Bloomfield3 y existen muchos informes de casos de yatrogenia atribuible a falsos diagnósticos secundarios a estos artefactos.4-11 Este artículo recapitula una serie de artefactos electrocardiográficos encontrados en la práctica diaria y que potencialmente pueden resultar en errores de diagnóstico.12 Además, se muestra una serie de artefactos inducidos experimentalmente y que pueden tener traducción clínica en este mismo contexto. Métodos Se seleccionaron aquellas tiras de ritmo de monitoreos Holter de 24 horas que mostraron algún artefacto que se consideró potencialmente capaz de provocar un error diagnóstico. Los trazos provienen de diversos equipos, como grabadoras de casete y digitales, de dos o tres canales, incluyendo aquellos provenientes de los siguientes sistemas: New Wave Holter (Hewlett Packard, EE.UU.) Participaron en la investigación: Colín Lizalde L, Pastelín G con grabadoras digitales de dos canales, Oxford (Reino Unido) y Spacelabs (Burdick, EE.UU.) con grabadoras digitales de tres canales. Los artefactos se clasificaron de acuerdo con Krasnow y Bloomfield3 en dos categorías generales, seudoarritmias y no arritmias (seudotrastornos de la conducción), además, se introdujo una nueva categoría: artefactos en pacientes con marcapasos. Resultados A continuación se presentan ejemplos de artefactos que pueden simular trastornos de conducción, arritmias auriculares o ventriculares, de acuerdo con las categorías descritas. Seudoarritmias Seudoparo sinusal: Este tipo de artefacto, la falsa ausencia de latidos secundaria a falta de señal eléctrica por desconexión de algún cable, puede identificarse fácilmente si la ausencia de señal eléctrica tiene lugar en un solo canal. En la figura 1A se observa cómo el sistema interpretó como una pausa el ritmo normal del paciente, esto debido a la baja amplitud de los complejos QRS en el canal de lectura del Holter; así, en el primer canal se aprecian solamente tres latidos detectados por el sistema y marcados con la letra N (normal). Sin embargo, no es infrecuente diagnosticar como paro sinusal la ausencia de señal eléctrica en todos los canales, como se puede apreciar en la figura 1B. Un diagnóstico erróneo de este tipo puede indicar la realización de un estudio electrofisiológico o incluso el implante de un marcapasos, ambos procedimientos claramente innecesarios. Las pis- Figura 1. 1A, el sistema sólo detectó tres latidos (marcados con la letra N) debido a la baja amplitud del voltaje de los complejos QRS. 1B, falso paro sinusal producido por pérdida de la señal eléctrica en ambos canales. Figura 3. Falsa taquicardia supraventricular producida por artefactos a lo largo de todo el espacio entre los complejos QRS normales. Figura 4. 4A y 4B, falsas extrasístoles ventriculares (marcadas con la letra “V” por el sistema). 4C y 4D, falsas dupletas: en 4C, por un artefacto después de una extrasístole ventricular verdadera. Figura 2. Falso bigeminismo producto del sobresenado de la onda T, lo que el sistema interpreta como latidos supraventriculares (marcados con la letra “S”). Artefactos que simulan seudoarritmias ventriculares Seudo extrasístoles ventriculares: El software frecuentemente interpreta artefactos aislados con una morfología distinta de los latidos sinusales como extrasístoles ventriculares. Nuevamente, la presencia de artefactos en múltiples canales dificulta el diagnóstico correcto. En las figuras 4A y 4B los artefactos son interpretados por el sistema como extrasístoles ventriculares. Claves diagnósticas: la ausencia de repolarización asociada con estos artefactos y la ausencia de pausa compensadora (los intervalos R-R no se modifican en lo absoluto). El sistema Holter señala una falsa pareja de EV en la figura 4C debido a que el segmento ST normal de la extrasístole verdadera está interrumpido por un artefacto. Otra falsa dupleta se aprecia en la figura 4D. Seudotaquicardia ventricular: En la figura 5A se muestran artefactos que simulan taquicardia ventricular. Sin embargo, el otro canal muestra que el paciente nunca pierde el ritmo sinusal. En la figura 5B los artefactos se observan en los tres canales, lo que dificulta el diagnóstico diferencial. Sin embargo, aunque los QRS normales son visualizados con mayor dificultad, pueden ser iden- tificados si se observa cuidadosamente en el canal 3. Estos artefactos pueden llegar a ser motivo de un estudio electrofisiológico o incluso indicar el implante, innecesario, de un desfibrilador. Artefactos que simulan trastornos de conducción Seudoaberración: En condiciones normales en los registros digitales, los datos obtenidos de cada paciente nuevo borran completamente la información del estudio del paciente previo. Sin embargo, ocasionalmente esto no sucede, lo que resulta en la mezcla de los datos del paciente nuevo y el anterior. Cinta analizada al revés: Cuando una cinta de casete se analiza a partir del lado B, en lugar del lado A, da origen a una inversión del ECG de 180 grados. Artefactos en pacientes con marcapasos Aunque la estimulación auricular y ventricular es generalmente fácil de detectar en estudios Holter, en algunos casos puede resultar difícil identificar la espiga del marcapaso. Nuevamente, cuando esto acontece en ambos canales puede simular arritmias, principalmente falsas taquicardias ventriculares y falsos bloqueos de rama. Origen eléctrico Después de la publicación de nuestra serie de artefactos, en 2002, recibimos una carta al editor señalando que habíamos olvidado incluir en ella aquellos artefactos producidos por las contracciones tónicas del diafragma (hipo). Al revisar los artículos originales de dichos ejemplos notamos con curiosidad que hacían referencia a la existencia de dos tipos de artefactos, aquellos secundarios a la actividad eléctrica y otros secundarios a la actividad mecánica del diafragma. Decidimos investigar si esto era posible. Estudiamos experimentalmente una serie de perros a los que les indujimos contracciones diafragmáticas por diversos medios, incluyendo estimulación directa, estimulación del nervio vago y estimulación térmica mediante frío. En todos los casos pudimos comprobar que los artefactos resultantes en el registro electrocardiográfico eran secundarios a la actividad eléctrica y no a la actividad mecánica del diafragma.13 Discusión Desde la introducción de los registros electrocardiográficos continuos ambulatorios por Norman Holter14 en 1961, mucho se avanzó en las técnicas de registro y procesamiento de estas señales eléctricas. Los equipos actuales permiten el reconocimien- http://www.siic.info tas para el diagnóstico correcto son que en el falso paro sinusal el inicio y la terminación abruptos de la señal eléctrica, la presencia de línea completamente isoeléctrica y el intervalo R-R no se modifica tras la falsa pausa. Artefactos que simulan arritmias supraventriculares: La irregularidad de la línea isoeléctrica basal puede ser confundida con arritmias supraventriculares, especialmente cuando el paciente informa palpitaciones subjetivas. Estos artefactos comunes pueden ser fácilmente identificados si los artefactos se producen sólo en alguno de los canales. En algunos casos, el sistema lee como complejos QRS las ondas T de gran amplitud, dando como resultado falsas extrasístoles, como en la figura 2, donde la máquina interpretó como bigeminismo el ritmo normal del paciente. Seudotaquiarritmias paroxísticas supraventriculares: La principal fuente de error proviene de diagnosticar como taquiarritmias aquellos artefactos presentes en todos los canales. Esto puede originar falsas taquicardias paroxísticas supraventriculares que, obviamente, no son detectadas por el paciente. Falsa fibrilación o aleteo auricular (flutter atrial): Cuando los artefactos distorsionan la línea isoeléctrica basal y coinciden con irregularidad de los intervalos RR puede ser confundida con fibrilación auricular. En los nuevos sistemas de Holter esto puede ser más fácilmente identificado con el uso de mayor amplitud. Las claves para arribar al diagnóstico correcto son ausencia de variabilidad R-R y que se observe el mismo intervalo R-R en ritmo sinusal. Algunos artefactos pueden simular flutter atrial o taquicardia auricular, como en la figura 3. Claves diagnósticas: grandes espículas irregulares en el canal A que no corresponden a un ritmo auricular verdadero, evidencia de complejos QRS regulares y con el mismo intervalo R-R que en ritmo sinusal. Figura 5. 5A, falsa taquicardia ventricular, en el canal A se aprecian los complejos QRS normales. 5B, falsa taquicardia ventricular por artefactos en los canales 1 y 2, en el canal 3 se aprecian los complejos QRS normales. en el médico que interpreta el estudio. Este debe conocer que la máquina puede leer multitud de artefactos como arritmias (falsas positivas) y en otras ocasiones puede esconder verdaderas arritmias (falsas negativas). Errores diagnósticos en la interpretación de estos estudios pueden llevar a toda una gama de conductas clínicas, desde mantener al paciente en observación innecesaria hasta someterlo a procedimientos intervencionistas innecesarios. Ejemplo de ello es lo que ocurre cuando los artefactos semejan arritmias ventriculares,15 ya que se informaron casos en los que estos pacientes son sometidos a cateterismo cardíaco, manejo antiarrítmico o incluso implante de marcapaso o de desfibrilador innecesariamente. to automático de casi cualquier complejo QRS, además de que pueden detectar arritmias y alteraciones del segmento ST. Con programas especiales se pueden analizar también los intervalos RR (para análisis de variabilidad de la frecuencia cardíaca), los intervalos QT y hasta medir potenciales tardíos y dispersión del intervalo QT. Sin embargo, independientemente del sistema empleado, la responsabilidad de validar toda la información recae Recepción: 12/10/2004 - Aprobación: 29/11/2004 Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2005 Más información en www.siicsalud.com: dirección de correspondencia, bibliografía completa, full text. Lesiones silentes de sustancia blanca cerebral en individuos afectados por hipertensión arterial esencial Cristina Sierra, Columnista Experta de SIIC Becaria de Investigación, Especialista Asistencial de Urgencias, Unidad de Hipertensión, Institut dInvestigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España Artículo breve escrito por el autor para la edición en papel. El artículo amplio se publica en http://www.siicsalud.com/dato/dat042/05311019.htm http://www.siic.info Resumen El significado clínico y la patogénesis de las lesiones cerebrales de la sustancia blanca (LSB) no están aclarados. La mayoría de los estudios sugieren que la edad y la hipertensión arterial son los factores más importantes relacionados con la presencia de LSB. También se sugirió la existencia de factores genéticos en la susceptibilidad de desarrollar LSB. El objetivo del presente trabajo es evaluar posibles factores clínicos, biológicos y genéticos relacionados con la presencia de LSB en pacientes de mediana edad afectados por hipertensión arterial esencial. Se incluyeron 71 pacientes con hipertensión esencial de ambos sexos, de edades comprendidas entre 50 y 60 años, nunca tratados y sin evidencia de enfermedad cardiovascular. Se realizaron las siguientes exploraciones: MAPA de 24 horas, ecocardiograma, evaluación neuropsicológica y estudio de los polimorfismos genéticos del sistema renina-angiotensina mediante PCR. A todos los pacientes se les realizó resonancia magnética cerebral para valorar la presencia o ausencia de LSB. Veintiocho (39.4%) de los pacientes hipertensos mostraban LSB en la resonancia. Los pacientes con LSB tenían cifras de presión arterial (PA) sistólica, diastólica y presión de pulso, significativamente mayores que los pacientes hipertensos sin LSB, tanto en la clínica como en la MAPA. No se objetivó asociación entre el perfil circadiano y las LSB, como tampoco con la variabilidad de la PA. La presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) concéntrica era significativamente mayor (p = 0.002) en pacientes con LSB (54%) que en hipertensos sin LSB (11%). Los pacientes con LSB mostraron una puntuación significativamente peor en la prueba de la serie de dígitos directa (medida estandarizada de la atención) que los pacientes sin lesiones. En referencia al estudio genético, se objetivó que los pacientes con LSB presentaban mayor frecuencia del genotipo DD del gen de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (64% versus 28.6%; p = 0.022) en comparación con los pacientes sin LSB. La presencia de LSB en pacientes hipertensos de mediana edad está relacionada con la gravedad de la elevación de la PA y con la existencia de HVI concéntrica. Los pacientes hipertensos con LSB presentan un leve deterioro de la capacidad de atención. La presencia del genotipo DD del gen de la ECA podría ser un factor predisponente para el desarrollo de LSB en pacientes con hipertensión arterial. Abstract The pathogenesis and clinical significance of cerebral white matter lesions (WML) is poorly understood. Most studies have shown that age and hypertension are the most important factors related to the presence of WML. In addition, there are some evidences suggesting that susceptibility to WML is largely determined by genetic factors. The aim of the present study was to evaluate the possible association between clinical, biological and genetic factors, and the presence of WML in middle-aged, asymptomatic essential hypertensive patients. A total of 71 individuals (43 men, 28 women), aged 50-60 years, with never-treated essential hypertension and without clinical evidence of target organ damage were studied. All patients underwent a 24h-ABPM, an echocardiography, a neuropsychologic test, and a genetic study of renin-angiotensin system polymorphisms. Patients were classified into two groups according to the presence or absence of WML in brain magnetic resonance imaging. A total of 28 (39.4%) hypertensive patients showed WML in brain-resonance. Compared with hypertensives without WML, patients with WML showed significantly higher values of both office and 24h-ABPM systolic, diastolic, and pulse pressure. No differences were observed in either the nocturnal fall of blood pressure, or in blood pressure variability. The prevalence of concentric left ventricular hypertrophy was significantly higher (p = 0.002) in patients with WML (54%) than in hypertensives without WML (11%). Patients with WML exhibited a significantly worse performance on digit span forward, a standardized measure of attention, than hypertensives without WML. The frequency of the DD genotype of the angiotensin converting enzyme (ACE) gene in patients with WML (64%) was significantly higher (p = 0.022) than that observed in patients without WML (28.6%). The presence of WML in middle-aged hypertensive patients is related to the severity of blood pressure elevation, and to concentric left ventricular hypertrophy and also to mild decline in basic attention. The presence of the DD genotype of the ACE gene may be a predisposing factor for developing WML in essential hypertensive patients. Introducción aclarados. La hipótesis más probable en la patogenia de estas lesiones es la mediada por un mecanismo vascular.1 Así, en la mayoría de los estudios, la edad y la hipertensión arterial (HTA) son los factores que más se relacionan con la presencia de LSB.2 La elevación de la presión arterial (PA) es capaz de inducir cambios funcionales y estructurales en las arteriolas terminales que irrigan la sus- La etiopatogenia y el significado clínico de las lesiones cerebrales de la sustancia blanca (LSB) no están todavía completamente Participaron en la investigación: De la Sierra A, Coca A ! tancia blanca cerebral, con la consecuente producción de isquemia. Sin embargo, algunos estudios pusieron de manifiesto que los factores vasculares explican sólo una parte de la incidencia y variabilidad de las LSB, sugiriendo así la existencia de otros factores, probablemente genéticos, relacionados con el desarrollo de LSB. De esta manera, Carmelli y col.3 mostraron en un estudio realizado en gemelos de sexo masculino (74 monocigotos y 71 dicigotos) que la susceptibilidad a presentar LSB estaba, en gran parte, determinada genéticamente (concordancia del 61% en gemelos monocigotos y 38% en dicigotos). La importancia de la presencia de estas lesiones es que aumenta el riesgo para el desarrollo posterior de ictus4 y también que cuanto mayor es la extensión de la LSB el deterioro de la función cognitiva es más probable.5-7 La relación entre las LSB y los diferentes parámetros clínicos y biológicos asociados a la HTA no está suficientemente definida. En la población hipertensa, la presencia de LSB se asocia con la gravedad de las cifras de PA y la ausencia de control de la PA en hipertensos tratados, puesto en evidencia tanto en estudios transversales2,5,6,8 como longitudinales,9-11 así como la reducción nocturna de la PA.12,13 Sin embargo, la mayoría de estudios realizados hasta la fecha se efectuaron en población anciana5,6,10,11 o en un amplio rango de edades o se incluyeron pacientes hipertensos con tratamiento antihipertensivo,6,12,13 factores todos ellos que podrían actuar como factores de confusión. El presente trabajo pretende resumir y contextualizar algunos de los principales hallazgos provenientes de un estudio de evaluación de los factores relacionados con la presencia de LSB en una cohorte de pacientes de mediana edad con HTA esencial que no habían recibido tratamiento previo. Resultados parciales de alguna de dichas asociaciones se publicaron previamente en forma de originales.14-17 monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas se realizó mediante un aparato oscilométrico no invasivo (SpaceLabs 90207; SpaceLabs Inc., Redmond, Washington, EE.UU.). Las determinaciones de PA se realizaron cada 15 minutos durante todo el período de 24 horas. Dado que durante la MAPA los pacientes se hallaban hospitalizados, las actividades y horarios eran similares para todos ellos. Se evaluaron los siguientes parámetros obtenidos con la MAPA: media de 24 horas, diurna (de 8 h a 23 h) y nocturna (de 23 h a 8 h) de la PAS, PAD, presión de pulso (PP) y frecuencia cardíaca (FC). El descenso nocturno de la PA se calculó mediante la diferencia entre la media diurna y la nocturna. La variabilidad de la PA se determinó mediante las desviaciones estándar de 24 horas de la PAS y la PAD. Análisis bioquímicos, hormonales y genéticos Las muestras de sangre se extrajeron por la mañana, en ayunas, después de 1 hora de reposo en cama. Se utilizaron técnicas de laboratorio estándar para la determinación del perfil bioquímico en suero y orina, así como para la medida de la actividad de renina plasmática, aldosterona y noradrenalina plasmáticas. La insulinemia se determinó mediante radioinmunoensayo. Las muestras para el análisis del ADN procedían de leucocitos de sangre periférica, según metodología previamente descrita.18 Se determinaron los siguientes polimorfismos genéticos mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR): polimorfismo inserción/deleción (I/D) del gen de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), polimorfismo M235T del gen del angiotensinógeno y polimorfismo A1166C del gen que codifica el receptor tipo 1 de la angiotensina (AT1). En función del genotipo, los pacientes fueron clasificados como II, ID o DD para el polimorfismo del gen de la ECA, como MM, MT o TT, para el gen del angiotensinógeno, y como AA, AC o CC, para el gen del receptor tipo 1 de la angiotensina. Pacientes y métodos Selección de pacientes Se estudiaron 71 pacientes de ambos sexos (43 hombres, 28 mujeres) afectados por HTA esencial, grados I o II, nunca tratada y de edades comprendidas entre 50 y 60 años. Los pacientes fueron seleccionados de forma consecutiva de la Unidad de Hipertensión del Hospital Clínic de Barcelona en su primera visita, a la que habían sido remitidos para diagnóstico y tratamiento de HTA, si cumplían con los criterios de inclusión. Todos los pacientes tenían PA sistólica (PAS) > 140 mm Hg, PA diastólica (PAD) > 90 mm Hg o ambas, en al menos tres mediciones diferentes separadas una semana. El diagnóstico de HTA esencial se consideró si no se detectaba ninguna causa secundaria de elevación de la PA después de exploración clínica, analítica y radiológica completa. Los criterios de exclusión comprendían: diabetes mellitus tipo 2 (glucosa plasmática basal > 110 mg/dl), estenosis carotídea > 50% determinada por eco Doppler, ingesta enólica > 30 g/día, evidencia clínica de enfermedad cerebrovascular o coronaria, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, papiledema e insuficiencia renal (creatinina plasmática > 1.3 mg/dl). El estudio fue aprobado por el Comité Etico del Hospital y todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito. Estudio ecocardiográfico Se realizó ecocardiograma bidimensional en modo M con el paciente en decúbito lateral izquierdo, después de un descanso de 10 minutos. Se determinaron los siguientes parámetros de acuerdo con la Sociedad Americana de Ecocardiografía:19 diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTdVI), grosor de la pared posterior (PP) y grosor del tabique interventricular (TIV). La masa del VI (MVI) se calculó según el criterio de la convención de Penn20 y se dividió por la superficie corporal para calcular el índice de masa del VI (IMVI) en gramos/m2. Se diagnosticó HVI cuando el IMVI era superior a 110 g/m2 en mujeres y superior a 130 g/m2 en varones.21 El grosor relativo de la pared (GRP) se obtuvo según la fórmula estándar: 2 x PP/DTdVI.22 Se consideraron los siguientes patrones geométricos del VI: normal (IMVI normal y GRP < 0.45), remodelado concéntrico (IMVI normal y GRP > 0.45), hipertrofia concéntrica (IMVI aumentado y GRP > 0.45) e hipertrofia excéntrica (IMVI aumentado y GRP < 0.45). Análisis estadístico La comparación de los diferentes parámetros entre pacientes hipertensos con LSB y sin LSB se realizó mediante la prueba de la t de Student y la prueba U de Mann-Whitney, para variables cuantitativas. La prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher se utilizaron para las variables categóricas. Un análisis de regresión logística se utilizó para valorar la asociación entre la HVI y el patrón geométrico y las LSB, así como para valorar un posible efecto sinérgico entre los tres polimorfismos genéticos y la presencia de LSB. Los datos se expresan mediante su media (desviación estándar). Medida de la presión arterial La PA clínica se determinó en tres ocasiones, tras un período de descanso de 10 minutos, con un esfigmomanómetro de mercurio. Se consideró la media de las dos últimas medidas de PA. La Resultados En relación con la presencia y la gravedad de LSB en la RM, 43 " http://www.siic.info Evaluación neuropsicológica El test neuropsicológico incluía una estimación del coeficiente intelectual (vocabulario y cubos de Kohs de la adaptación española de la Wechsler Adult Intelligence Scale [WAIS]),23 pruebas de atención y de memoria de trabajo (series de dígitos directa e inversa del WAIS-revisado),24 así como pruebas de valoración de memoria lógica y visual (revisión de Rusell de la subescala de memoria lógica y subescala de reproducción visual de la Wechsler Memory Scale).25 Las pruebas fueron realizadas por un neuropsicólogo. También se realizaron pruebas para valorar grado de ansiedad o depresión.26 Resonancia magnética cerebral y clasificación de LSB Las resonancias magnéticas (RM) cerebrales se realizaron con el aparato 1.5 Tesla Siemens Magneton SP (Siemens AG, Erlangen, Alemania). En cada paciente se realizaron los siguientes cortes: plano axial T1 (técnica spin-eco: tiempo de repetición [TR] 608 ms, tiempo eco [TE] 14 ms), T2 (TR 2 500 ms, TE 90 ms) y densidad protón (TR 2 500 ms, TE 15 ms). Asimismo se realizaron imágenes en el plano sagital con frecuencias cortas (técnica spin-eco TR/TE 608/14 ms) y en el plano coronal (técnica spin-eco rápida TR/TE 4 600/90 ms). El grosor de los cortes radiológicos fue de 5 mm. Los datos fueron analizados por dos investigadores que desconocían los datos clínicos de los pacientes. El diagnóstico de LSB se realizó por consenso. El protocolo utilizado para la valoración y clasificación de LSB fue el mismo que el del estudio de Rotterdam.6 La presencia de infartos lacunares silentes no se consideró en el estudio por resultar marginal en esta cohorte de pacientes de mediana edad. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos en función de la presencia o ausencia de LSB. pacientes no mostraron LSB (grado 0); 21 pacientes tenían LSB grado I (moderado) y 7 pacientes grado II (grave). Debido al pequeño número de pacientes que tenían LSB de grado II y para una mejor identificación de posibles diferencias entre pacientes con LSB y sin LSB, los pacientes hipertensos se dividieron en dos grupos en función de la presencia (28 pacientes hipertensos; 39.4%) o ausencia (43 hipertensos; 60.6%) de LSB en la RM cerebral. Las principales características demográficas no eran diferentes entre ambos grupos, tal y como se muestra en la tabla 1. Asimismo, tampoco se encontraron diferencias en relación con Figura 1. 200 P Edad (años) 53.6 (3.4) 55.2 (4.1) 0.228 Sexo (V/M) 27/16 16/12 0.804 28.5 (2.8) 29.4 (3.4) 0.388 29 22 0.563 Índice masa corporal (kg/m2) Fumadores (%) Duración HTA (meses) 18 [1-204] 49 [1-341] 0.085 Colesterol total (mg/dl) 208.0 (36.1) 202.9 (31.9) 0.558 Creatinina (mg/dl) 0.91 (0.16) 0.93 (0.20) 0.546 6 [1-52] 10 [1-113] 0.226 12.7 (6.6) 12.8 (6.5) 0.967 0.30 [0.05-119] 0.1 [0.06-0.49] 0.052 Noradrenalina (pg/ml) 215.0 (120.3) 214.0 (146.1) 0.976 Insulinemia (mU/l)s 10.68 (4.59) 12.01 (4.77) 0.196 Microalbuminuria (mg/min) Aldosterona (ng/dl) Actividad renina plasmática mm Hg P=0.007 120 P=0.027 80 40 0 PAS PAD Al analizar un posible efecto sinérgico de los tres polimorfismos del sistema renina-angiotensina y la presencia de LSB no se encontró tal asociación. Estudio ecocardiográfico Se completó el estudio ecocardiográfico en 62 pacientes. Los pacientes hipertensos con LSB presentaron valores significativamente superiores de PP, TIV, MVI, IMVI y GRP en comparación con los pacientes sin lesiones, tal y como se muestra en la tabla 3. La prevalencia de HVI fue significativamente superior (p = 0.01) entre los pacientes con LSB (88.4%) que en los pacientes sin lesiones (58.3%). La odds ratio de HVI para la presencia de LSB fue de 5.5 (IC 95%: 1.4-31.6). Al analizar la pauta geométrica del (ng·(ml·h)-1) Valores expresados como media (desviación estándar) excepto duración HTA, microalbuminuria y actividad renina plasmática expresados como mediana [rango]. parámetros bioquímicos y hormonales (tabla 1). Presión arterial En relación con la PA clínica, los pacientes hipertensos con LSB presentaban cifras de PAS, PAD y PP significativamente superiores a las observadas en los hipertensos sin LSB, tal y como se muestra en la figura 1. En referencia a los parámetros obtenidos mediante la MAPA de 24 h también se observaron las mismas tendencias determinadas en la clínica en relación con la PAS, la PAD y la PP (tabla 2). Con respecto al perfil circadiano y a la Figura 2. 100% Polimorfismo I/D del gen de la ECA 75% II 50% DD P=0.022 Tabla 2. MAPA de 24h. Reducción nocturna (RN) y variabilidad de la presión arterial. . Con LSB Sin LSB P* PAS-24h (mm Hg) 135.7 (15.1) 146.5 (14.3) 0.020 PAD-24h (mm Hg) 88.1 (9.4) 91.5 (11.2) 0.046 FC-24h (latidos por minuto) 72.4 (8.5) 70.4 (9.6) 0.151 PP-24h (mm Hg) 47.6 (9.6) 54.9 (8.5) 0.005 RN de la PAS (mm Hg) 11.0 (8.1) 9.5 (9.6) 0.564 RN de la PAD (mm Hg) 9.9 (4.7) 9.8 (6.9) 0.995 DE-24h de la PAS (mm Hg) 13.6 (3.4) 13.0 (3.0) 0.229 DE-24h de la PAD (mm Hg) 10.7 (2.5) 10.4 (2.1) 0.270 PP DD 25% 0% Sin lesiones 100% Con lesiones Polimorfismo M235T del gen AGT 75% MM Valores expresados como media (desviación estándar, DE). PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica. PP: presión de pulso. *Ajustado para la edad. 50% variabilidad de la PA no se hallaron diferencias entre pacientes hipertensos con LSB y sin LSB (tabla 2). MT TT 25% 0% Estudio de los polimorfismos genéticos Se determinaron los polimorfismos I/D del gen de la ECA, M235T del gen del angiotensinógeno y A1166C del gen que codifica el receptor AT1 en 60 pacientes. La distribución de los genotipos en el conjunto de pacientes, así como las frecuencias de los alelos de los tres polimorfismos se mantuvo en equilibrio de Hardy-Weinberg. La distribución de los diferentes genotipos entre pacientes con LSB y sin LSB se muestra en la figura 2. No se observaron diferencias en relación con los polimorfismos M235T del gen del angiotensinógeno y A1166C del gen que codifica el receptor AT1. En relación con el polimorfismo I/D del gen de la ECA, los pacientes con LSB mostraron una significativa (p = 0.022) mayor frecuencia del genotipo DD (64%) que los pacientes sin lesiones (28.6%), y esta asociación permaneció significativa tras ajustar para los valores de PAS y PAD (p = 0.049). Asimismo, la proporción del alelo D en los hipertensos con LSB (74%) fue significativamente superior (p = 0.014) que la observada en pacientes sin lesiones (51.4%). La odds ratio del genotipo DD para la presencia de LSB fue de 4.44 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.48-13.32). Sin lesiones 100% Con lesiones Polimorfismo A1166C del gen AT1 75% AA 50% AC CC 25% 0% Sin lesiones $ Con lesiones http://www.siic.info Con LSB (n=23) Con LSB 160 Tabla 1. Principales características demográficas y clínicas de los hipertensos con lesiones cerebrales de sustancia blanca (LSB) y sin ellas. Sin LSB (n=48) Sin LSB P=0.003 dad de la HTA es la confirmación de dicha relación con la MAPA. Es conocido el hecho de que la PA obtenida durante un período de 24 horas se correlaciona mejor con otros marcadores de lesión de órgano diana como la HVI o la microalbuminuria. El presente estudio enfatiza este hecho al encontrar una asociación entre las cifras de PA obtenidas por MAPA y la presencia de LSB. Otro de los datos interesantes del estudio es la asociación entre la elevación de la presión de pulso y la presencia de LSB. Para algunos autores, la PP es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que las propias cifras de PAS y PAD por separado y, en los últimos años, surgieron datos muy convincentes para considerar la PP como un factor de riesgo independiente para la morbimortalidad cardiovascular.28 Hasta la fecha sólo un estudio había relacionado la PP en la consulta con la gravedad de las LSB en una muestra de individuos de mayor edad (5572 años).29 El perfil circadiano de la PA no se asoció con la existencia de LSB en el presente trabajo. El estudio de Shimada y col.12,13 sí mostró asociación entre la presencia de lesiones silentes cerebrovasculares (que incluían tanto lacunares como LSB) y el ritmo circadiano. Así, los pacientes con un perfil non-dipper y los extreme-dipper presentaban más lesiones cerebrales que los pacientes con un perfil dipper. Esta discordancia podría estar relacionada por las características de las muestras, como se mencionó anteriormente. En este sentido es preciso comentar que los individuos del estudio de Shimada y col.12,13 tenían más edad y algunos de ellos recibían tratamiento antihipertensivo. Asimismo, en el estudio de Shimada y col. las lecturas de PA durante la monitorización se realizaban cada 30 minutos. En el presente trabajo las determinaciones de la PA se efectuaban cada 15 minutos para obtener mayor número de medidas y mejor valoración del perfil circadiano. Al igual que el perfil circadiano, la variabilidad de la PA a largo plazo no se relacionó con la presencia de LSB en el presente estudio. Goldstein y col.30 mostraron asociación entre la variabilidad de la PAS, sólo durante el período diurno y la existencia de LSB. Por el contrario, el estudio de Shimada y col.,12,13 realizado en 73 individuos normotensos e hipertensos de edad avanzada no encontró relación entre la variabilidad de la PA y la presencia tanto de infartos lacunares como de LSB. La prevalencia de HVI en hipertensos con LSB es superior a la observada en pacientes sin lesiones. No obstante, al realizar el ajuste estadístico, dado que los hipertensos con LSB presentan cifras de PA significativamente mayores, este dato no es independiente de los valores de la PA. Algunos estudios previos sobre la relación entre la presencia de HVI y LSB son contradictorios, ciertos estudios sí mostraron tal asociación5,31 y otros no.27,32 La heterogeneidad de los resultados también podría estar en consonancia con la heterogeneidad de las muestras en los diferentes estudios (edad avanzada,5,27,32 antecedentes de cardiopatía previa,5 tratamiento antihipertensivo concomitante27,31,32) o con el método utilizado para la evaluación de la HVI. En el presente trabajo se incluyeron pacientes hipertensos que nunca habían recibido tratamiento antihipertensivo. De esta manera, se intentaba evitar la posible influencia que el tratamiento puede ejercer en la aparición tanto de LSB8,10 como de HVI.33 Además se utilizó ecocardiografía, método con mayor sensibilidad, y no el electrocardiograma para la evaluación de la HVI.34 Al analizar el patrón geométrico de la MVI se halló que los pacientes hipertensos con LSB muestran mayor prevalencia de hipertrofia concéntrica del VI que los pacientes sin lesiones, independientemente de las cifras de PA. Hasta la fecha se había relacionado la hipertrofia concéntrica con mayor repercusión de órgano diana a nivel renal y retiniano,35,36 pero no existían estudios que hubieran relacionado este tipo de hipertrofia con la presencia de LSB. En el presente estudio observamos que la presencia de LSB está asociada con el polimorfismo I/D del gen de la ECA en pacientes hipertensos de mediana edad. De este modo, los pacientes hipertensos con LSB muestran mayor prevalencia del genotipo DD del gen de la ECA que los hipertensos sin lesiones, independientemente de las cifras de PA. Del mismo modo, los hipertensos con lesiones presentan mayor frecuencia del alelo D que los pacientes sin lesiones. Previamente, un estudio realizado en un grupo de individuos ancianos afectados por demencia encontró asociación entre el genotipo DD del gen de la ECA y la presencia de LSB sólo en aquellos pacientes con antecedentes de ictus.37 Al analizar otros polimorfismos relacionados con el sistema reninaangiotensina, como el gen M235T del angiotensinógeno o el gen A1166C del receptor tipo 1 de la angiotensina II, no hallamos ninguna relación con la presencia de LSB. Por el contrario, Schmidt y col.38 sí observaron asociación entre el genotipo TT del gen del angiotensinógeno y la presencia de LSB. Es preciso destacar que en el Tabla 3. Diferencias en los parámetros ecocardiográficos entre hipertensos con lesiones cerebrales y sin ellas. . Sin LSB Con LSB P PP (mm) 10.47 (1.20) 11.65 (1.52) 0.001 TIV (mm) 11.25 (1.40) 12.29 (1.72) 0.012 DTdVI (mm) 50.86 (4.99) 50.66 (5.52) 0.885 GRP (mm) 0.41 (0.06) 0.46 (0.09) 0.014 MVI (g) 250.3 (59.1) 289.4 (65.5) 0.013 IMVI (g/m2) 131.4 (26.2) 148.4 (28.3) 0.012 Valores expresados como media (desviación estándar). PP: pared posterior. TIV: tabique interventricular. DTdVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo. GRP: grosor relativo de pared. MVI: masa del ventrículo izquierdo. IMVI: índice de masa del ventrículo izquierdo. Tabla 4. Evaluación neuropsicológica en hipertensos con lesiones de sustancia blanca cerebral y sin ellas. . Parámetro Sin LSB Con LSB P* Atención Prueba serie dígitos directa 5.51 (0.97) 4.86 (1.14) 0.030* 4.12 (0.99) 4.00 (0.43) 0.444 82 (16) 82 (15) 0.994 Memoria de trabajo Prueba serie dígitos indirecta Memoria (% retención) Lógica 89 (15) 83 (18) 0.218 Visual Valores expresados como media (desviación estándar). *Ajustado para la edad. ventrículo izquierdo se observó que los pacientes con LSB presentaban mayor prevalencia de HVI de tipo concéntrico que los pacientes sin lesiones (54% vs. 11%; p = 0.002). La odds ratio de hipertrofia concéntrica del VI para la presencia de LSB fue 9.3 (IC 95%: 2.5-34). Dado que los pacientes con LSB tenían PA superior a los pacientes sin LSB se realizó un análisis de regresión logística para valorar la relación entre la HVI y el patrón geométrico del VI con la presencia de LSB, ajustando para los valores de PAS y PAD. De este modo, la odds ratio de HVI para la presencia de LSB perdió significación estadística 3.42 (IC 95%: 0.79-14.84). Sin embargo, la odds ratio de hipertrofia concéntrica permaneció estadísticamente significativa: 8.22 (IC 95%: 2.06-32.78). Evaluación neuropsicológica Se completó el estudio neuropsicológico en 60 pacientes. Los pacientes con LSB mostraron una puntuación significativamente peor en la prueba de las series de dígitos directa, medida estándar de la capacidad de atención, que los pacientes sin lesiones (4.86 ± 1.14 vs. 5.51 ± 0.97; p = 0.027). Esta diferencia permaneció significativa tras ajustarla por la edad (p = 0.030). No se hallaron diferencias en la memoria de trabajo ni en la memoria visual y lógica (tabla 4). No se encontraron diferencias entre ambos grupos en relación con coeficiente intelectual, nivel de educación o nivel de ansiedad/depresión. http://www.siic.info Discusión Los resultados del presente estudio muestran que la prevalencia de LSB en un grupo de pacientes hipertensos de mediana edad es de 39.4%. La presencia de LSB se relaciona con la gravedad de la HTA y no con el perfil circadiano ni la variabilidad de la PA. Asimismo, la existencia de estas lesiones se asocia con deterioro leve de la capacidad de atención y con mayor presencia de hipertrofia concéntrica del VI y del genotipo DD del gen que codifica la ECA. La prevalencia de LSB en los distintos estudios realizados hasta la fecha oscila entre 5% y 55%.5,6,8,27 Esta gran discordancia está ocasionada, probablemente, por las caracteristícas de los pacientes incluidos en cada estudio, así como por el criterio utilizado para la valoración de la presencia de LSB. La mayoría de estudios incluyeron una mezcla de sujetos normotensos e hipertensos o sólo individuos de más de 65 años.5,6 Asimismo, en algunos estudios se consideró el diagnóstico de HTA cuando las cifras de PA eran > 160/95 mm Hg,6 o bien se incluían pacientes hipertensos tratados farmacológicamente,6,27 añadiendo así mayor confusión en relación con la posible influencia del tratamiento antihipertensivo o del control de la PA en la incidencia de LSB. Los resultados del presente trabajo confirman lo observado en anteriores estudios con respecto a la relación entre la gravedad de las cifras de PA y la existencia de LSB.2,9-11 En efecto, los pacientes hipertensos con PA clínica más elevada, tanto sistólica como diastólica, muestran mayor presencia de LSB. Otra de las características que otorga más importancia a la relación entre la presencia de LSB y la grave- % estudio de Schmidt y col.38 la muestra estaba compuesta por individuos normotensos e hipertensos de edad más avanzada (50 a 75 años) y que 37% de ellos tenían antecedentes de enfermedad cardíaca, factores que pueden influir la presencia de LSB. Por el contrario, en el estudio de Takami y col.39 tampoco se demostró asociación entre el polimorfismo del gen del angiotensinógeno y la presencia de lesiones periventriculares en un grupo de individuos normotensos e hipertensos. Por lo que respecta a la asociación entre el gen A1166C del receptor tipo 1 de la angiotensina II y la presencia de LSB, en un estudio39 previo se encontró que individuos de mediana edad (51 a 60 años) normotensos e hipertensos con el genotipo AC mostraban mayor grado de lesiones periventriculares que los individuos con el genotipo AA, mientras que esta asociación no existía en los individuos de mayor edad (61 a 70 años). Es preciso destacar que en este estudio no se incluyeron individuos con el genotipo CC. Tampoco encontramos un posible efecto sinérgico entre estos tres genes y la presencia de LSB. Hasta la fecha sólo un estudio40 detectó interacción positiva entre el genotipo TT del gen del angiotensinógeno y el genotipo DD del gen de la ECA con la presencia de ictus. Sin embargo, no se realizaron estudios que valoren la presencia o ausencia de un efecto sinérgico entre estos tres genes y las LSB. En relación con la evaluación neuropsicológica, hemos observado que los pacientes con LSB mostraban una puntuación significativamente peor en la prueba de la serie de dígitos directa, que es una medida de la capacidad de atención. La relación entre la presencia de LSB y un deterioro de la función cognitiva es un dato ya conocido, tanto en estudios transversales como longitudinales.7,41 Sin embargo, el presente estudio, a diferencia de otros, se realizó en pacientes de mediana edad para intentar valorar posibles asociaciones entre LSB y deterioro cognitivo en etapas tempranas. El presente estudio sólo encuentra diferencias en la capacidad básica de atención. Se desconoce todavía si la alteración de la capacidad de atención es una característica típica asociada con la presencia de LSB, y si es el área que primero se afecta como consecuencia de la existencia de LSB. En un estudio realizado también en pacientes hipertensos, Schmidt y col.42 no encontraron diferencias en las series de dígitos directa e indirecta pero sí en pruebas que valoraban concentración y velocidad de procesamiento mental. Al igual que en el presente estudio, Schmidt y col. tampoco encontraron diferencias en las pruebas de memoria. Las diferencias entre los estudios podrían ser explicadas por las distintas características de las muestras: la población hipertensa de Schmidt y col. era mayor y el 50% estaba en tratamiento antihipertensivo. Van Swieten y col.43 encontraron en ancianos hipertensos con LSB (n = 10) peores puntuaciones en las pruebas de concentración, procesamiento y de memoria visual que ancianos hipertensos sin LSB (n = 24) y no hallaron diferencias en las series de dígitos. En ese estudio, algunos pacientes tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular previa y se definía la HTA con valores > 160/95 mm Hg. A pesar de las posibles limitaciones del presente estudio, como el tamaño de la muestra o el diseño transversal, la inclusión de un grupo homogéneo de pacientes de mediana edad, asintomáticos, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular y sin otros factores de riesgo hacen que los factores de confusión se limiten y que las relaciones halladas tengan más interés. En conclusión, la presencia de LSB en pacientes asintomáticos de mediana edad afectados por HTA esencial se relaciona con la gravedad de la elevación de la PA, así como con deterioro cognitivo incipiente y con mayor afectación de órgano diana, en forma de HVI de tipo concéntrico. Asimismo, la aparición de LSB en la HTA esencial puede estar relacionada con determinados factores genéticos, como el genotipo DD del gen de la ECA. Recepción: 30/8/2004 - Aprobación: 22/10/2004 Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2005 Más información en www.siicsalud.com: dirección de correspondencia, bibliografía completa, full text. Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Estrategia invasiva: ¿La mejor opción? Héctor L. Luciardi, Columnista Experto de SIIC Médico Cardiólogo Universitario, Docente Autorizado de la Carrera de Especialista en Cardiología, Magíster en Trombosis, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina Artículo breve escrito por el autor para la edición en papel. El artículo amplio se publica en http://www.siicsalud.com/dato/dat039/04817019.htm Abstract The initial management of unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction deserve special emphasis regarding the choice of an early invasive or conservative strategy. An early invasive strategy is currently recommended for patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction with moderate to high risk features. Whether patients with acute coronary syndromes should undergo an early invasive or conservative management strategy had been controversial because the conflicting results of the early clinical trials (TIMI-IIIB, MATE, VANQWISH) and the OASIS multinational registry. However contemporary recently completed trials (FRISC-II, TRUCS TACTICS TIMI-18, VINO, RITA-3) have consistently shown benefit using an early invasive strategy on the combined outcome of refractory angina, myocardial infarction, and death, although the mortality as an isolated end point did not change. Current evidence suggests that the use of an invasive approach together with an aggressive anticoagulation and antiplatelet therapy should be the choice. En contraste con las estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST, donde la angioplastia primaria o la fibrinólisis son lo más importante; 1 los pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST pueden también beneficiarse con una terapéutica agresiva de anticoagulación (heparina, heparinas de bajo peso molecular, inhibidores directos de la trombina) y terapia antiplaquetaria (aspirina, clopidogrel, inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa). La incorporación de los últimos avances farmacológicos e & http://www.siic.info Resumen El manejo inicial de la angina inestable y del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST pone especial énfasis en la selección de una estrategia invasiva temprana o de una estrategia conservadora. La estrategia invasiva temprana se recomienda actualmente para los pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST con riesgo clínico moderado y alto. La controversia sobre si en los pacientes con síndromes coronarios agudos debe emplearse una estrategia invasiva temprana o una estrategia conservadora surgió a partir de los conflictivos resultados de los primeros estudios clínicos (TIMI-IIIB, MATE, VANQWISH) y del registro internacional OASIS. Sin embargo, los estudios clínicos contemporáneos (FRISC-II, TRUCS, TACTICS TIMI-18, VINO, RITA-3) demostraron consistentemente el beneficio del empleo de la estrategia invasiva temprana en el punto final combinado de angina refractaria, infarto y muerte, aunque la mortalidad como punto final aislado no se ha logrado abatir con la estrategia invasiva. La evidencia actual sugiere que el uso de la estrategia invasiva temprana junto con una terapéutica antitrombótica óptima (anticoagulante y antiplaquetaria) debería ser de elección. http://www.siic.info tratados conservadoramente, el RITA 3 usó una definición común para infarto de miocardio independiente de la estrategia de tratamiento. El tratamiento antitrombótico y antiplaquetario empleado como terapia farmacológica adjunta en el TIMI IIIB y el VANQWISH no utilizó heparinas de bajo peso molecular ni inhibidores GP IIb/IIIa; sí lo hicieron los estudios FRISC II con dalteparina; el RITA 3, con enoxaparina, y el TACTICS-TIMI 18, con tirofibán. En los estudios clínicos contemporáneos es mayor la inclusión de pacientes en los grupos de intervención temprana, y además debe destacarse, por ejemplo, que en el estudio TACTICSTIMI 18 el pasaje precoz a la estrategia invasiva fue del 36%. A su vez, se desarrollaron avances tecnológicos en los procedimientos intervencionistas, con el uso más difundido de stents, 65% en el estudio FRISC II y 84% en el TACTICS-TIMI 18. Difiere la proporción de mujeres incorporadas en los estudios: por ejemplo, sólo 3% en el VANQWISH y 38% en el FRISC II. También difiere el comportamiento de las estrategias según el sexo, con claro beneficio de la estrategia invasiva en varones, y tendencia al perjuicio en mujeres, hallazgo del FRISC II confirmado por el RITA 3. La mortalidad asociada a la cirugía de revascularización miocárdica varió considerablemente de un estudio a otro: 2% en el FRISC II y 11% en el VANQWISH. La revascularización miocárdica se realizó precozmente en el 85% de los pacientes en el FRISC II, en el 73% en el TACTICS-TIMI 18 y en el 66% en el RITA 3. Los estudios clínicos contemporáneos (FRISC II, TACTICSTIMI 18 y RITA 3), los datos de observación y la práctica clínica indican que la estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia conservadora mejora la supervivencia, disminuye la recurrencia de infarto, de readmisiones hospitalarias y la necesidad de revascularización urgente por angina. La evidencia señala que el beneficio de la estrategia invasiva temprana es mayor en pacientes de riesgo intermedio y alto, de acuerdo con la estratificación del riesgo con indicadores no invasivos al momento de la admisión del paciente. La estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia conservadora mejora la supervivencia, disminuye la recurrencia de infarto, de readmisiones hospitalarias y la necesidad de revascularización urgente por angina, aunque la mortalidad como punto final aislado no se ha logrado abatir con la estrategia invasiva. En pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, diferir la intervención para realizar un tratamiento previo antitrombótico prolongado (cooling-of strategy) no mejora la evolución, en comparación con la intervención temprana acompañada de intenso tratamiento antitrombótico. 17 No debe perderse de vista que en los síndromes coronarios agudos existen múltiples placas vulnerables, algunas placas complicadas y una sola placa culpable responsable del evento agudo, esta placa culpable es la que se estabiliza con el tratamiento intervencionista. 18-20 El objetivo terapéutico debe ir más allá de sólo estabilizar esta placa, deben también estabilizarse el resto de las placas activas, mediante tratamiento farmacológico adjunto con antiagregantes plaquetarios, estatinas y antiinflamatorios. 21 Al alta hospitalaria los pacientes también necesitan ser tratados agresivamente para controlar los factores de riesgo cardiovascular. intervencionistas a la práctica clínica, y quizás aun más importante, el uso apropiado de la combinación de ambas terapias continúa siendo un desafío clínico para optimizar el tratamiento de los pacientes con síndromes coronarios agudos. ¿Por qué deberíamos ser intervencionistas en el manejo de los síndromes coronarios agudos? 2 La incidencia de angina inestable e infarto sin elevación del ST ha crecido dramáticamente. En estos pacientes debe realizarse una estratificación temprana del riesgo, para actuar conforme a ello y reducir así la incidencia de eventos cardíacos mayores, ya que el riesgo de muerte e infarto es alto en las primeras semanas de admisión. La controversia acerca de si en los pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST debería emplearse una estrategia invasiva temprana o conservadora, surgió a raíz de los resultados conflictivos de los primeros estudios clínicos aleatorizados: TIMI IIIB (Trombolisis in Myocardial Ischemia), 3 MATE (Medicine versus Angiography in Thrombolytic Events),4 y VANQWISH (Veterans Affairs NonQ-Wave Infarction Strategies in Hospital), 5 los cuales no sólo no mostraron beneficio sino peor evolución con la estrategia invasiva. Sin embargo, los estudios clínicos aleatorizados posteriores, FRISC-II (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease),6,7 TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy),8 y RITA 3 (Randomized Intervention Treatment of Angina Trial),9 mostraron consistentemente el beneficio de la estrategia invasiva temprana, especialmente en pacientes de alto riesgo. Otros dos estudios, con un reducido número de pacientes pero en poblaciones seleccionadas de alto riesgo, el TRUCS (Treatment of Refractory Unstable Angina in Geographically Isolated Areas without Cardiac Surgery. Invasive versus Conservative Strategy),10 y el VINO (Value of First Day Angiography/Angioplasty in Evolving Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction), 11 confirmaron el beneficio de la estrategia invasiva temprana. El estudio RITA 3 suma datos de valor a los estudios previos (TIMI IIIB, VANQWISH, FRISC II y TACTICS-TIMI 18), desarrollados durante la década del 90, al demostrar beneficio para la estrategia invasiva a expensas de una reducción del 50% de la aparición de angina refractaria, aunque sin impacto sobre la incidencia de infarto o muerte. En relación con esto debe mencionarse que los pacientes incluidos en el estudio RITA 3 fueron de moderado riesgo, ya que sólo en 8.3% de los tratados en forma conservadora se prudujo muerte o infarto a 1 año, en comparación con 14.1% en el estudio FRISC II y con el 12.2% en el estudio TIMI IIIB. Como consecuencia, el perfil de riesgo del RITA 3 fue menor que el de los estudios previos. Datos recientes del registro Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) 12 indican que el uso de una estrategia agresiva temprana depende, y no mínimamente, de aspectos geográficos. Así en Australia, Nueva Zelanda y Canadá, la frecuencia de intervencionismo coronario en las primeras 48 horas es cercana al 17%; en Europa, 30%; en Estados Unidos, 37%, y en Argentina y Brasil, 24%. 13 Los estudios clínicos aleatorizados contemporáneos no sostienen el uso rutinario de una estrategia invasiva para todos los pacientes. 14 Las guías del ACC/AHA 15 recomiendan la estrategia invasiva temprana para los pacientes con angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST de alto riesgo (indicación clase I). En ausencia de los criterios de alto riesgo (> 65 años, varones, diabetes mellitus, infarto previo, depresión del segmento ST e incremento de troponinas en la admisión) asumidos por los estudios FRISC II y TACTICS-TIMI 18, se consideran apropiadas tanto la estrategia invasiva temprana como la conservadora. 16 La diferencia en los resultados entre los primeros estudios clínicos y los más recientes podría explicarse por múltiples razones. Una consideración importante que afecta la interpretación y la comparación de los resultados surge de las distintas definiciones de infarto de miocardio empleadas. Así, en contraste con los estudios FRISC II y TACTICS-TIMI 18, en los cuales el nivel de troponina o CK-MB diagnóstico de infarto varió entre los pacientes de la rama invasiva y aquellos Recepción: 23/2/2004 - Aprobación: 28/2/2004 Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2005 Más información en www.siicsalud.com: dirección de correspondencia, bibliografía completa, full text. ' Papelnet SIIC Artículos originales de expertos invitados que por razones de espacio no pueden publicarse. Los trabajos completos podrán consultarse libremente hasta el 31 de julio de 2005 en www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/....htm Tratamiento de la trombosis con warfarina Protección contra daño miocárdico durante la intervención coronaria Graham F. Pineo, Columnista Experto de SIIC Institución: Faculty of Medicine, University of Calgary, Calgary, Canadá Francesco Pellicia, Columnista Experto de SIIC Institución: Ospedale San Filippo Neri, Roma, Italia La warfarina y sus derivados demostraron ser eficaces y seguros en una amplia variedad de trastornos clínicos trombóticos, como el tromboembolismo venoso, la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en la fibrilación auricular no valvular, la prevención del tromboembolismo sistémico en pacientes con infarto de miocardio o válvulas cardíacas protésicas. Al presentar estas drogas un estrecho margen terapéutico en lo que se refiere a la Razón Internacional Normalizada (RIN), el tratamiento insuficiente se asoció con aumento del riesgo trombótico, mientras que el exceso de anticoagulación se asoció con hemorragias. Por estas razones se hicieron varios intentos para hallar alternativas a la warfarina. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) provee una alternativa para el tratamiento a largo plazo del tromboembolismo venoso, pero debe ser aplicada a través de una inyección. El ximelagatran, un inhibidor directo de la trombina de uso oral, demostró una eficacia equivalente y segura al compararse con la warfarina por tiempo prolongado en el tratamiento de varias enfermedades trombóticas. Cuando esta droga esté disponible simplificará el uso del tratamiento antitrombótico prolongado. Durante las intervenciones coronarias se observan frecuentemente pequeñas necrosis del miocardio, las cuales se asocian a un riesgo aumentado de los sucesos cardíacos durante el período de seguimiento. Se han propuesto muchos tratamientos posibles a fin de hacer frente a este inconveniente, pero hasta el presente la única medida preventiva utilizada en la práctica clínica son los inhibidores IIb/IIIa. En un reciente estudio prospectivo y aleatorizado (el ensayo ARMYDA), publicado en Circulation, confirmamos la hipótesis de que el tratamiento con estatinas antes de la intervención coronaria puede tener un efecto protector. El ensayo ARMYDA incluyó 153 pacientes con angina estable, quienes más allá de sus niveles de colesterol fueron asignados para recibir atorvastatina 40 mg/día o placebo durante los 7 días previos a la intervención coronaria. El tratamiento con atorvastatina redujo significativamente la incidencia de infarto de miocardio luego de la intervención coronaria (5% vs. 18% en los grupos atorvastatina y placebo, respectivamente, p = 0.025). Los niveles máximos posintervención de creatinquinasa-MB (2.9 ± 3 vs. 7.5 ± 18 ng/ml, p = 0.007) y los de la troponina-I (0.09 ± 0.2 vs. 0.47 ± 1.3 ng/ml, p < 0.001) resultaron también significativamente más bajos en el grupo medicado con atorvastatina. Los resultados del ensayo ARMYDA demuestran que el pretratamiento con 40 mg/día de atorvastatina por 7 días disminuye la incidencia de la lesión miocárdica debido al procedimiento en los pacientes con angina estable sometidos a intervención coronaria electiva. Por lo tanto, todos los pacientes con enfermedad coronaria sospechada deben comenzar tratamiento con una estatina antes de ser sometidos a angiografía coronaria o una posible intervención. Artículo completo: www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/127.htm Extensión aproximada: 12 páginas Los resultados de la ecocardiografía de estrés predicen la mortalidad Se ha sugerido que el vasoespasmo podría tener participación en el infarto agudo de miocardio (IAM). Existen tres subtipos de adrenorreceptores α2 en los seres humanos, conocidos como α2A-AR, α2B-AR y α2C-AR. Los α2-AR median la vasoconstricción coronaria en los seres humanos, y algunos estudios en ratones knockout (carentes del subtipo α2B-AR) sugieren el compromiso de este subtipo en la vasoconstricción. Una variante por deleción del gen humano α2B-AR se asocia con desensibilización disminuida del receptor in vitro. Previamente demostramos que los hombres portadores de dos alelos supresión del gen α2B-AR tienen riesgo incrementado de sufrir IAM. En el presente estudio, buscamos corroborar la asociación entre el genotipo deleción/deleción y el IAM, y estudiar si este genotipo también confiere un riesgo aumentado de muerte súbita de origen cardíaco (MSC). Estudiamos una serie de 700 muertes súbitas, ocurridas fuera del ámbito hospitalario, en hombres de raza blanca de mediana edad y en quienes se había realizado la autopsia médico-legal; encontramos que los portadores del genotipo deleción/deleción tenían un riesgo incrementado de MSC (n = 278, OR = 2.0, p = 0.01) e IAM fatal (n = 84, OR = 2.1, p = 0.04) comparados con los otros dos genotipos combinados. El riesgo de MSC e IAM fatal fue mayor para los portadores del genotipo DD que fallecieron antes de los 55 años (OR = 4.5 y 5.0, p < 0.001 para ambos). Concluimos que los hombres de raza blanca de edad mediana portadores del genotipo α2B-AR deleción/deleción, tienen riesgo significativamente incrementado de MSC e IAM, especialmente antes de los 55 años. La ecocardiografía de estrés es una técnica establecida, costo-efectiva, para la detección de la enfermedad coronaria. El propósito de este estudio fue estimar el valor a largo plazo de la ecocardiografía de estrés farmacológico, con dipiridamol o con dobutamina, para la predicción de mortalidad en los pacientes con enfermedad coronaria demostrada o sospechada. Seleccionados de la base de datos de EPIC-EDIC, 7 333 pacientes (5 452 varones; 59 ± 10 años), fueron sometidos a ecocardiografía de estrés farmacológico con altas dosis de dipiridamol (0.84 m/kg durante 10 min) (n = 4 984) o de dobutamina (hasta 40 µ/kg/3 min) (n = 2349) con propósitos diagnósticos. Los pacientes fueron seguidos por un tiempo promedio de 2.6 años (de 1 a 206 meses). La ecocardiografía con dipiridamol fue positiva para isquemia miocárdica en 2 854 (35%) y negativa en 4 479 (61%) pacientes. La mortalidad total fue de 336 (4.5%) pacientes. La muerte se atribuyó a causas cardíacas en 161 pacientes (2.1%). Las estimaciones de supervivencia mostraron un resultado considerablemente mejor en aquellos pacientes con ecocardiografía de estrés farmacológico negativa, en comparación con aquellos con esta prueba positiva (92 vs. 71.2%; p = 0.0000). La supervivencia fue mayor entre los pacientes con ecocardiografía con dipiridamol negativa que no estaban recibiendo tratamiento, y fue menor entre los pacientes con ecocardiografía con dipiridamol positiva y que estaban en tratamiento (95% vs. 81; p = 0.0000). La supervivencia fue comparable entre los pacientes con prueba negativa y que recibían tratamiento y los pacientes con prueba positiva y sin tratamiento (88% vs. 84%; p = ns). La ecocardiografía de estrés farmacológico, ya sea con dipiridamol o con dobutamina, es efectiva para la predicción de mortalidad durante el seguimiento a largo plazo. El resultado negativo en la prueba de ecocardiografía de estrés se relaciona con un desenlace clínico favorable. La terapia antiisquémica en curso en el momento de la prueba, regula de manera importante el valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés farmacológico. En presencia de terapia antiisquémica concomitante, una prueba positiva representa peor pronóstico y una prueba negativa un pronóstico no muy bueno. Artículo completo: www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/126.htm Extensión aproximada: 6.7 páginas Artículo completo: www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/128.htm Extensión aproximada: 14.6 páginas Variante genética del adrenorreceptor α2b en episodios coronarios agudos y muerte súbita Amir Snapir, Columnista Experto de SIIC Institución: University of Turku, Turku, Finlandia 10 http://www.siic.info Rosa Sicari, Columnista Experta de SIIC Institución: Institute of Clinical Physiology, Pisa, Italia Artículo completo: www.siic.info/saludiciencia/cardiologia/12/125.htm Extensión aproximada: 5.3 páginas Novedades seleccionadas Resúmenes de trabajos recientemente editados por revistas, generales y especializadas, de alcance internacional. Debe alentarse el ejercicio físico en adultos con cardiopatía congénita éste puede inducirlas. Los estudios de ejercicios y el monitoreo por Holter son herramientas útiles para detectar arritmias, aunque no siempre son infalibles. Un estudio de ejercicio debería incluir electrocardiograma, medición del consumo de oxígeno, saturación de oxígeno, tensión arterial y espirometría. Puede realizarse con una bicicleta o con una cinta de caminar. Varios estudios concluyeron que la alta capacidad para el ejercicio está relacionada con la autoestima. Una encuesta en Noruega demostró que aproximadamente el 60% de los jóvenes adultos con cardiopatía congénita participa en alguna actividad física organizada en su tiempo libre. Un estudio canadiense demostró una capacidad de ejercicio reducida del 25% al 50% para todos los tipos de enfermedad cardíaca congénita, con una afección mayor en aquellos pacientes con enfermedades más complejas. Sin embargo, observó que con la edad se producía una reducción uniforme de esta capacidad. Existen muy pocos datos con relación a la viabilidad, seguridad y eficacia de los programas de ejercicio en esta población de pacientes. Dos estudios previos concluyeron que estos programas son seguros, aunque ambos fueron de corta duración y con poblaciones pequeñas. Los autores concluyen que, con respecto al ejercicio físico en los adultos con alguna cardiopatía congénita, es necesario el asesoramiento individual por parte del profesional. Este asesoramiento debe estar basado en las observaciones y en los resultados del estudio cardiovascular, incluida la prueba de esfuerzo. Es importante alentar a aquellos pacientes que no están en riesgo a adoptar un estilo de vida activo que implique un apropiado entrenamiento físico. International Journal of Cardiology http://www.siic.info Las pruebas de esfuerzo permiten identificar personas con enfermedad cardíaca congénita en riesgo de arritmias o inestabilidad hemodinámica. Oslo, Noruega En las consultas de los pacientes con alguna enfermedad cardíaca congénita deberían incluirse los consejos acerca de la actividad física y la práctica de deportes. En la mayoría de estos pacientes no parece estar indicada la restricción del ejercicio, aunque aquellos con antecedentes de arritmias, deterioro hemodinámico o potenciales daños por efecto del trauma podrían beneficiarse con la reducción del nivel de actividad y con evitar la práctica de deportes de contacto. Los pacientes con enfermedad cardíaca congénita se encuentran en riesgo de adoptar un estilo de vida sedentario con baja actividad física y sobrepeso. El peso corporal promedio de los residentes de la mayoría de los países de Europa ha aumentado en los últimos 20 años. De esta manera, también lo ha hecho el peso promedio de aquellos adultos que tienen una enfermedad cardíaca congénita. Existe un enfoque creciente en el estilo de vida saludable que incluye dieta, no fumar y programas de ejercicio para estos pacientes. Sin embargo, no han sido bien definidos los efectos fisiológicos y psicológicos del entrenamiento en esta población. Las recomendaciones formuladas en el Congreso de Bethesda Nº 26 establecían la importancia de la estimulación del ejercicio, la competición deportiva y la actividad física en los pacientes con cardiopatía congénita. Sin embargo, es escasa la cantidad de estudios realizados sobre programas de ejercicios en estos pacientes. La capacidad física puede verse reducida en los adultos con cardiopatía congénita por factores hemodinámicos (lesiones residuales, derivaciones), factores pulmonares (secuelas posquirúrgicas, estado de salud luego de infecciones residuales), factores locomotores (escoliosis, paresia) y falta de entrenamiento (poca estimulación). Frecuentemente, los factores prevalentes son los psicológicos y la falta de entrenamiento. Con el propósito de alentar su participación en actividades físicas y deportes deben establecerse largos períodos de calentamiento. La presencia de familiares, o padres o maestros en el caso de los adolescentes inspira seguridad. La “regla de la respiración” puede ser valiosa para determinar cuándo un ejercicio es demasiado intenso: la actividad será segura en tanto la respiración le permita un habla confortable. Una de las principales causas de internación en estos pacientes son las arritmias. Aun cuando la mayoría de éstas tienen lugar sin el ejercicio como factor precipitante, a veces La rosuvastatina en el tratamiento de las dislipidemias American Journal of Cardiovascular Drugs La rosuvastatina es eficaz como droga de primera línea para los pacientes de riesgo bajo a alto que requieran terapia farmacológica hipolipemiante. Yardley, EE.UU. La rosuvastatina es un inhibidor de la HMG-CoA reductasa, eficaz agente hipolipemiante, aprobado internacionalmente para el tratamiento de varias dislipidemias. Como los otros miembros del grupo farmacológico, denominados genéricamente estatinas (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina y simvastatina), la rosuvastatina inhibe competitivamente el paso limitante de la formación del colesterol endógeno al inhibir la conversión de mevalonato en colesterol por la HMG-CoA reductasa. Debido a esto, los depósitos intracelulares hepáticos de colesterol disminuyen, lo que provoca que desciendan los niveles plasmáticos de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y triglicéridos y aumenten los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). La inhibición de la síntesis del colesterol por la rosuvastatina es más eficaz y más duradera que la de las otras estatinas. La droga es captada selectivamente por las células hepáticas tanto in vitro como in vivo y reduce las concentraciones plasmáticas de LDLc al incrementar la síntesis hepática de los receptores LDL y disminuir la de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDLc). En voluntarios sanos, la rosuvastatina redujo las concentraciones séricas de LDLc en un 42%, las de colesterol total en 31.8%, triglicéridos en 22.7% y apolipoproteína B (ApoB) en 35.3%. Diversos estudios informaron asimismo otros efectos terapéuticos como mejoría de la función endotelial, actividad 11 12 http://www.siic.info pacientes medicados con rosuvastatina, alcanzó a las 8 semanas los objetivos del ATP III en comparación con aquellos pacientes que permanecieron bajo tratamiento previo. En aquellos pacientes de difícil tratamiento, como los diabéticos tipo 2 con dislipidemias mixtas, la combinación de rosuvastatina con fenofibrato redujo más efectivamente los niveles de triglicéridos que aquellos que continuaron con rosuvastatina como monoterapia. Sin embargo, la combinación de rosuvastatina 40 mg/día más niacina de liberación prolongada 1g/día no demostró beneficios adicionales, en términos de reducción de parámetros lipídicos aterogénicos, en comparación con aquellos pacientes medicados con rosuvastatina sola a la dosis indicada, en pacientes con hiperlipidemias tipo IIb o IV, aunque en el primer grupo mejoraron notablemente los niveles de HDLc. La rosuvastatina fue bien tolerada en ensayos clínicos de hasta 1 año de duración. Los efectos adversos más frecuentes observados en estos estudios fueron mialgias, constipación, astenia, dolor abdominal y náuseas (incidencia no informada). La mayoría de ellos fueron leves y esporádicos y solo el 3.7% de los 10 275 pacientes debió interrumpir el tratamiento debido a eventos adversos relacionados con la droga. No se informaron muertes debidas al uso de la rosuvastatina en los diversos ensayos clínicos. Unos pocos pacientes (< 1%) presentaron proteinuria y hematuria microscópica, generalmente de carácter leve, posiblemente de origen tubular y no asociadas a deterioro agudo o progresivo de la función renal. No hubo cambio en los niveles plasmáticos de creatinina desde el inicio de los estudios y durante 96 semanas de seguimiento. El 0.2% a 0.4% de los pacientes medicados con rosuvastatina presentaron elevaciones de la creatinfosfoquinasa sérica (CPK) hasta 10 veces por encima de su límite superior normal, mientras que menos del 0.1% presentaron miopatía, incidencia similar a la informada para otras estatinas. En los ensayos clínicos se observaron raros casos de rabdomiólisis con insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria con dosis más altas que la máxima recomendada de 80 mg por día. La rosuvastatina presentó un perfil de seguridad similar al de la atorvastatina 10 a 80 mg/día, simvastatina 10 a 80 mg/día o pravastatina 10 a 40 mg/día en distintos ensayos clínicos controlados. La rosuvastatina está indicada en pacientes con hipercolesterolemia primaria (heterocigota familiar y no familiar) y dislipidemias mixtas (tipos IIa y IIb) junto con la dieta. La dosis recomendada es de 5 a 40 mg por día en una sola toma. La dosis de 40 mg debería indicarse solamente a aquellos pacientes que no pueden disminuir los niveles de LDLc con 20 mg/día. La droga puede administrarse con las comidas y se debe individualizar la dosis según la respuesta del paciente, niveles de LDLc, enfermedades asociadas y tratamiento farmacológico concomitante. La rosuvastatina también está indicada en pacientes con hipertrigliceridemia (dislipidemia tipo IV) y en aquellos con hipercolesterolemia familiar homocigota como coadyuvante de otros tratamientos hipolipemiantes. Debe administrarse con precaución en pacientes con predisposición para desarrollar miopatías. Se deben realizar controles hepáticos antes del tratamiento, a las 12 semanas, con el incremento de la dosis y luego periódicamente. Se debe plantear la reducción de la dosis en aquellos pacientes que están medicados con rosuvastatina 40 mg/día y presentan proteinuria persistente de causa inexplicada. La droga está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática aguda, con elevaciones persistentes de las transaminasas, en el embarazo y la lactancia. La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en los países desarrollados y continúa siendo la causa más importante de morbilidad y mortalidad en los EE.UU., responsable de casi el 20% de las muertes en 1999. Los estudios epidemiológicos han establecido la fuerte relación entre los niveles elevados de colesterol total, especialmente los del LDLc, en el desarrollo de la enfermedad coronaria. La evidencia actual sugiere que esta relación es lineal, o quizá antiinflamatoria, efectos protectores vasculares cardíacos y cerebrales. Es una droga con cinética proporcional a la dosis, es decir que presenta poca o ninguna acumulación tras la administración repetida. Las concentraciones plasmáticas máximas oscilan entre 19 y 25 µg/l y se alcanzan de 3 a 5 horas tras la administración oral de 40 mg en voluntarios sanos. La biodisponibilidad de la rosuvastatina es de aproximadamente 20%. Las comidas aumentan la tasa de absorción de la droga en un 20%, pero la absorción total permanece inalterada. En el estado estacionario el volumen de distribución es de aproximadamente 143 litros. El fármaco se une de manera reversible a las proteínas plasmáticas en un 88%. La droga sigue un metabolismo muy limitado, ya que solamente el 10% de los metabolitos radiomarcados se recuperan en la orina, con un metabolismo primario a través del citocromo P450 (CYP) 2C9. La N-desmetil rosuvastatina es el principal metabolito. Principalmente presenta excreción biliar. La vida media de eliminación luego de una dosis oral de 40 mg es de 18 a 24 horas. No se registraron cambios clínicos importantes con respecto a la farmacocinética de la droga según la edad, sexo, tiempo de administración o daño renal leve a moderado. Sin embargo, en aquellos pacientes con trastornos renales graves aumentó la concentración plasmática de la droga. Las concentraciones plasmáticas y el área bajo la curva concentración/tiempo se encuentran elevadas en pacientes con daño hepático leve a moderado. La administración junto con ketoconazol, eritromicina, itraconazol (inhibidores de la CYP3A4), fenofibrato, fluconazol (metabolizados por CYP2C9 y CYP2C19) o con digoxina no tiene efectos de relevancia sobre la farmacocinética de la rosuvastatina. La administración conjunta de rosuvastatina y warfarina aumenta el denominado Rango Internacional Normalizado (RIN). El uso con ciclosporina y gemfibrozil provoca un aumento clínicamente significativo de la exposición sistémica a la rosuvastatina. La administración de antiácidos 2 horas después de la dosis oral de la droga evita los descensos plasmáticos clínicamente importantes observados con este hipolipemiante. La utilización concomitante con los anticonceptivos etinilestradiol y norgestrel aumenta las concentraciones plasmáticas de estos últimos en 26% a 34%. El tratamiento con dosis de 5 a 40 mg diarios de rosuvastatina mejora el perfil lipídico en pacientes con gran variedad de trastornos dislipidémicos de manera rápida y efectiva según los resultados de grandes estudios, principalmente a doble ciego, multicéntricos, de hasta 52 semanas de duración. En estudios bien diseñados de 6 a 12 semanas de duración en pacientes con hipercolesterolemia, la rosuvastatina en dosis de 5 y 10 mg por día permitió obtener importantes y significativos (todos p < 0.05) descensos en los niveles del colesterol total y del LDLc en comparación con aquellos pacientes que recibieron atorvastatina (10 mg por día), pravastatina (20 mg por día) o simvastatina (20 mg por día), según los puntos finales primarios de los análisis de intención de tratar. También el resto de los parámetros lipídicos mejoraron de manera importante con la rosuvastatina en comparación con los otros hipolipemiantes, como el aumento del HDLc y los descensos plasmáticos de la ApoB, triglicéridos y los niveles de las lipoproteínas no HDLc. La rosuvastatina demostró eficacia sin diferencias de sexo, edad, estado posmenopáusico y la presencia de diabetes mellitus tipo 2 con síndrome metabólico o sin él, hipertensión, aterosclerosis y obesidad. Análisis grupales demostraron también, y con gran significación estadística (todos p < 0.001), que con la rosuvastatina se obtuvieron mejores respuestas que con las otras estatinas, cuando se utilizaron los objetivos del Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (ATP III) para compararlas. La rosuvastatina en dosis de 10 mg diarios fue más efectiva en lograr estos objetivos que la simvastatina o la pravastatina en dosis de 20 mg por día. En un estudio de 16 semanas, los pacientes que cambiaron la utilización de una estatina previa por la rosuvastatina 10 mg/día, lograron mejores niveles de LDLc, HDLc, colesterol no HDL, ApoA1 y ApoB que aquellos que continuaron recibiendo atorvastatina, pravastatina o simvastatina. Asimismo, un número significativo de curvilínea a valores bajos de colesterol, por lo que una terapia hipolipemiante agresiva debería garantizarse a estos pacientes. Diversos ensayos clínicos actualmente están evaluando si este enfoque más agresivo es más eficaz en disminuir los niveles de LDLc que los esquemas terapéuticos moderados. La terapia con rosuvastatina es efectiva y rápidamente mejora los parámetros lipídicos de pacientes con una amplia gama de trastornos dislipidémicos, especialmente en aquellos con hipercolesterolemia (incluida la de alto riesgo) y en forma más eficaz que otros fármacos hipolipemiantes como la atorvastatina, simvastatina y pravastatina. ml/m2. Luego de un análisis bivariado, se observó que la edad, el índice de masa del ventrículo izquierdo y el grado de disfunción diastólica estaban positivamente relacionados con el volumen auricular, mientras que el sexo femenino y la fracción de eyección estaban inversamente asociados con este volumen. Otro hallazgo fue la asociación de la disfunción diastólica de grado II con una aurícula izquierda 24% más grande y la relación entre una disfunción de grados III o IV y un volumen auricular 62% mayor. La evaluación del volumen auricular permitió detectar disfunciones diastólicas graves con gran sensibilidad y especificidad, aunque estas últimas no resultaron tan notables en los casos de disfunción diastólica leve o moderada. Se observó que tanto la disfunción diastólica como el volumen auricular fueron predictores de mortalidad por cualquier causa en la población, aunque luego del ajuste por múltiples covariables se observó que sólo el grado de disfunción se relacionaba con la mortalidad. Los autores concluyen que, en la población general, la remodelación auricular, considerada como el volumen auricular, se asocia con la gravedad de la disfunción diastólica, relación que se mantiene aun luego de ajustar las covariables clínicas y ecocardiográficas. Sin embargo, este volumen no parece predecir los grados más leves de disfunción diastólica, los cuales también tienen importancia pronóstica. Relación entre volumen auricular izquierdo y disfunción diastólica Journal of the American College of Cardiology http://www.siic.info El seguimiento combinado de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva reduce el riesgo de mortalidad Canadian Medical Association Journal Rochester, EE.UU. La disfunción diastólica parece contribuir a la remodelación de la aurícula izquierda y podría ser un factor predictor de mortalidad. El agrandamiento de la aurícula izquierda es predictor de futuros accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular y muerte. Los factores que conducen a esta remodelación auricular cuando no existe enfermedad de la válvula mitral no son bien conocidos. La hipertensión, la hipertrofia ventricular y otras enfermedades cardiovasculares podrían conducir a disfunción diastólica, con elevación de las presiones de llenado y remodelación auricular como consecuencia de la presión crónica de la sobrecarga. Así, el volumen de la aurícula izquierda ha sido señalado como marcador de la gravedad de la disfunción diastólica. Sin embargo, la correlación entre los índices hallados en la evaluación por Doppler de la función diastólica y las presiones de llenado con el tamaño auricular podría no ser importante, ya que el Doppler muestra las presiones en un momento determinado, mientras que el tamaño auricular refleja un efecto acumulativo de éstas. Además, otros factores no relacionados con la sobrecarga de presión diastólica pueden afectar el volumen auricular. Por ello, los autores examinaron la relación entre el volumen auricular (con relación a la superficie corporal) y los parámetros clínicos y de Doppler en una población. Además, analizaron las características predictivas del uso del volumen auricular para detectar la disfunción diastólica definida por Doppler y la calidad pronóstica de esta disfunción y de la remodelación auricular. El diseño del estudio fue de tipo transversal. Participaron 1 657 residentes de un condado de California, todos de 45 años o mayores. A cada uno se le realizó ecocardiograma por Doppler y una revisión de sus antecedentes médicos. Se observó que el volumen auricular aumentaba con relación al empeoramiento de la disfunción diastólica. Así, la media de este volumen, en aquellos participantes con disfunción diastólica de grado I, fue de 25 ml/m2, mientras que para aquellos con disfunción de grados III o IV, la media fue de 48 Los pacientes dados de alta luego del diagnóstico presentan, el primer año, mejor evolución si reciben seguimiento cardiovascular regular. Edmonton, Canadá Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva seguidos tanto por un especialista como por un médico generalista parecen mostrar mayor supervivencia que aquellos que son seguidos sólo por el segundo. La insuficiencia cardíaca congestiva afecta aproximadamente a 2% de los adultos de América del Norte y, a pesar de los avances en diagnóstico y tratamiento, su pronóstico aún es malo. En estudios previos se vio que los pacientes internados con esta entidad que eran seguidos por especialistas recibían terapias con mayor apoyo de evidencia y mostraban mejor evolución que los que no eran seguidos por especialistas. Sin embargo, ninguno de estos trabajos estudió el cuidado recibido luego del egreso hospitalario. A pesar de que el manejo en las clínicas multidisciplinarias especializadas se asocia con mejor evolución, no está claro si pueden esperarse beneficios similares cuando los pacientes son seguidos por médicos que trabajan fuera del contexto de este tipo de clínicas. Con el objeto de analizar este punto, los autores del presente trabajo, realizado en Canadá, buscaron determinar si existía una relación entre los cuidados ambulatorios durante el seguimiento y la evolución en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de reciente aparición. El diseño del estudio fue de tipo retrospectivo. Se analizaron los datos de 128 hospitales de agudos de Alberta, Canadá, y se buscó entre ellos a los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva reciente dados de alta entre 1998 y 2000. De los pacientes incluidos se analizó la utilización de recursos en su seguimiento (visitas a clínicas y a departamentos de emergencias e internaciones) y la supervivencia a los 30 días y al año. Se incluyeron 3 136 pacientes, con una edad promedio de 13 revisiones sistemáticas publicadas entre 2000 y 2004 acerca de la imagenología cardíaca no invasiva. La resonancia magnética (RM) cardiovascular mejoró la detección de la enfermedad cardíaca. Los procedimientos convencionales como la ecocardiografía usualmente producen imágenes subóptimas debido a su limitada resolución espacial. En particular, el vértice del ventrículo izquierdo es difícil de visualizar. La angiografía con rayos X es invasiva y está asociada a morbilidad y mortalidad, así como a la exposición a radiación ionizante. La RM cardiovascular cuenta con alta resolución y alto contraste de imágenes, sin utilización de radiación ionizante. A veces, para aumentar la señal, se utiliza el gadolinio como agente de contraste, ya que es seguro aun para pacientes con enfermedad renal grave. Debido a su naturaleza de tres dimensiones, este método de imagen resulta ideal para la medición de masa y volumen ventricular. Los pacientes con marcapasos cardíaco, desfibriladores o con cualquier tipo de fragmento metálico cercano a una estructura vital no son aptos para este procedimiento. Un infarto de miocardio puede ser detectado con gran sensibilidad por medio de la acumulación de gadolinio en la cicatriz miocárdica y en el tejido fibrótico. De esta manera, podría mejorarse el manejo de los síndromes de dolor de pecho y predecirse la mejoría funcional luego de la revascularización. El papel de la RM cardiovascular en la detección de la enfermedad coronaria aún está en investigación, pero sus resultados parciales parecen prometedores. Aproximadamente 72% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria han sido correctamente diagnosticados por esta técnica. Pueden así examinarse la composición y tamaño de las placas coronarias e identificarse aquellas vulnerables a la ruptura. La RM cardiovascular de perfusión se encuentra en desarrollo. Comprende las imágenes rápidas del miocardio durante el pasaje de un bolo de gadolinio, y todo el procedimiento dura menos de 20 minutos. Esta técnica logra una resolución considerablemente superior que los métodos convencionales como la tomografía de emisión de positrones. La tomografía computada es otra área en estudio para el análisis no invasivo de la circulación coronaria. Es sumamente sensible al calcio, marcador de aterosclerosis, por lo cual se utiliza para calcular el índice de calcificación coronaria, el cual sirve para la detección temprana de la aterosclerosis asintomática. Una limitación importante es que la falta de calcio no excluye la presencia de aterosclerosis activa en una arteria (presencia de placas vulnerables “blandas”). La tomografía computada por emisión de fotón único es la técnica actual estándar empleada para el análisis de los efectos hemodinámicos de la estenosis coronaria. Muestra la diferencia de distribución de un marcador radiactivo, el talio, antes y después del estrés. En los pacientes con isquemia miocárdica la toma de este marcador se reduce luego del estrés y mejora con el reposo. Los avances han permitido que se realice el análisis simultáneo de la perfusión y la movilidad de la pared por medio del vínculo de la movilidad cardíaca con cada punto del ciclo cardíaco en el electrocardiograma. Esto mejora la especificidad en áreas afectadas por artificios de atenuación y provee información de volumen y función ventriculares. El péptido natriurético B es una neurohormona secretada por los miocitos en respuesta a la expansión de volumen y a la sobrecarga de presión. Su nivel plasmático es alto en los pacientes con disfunción ventricular. Resulta un poderoso marcador de gravedad de insuficiencia cardíaca y de su pronóstico. Los autores concluyen que los avances en las técnicas no invasivas en cardiología han permitido mejorar la visualización o determinación de la estructura y funcionalidad cardíacas. La RM cardiovascular, la tomografía computada y la medición del péptido natriurético B son algunos de estos métodos nuevos, ya en uso o aún en investigación. Análisis de las nuevas técnicas en cardiología no invasiva BMJ La aplicación clínica de los nuevos métodos permite mejorar la información diagnóstica y guiar la terapéutica. Londres, Reino Unido El desarrollo de técnicas de imágenes cardíacas no invasivas ha permitido ampliar la información disponible acerca de la estructura y funcionalidad cardíacas de los pacientes y, de esta manera, avanzar en la estratificación del riesgo y la guía terapéutica. Se han realizado grandes avances en la cardiología no invasiva, como la visualización mejorada de la anatomía y la función cardíacas, y mejores marcadores fisiológicos de miocardiopatía. De esta manera, se ha logrado mejorar la información diagnóstica y guiar la terapéutica y la estratificación del riesgo. En el presente artículo los autores analizan los importantes logros en la cardiología no invasiva, en particular las áreas que recientemente se han introducido en la práctica clínica. Para esto, realizaron una búsqueda en una conocida base informática de datos científicos de los ensayos recientes y las 14 http://www.siic.info 76 años. Durante el año siguiente a la internación, el 34% no fue visto por un profesional médico que señalara el diagnóstico cardiovascular como el motivo de la visita de seguimiento, el 24% sólo fue visto por médicos generalistas, el 1% fue visto sólo por especialistas y el 42% recibió los cuidados tanto de un especialista como de un médico generalista. Se observó que aquellos pacientes que recibieron visitas regulares de seguimiento cardiovascular mostraron menor cantidad de visitas a los departamentos de emergencia que los que no las recibieron (38% contra 80%, respectivamente). También mostraron menor incidencia de nuevas internaciones (13% contra 94%, respectivamente) y menor mortalidad luego de 1 año (22% contra 37%, respectivamente). Al comparar los datos correspondientes a los pacientes que recibieron cuidados sólo por parte de un médico generalista con aquellos que fueron tratados tanto por un generalista como por un especialista, se observó que, si bien los primeros mostraron una menor incidencia de visitas al departamento de emergencias y de nuevas internaciones por causa cardiovascular, la mortalidad ajustada luego de 1 año de la primera internación fue menor para quienes recibieron tratamiento combinado en su seguimiento (17% contra 28% del primer grupo). En un modelo multivariado ajustado para las comorbilidades, la mortalidad fue menor en aquellos pacientes seguidos sólo por un médico generalista o en quienes recibieron tratamiento combinado que en aquellos en quienes el diagnóstico cardiovascular no se señalaba como motivo de la visita. Los autores concluyen que los pacientes de la comunidad que padecen insuficiencia cardíaca congestiva se encuentran en un gran riesgo de muerte, y este riesgo es mayor para aquellos que no reciben cuidados médicos organizados luego del egreso hospitalario. El seguimiento que involucra tanto a un médico generalista como a un especialista parece asociarse con una reducción del riesgo de un 66% en la mortalidad a 1 año. Debido a ello, señalan que debe procurarse que los pacientes reciban este tipo de seguimiento en el momento oportuno y de la forma más apropiada, de manera de reducir el particular riesgo de evolución adversa cuando estos cuidados no se suministran. Tanto la masa del VI indexada y el grosor de la pared ventricular se correlacionaron con los niveles plasmáticos de insulina. La fracción de eyección no difirió significativamente entre los distintos subgrupos. Sin embargo, se hallaron diferencias significativas entre los sujetos obesos y los del grupo de referencia en la medición de la deformación del miocardio, tanto septal e inferior como en el promedio regional, y en la velocidad sistólica del miocardio en el examen Doppler de tejidos. En el análisis de los subgrupos, todas las mediciones para evaluar la función del VI mostraron diferencias significativas entre los grupos con sobrepeso y obesidad y el grupo control. También se observaron diferencias significativas entre los subgrupos de pacientes obesos en el strain global y regional. Los niveles plasmáticos de insulina se asociaron significativamente con la función sistólica. El mayor grado de obesidad se asoció con aumento significativo del IVRT y con cambios no lineales tanto en la E como en el índice E/A, lo que probablemente refleja el impacto de las condiciones de carga. Sin embargo, los hallazgos del Doppler de tejidos refirieron asociación entre la disfunción sistólica y la obesidad, evidenciada por velocidad reducida a nivel de la válvula mitral, la disminución de la velocidad protodiastólica en los sujetos obesos y elevada presión de llenado. Se halló que la velocidad diastólica del miocardio estaba significativamente reducida en los subgrupos de sujetos obesos respecto del grupo de referencia. Los índices de variación cíclica en el estudio de retrodispersión, que son la expresión de la contractilidad miocárdica intrínseca y sus propiedades acústicas, también estuvieron alterados en relación con un IMC mayor. Los resultados del presente estudio muestran cambios en la estructura y función del VI de sujetos sanos con sobrepeso que no tienen otras causas clínicamente observables de enfermedad cardíaca. Estos cambios están aparentemente relacionados con el grado de obesidad. El IMC se mantiene como una variable independiente de función cardíaca, aun después del ajuste por edad, presión arterial media, masa ventricular izquierda indexada y niveles de insulina. Aun cuando los valores de fracción de eyección evaluados por ecografía convencional son normales, al analizar la función cardíaca con exámenes más sensibles los mayores niveles de obesidad se relacionan con diferencias en la función ventricular. Las observaciones de este trabajo desafían hallazgos previos que indicaban una función del VI conservada en sujetos con obesidad moderada, respaldando, de esta manera, una porción menor de la literatura que describía una depresión funcional subclínica del VI. La razón de esta discrepancia probablemente se relaciona con las técnicas utilizadas para la evaluación de la función sistólica. Estos cambios funcionales se asocian con cambios morfológicos del VI. Además de alteraciones del tamaño de las cámaras cardíacas, los sujetos obesos presentan mayor densidad tisular, evidenciada en la reflectividad del examen miocárdico de retrodispersión. Estudios previos demostraron que esto refleja fibrosis miocárdica subyacente. Informes previos sobre la función diastólica en individuos obesos han producido resultados muy variables, lo que reflejaría lo sensibles que son los índices de flujo a través de la válvula mitral a las condiciones de carga y al aumento de masa del VI. La interpretación de las características del flujo a través de la válvula mitral en relación con la velocidad diastólica tisular puede ser un modo más eficaz de evaluar la función diastólica, especialmente dada la expansión de volumen intravascular que presentan estos individuos. El aumento del volumen sistólico y del gasto cardíaco produce una dilatación de las cámaras cardíacas con hipertrofia excéntrica del VI. En segundo término, la resistencia a la insulina podría ser la responsable del aumento de la masa del VI en los sujetos obesos. En tercer lugar, el tejido adiposo podría aumentar los niveles circulantes de angiotensina II, la cual estimula el crecimiento del tejido cardíaco, y por medio de la aldosterona podría mediar la fibrosis miocárdica. Por último, la apnea obstructiva del sueño, muy común en pacientes obesos, puede contribuir a la falla cardíaca. Si bien en trabajos previos se demostró que la duración de la obesidad es un factor determinante en los cambios cardíacos, el presente trabajo no pudo probar esta relación. Tampoco se Circulation Existen alteraciones miocárdicas del ventrículo izquierdo en individuos obesos sin evidencias clínicas de enfermedad cardiovascular. Brisbane, Australia La obesidad ha sido asociada con insuficiencia cardíaca; en individuos con obesidad grave se ha descrito miocardiopatía producida por la sobrecarga de volumen, caracterizada por dilatación del ventrículo izquierdo (VI), aumento del estrés soportado por el VI e hipertrofia compensatoria (excéntrica) de éste. La obesidad ha sido relacionada con cambios cardiovasculares a partir de los cuales se observa un flujo hiperdinámico hasta cambios estructurales cardíacos subclínicos. Es muy importante identificar el trastorno en estos estadios tempranos, dado que es el momento en que el tratamiento puede ser más eficaz. Los autores se propusieron definir los efectos preclínicos de la obesidad en el sistema cardiovascular mediante un examen del funcionamiento del ventrículo izquierdo con empleo de las nuevas técnicas ecocardiográficas sensibles, incluyendo imágenes Doppler de tejidos, imágenes de deformación del miocardio (strain) y estudios de retrodispersión (integrated backscatter). Se buscó también la asociación entre los cambios en estos parámetros y los niveles de insulina, la duración de la obesidad y la capacidad de realizar ejercicio. Fueron estudiados 142 sujetos sanos de ambos sexos dentro de un rango de valores de IMC. Se dividió a los participantes en cuatro grupos: con obesidad grave (IMC > 35 kg/m2), moderadamente obesos (IMC de 30 a 34.9 kg/m2), con sobrepeso (IMC de 25 a 29.9 kg/m2) y el grupo de referencia (IMC < 25 kg/m2). Para descartar la existencia de enfermedad cardíaca se realizó en todos los pacientes examen clínico completo, electrocardiograma en reposo y de esfuerzo y ecocardiografía transtorácica. Se excluyó a los pacientes con enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus. Se midió la presión arterial, se tomaron las medidas antropométricas, se calculó el IMC, la masa grasa corporal y la masa libre de grasa. Se analizó la función renal, la insulina en ayunas, el colesterol total, los triglicéridos y HDLc. En los sujetos obesos se utilizaron protocolos de ejercicio individualizados según la capacidad de cada participante. Para la ecocardiografía se utilizó un equipo estándar con un transductor de fase de 2.5 MHz. Se determinó por Doppler pulsado la velocidad de flujo mitral, la velocidad protodiastólica máxima (E), la velocidad telediastólica máxima (A), el índice E/A y el tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT). También se midió el grosor de la pared del VI, el volumen de fin de diástole, el volumen de fin de sístole y la fracción de eyección del VI. El estudio del tejido miocárdico se puede realizar mediante el procesamiento de señales de ecografía y Doppler de tejidos, por los cuales se obtiene una serie de parámetros sensibles de la función diastólica y sistólica. La técnica Doppler de tejidos también es utilizada para determinar la deformación del miocardio, a partir de lo cual también puede establecerse un índice; ambas mediciones constituyen indicadores sensibles de la función miocárdica. También se puede evaluar la función tisular mediante el análisis por ultrasonido de retrodispersión, cuyos parámetros reflejan tanto la función (variación cíclica) como la reflectividad; ésta última se encuentra alterada en la enfermedad hipertrófica, lo que sugiere que los cambios ultrasonográficos están relacionados con fibrosis. Si bien ninguno de los participantes presentaba diagnóstico previo de hipertensión, hubo diferencias significativas en la presión arterial media entre el grupo de sujetos con obesidad grave y el grupo de referencia. Se observó una estrecha relación entre los niveles de insulina en ayunas y el IMC en los sujetos con sobrepeso y en aquellos con obesidad. El grosor de la pared del VI, su diámetro, volumen y masa ajustada por la altura elevada a la 2.7 potencia aumentaron con el IMC incrementado de cada grupo. Las mediciones morfológicas fueron significativamente diferentes en los grupos con obesidad moderada a grave en comparación con el grupo de referencia. 16 http://www.siic.info La obesidad como factor de riesgo de disfunción ventricular izquierda obtuvieron datos completos en lo que se refiere a apnea obstructiva del sueño y resistencia a la insulina. La obesidad, señalan los autores, constituye un factor de riesgo independiente para la aparición de disfunción subclínica del VI. Una mejor comprensión de la fisiopatología de los cambios en el VI relacionados con la obesidad permitiría modificar el progreso de la enfermedad, lo que conduciría a una regresión de éstos. Las nuevas técnicas ecocardiográficas utilizadas son herramientas útiles para la detección de cambios subclínicos, tanto estructurales como funcionales, y para evaluar su historia natural y la eficacia de las intervenciones terapéuticas. los casos de insuficiencia cardiaca fueron diagnosticados según los criterios de Framingham, Boston, Gothenburg y ESC (European Society of Cardiology). El índice de masa ventricular izquierda y la fracción de eyección, la dimensión sistólica de la aurícula izquierda, la discapacidad en la movilidad de las extremidades inferiores, un puntaje de rendimiento físico y un estudio de 6 minutos de caminata fueron comparados entre los participantes con insuficiencia cardiaca y sin ella con el objeto de evaluar la validez constructiva de cada criterio. La validez predictiva se evaluó mediante un seguimiento acerca de la mortalidad cardiovascular, incidente incapacitante e internaciones relacionadas con la enfermedad. De los 553 participantes, el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se realizó en el 11.9% según el criterio Framingham, en el 10.7% según el criterio Boston, en el 20.8% según el criterio Gothenburg y en el 9% según el criterio ESC. Con relación a la validez constructiva, los criterios Boston y Framingham diferenciaron mejor los pacientes con insuficiencia cardiaca de los que no la tenían que los criterios Gothenburg y ESC, a través de las medidas de función cardiaca y rendimiento global. El criterio Boston mostró mayor validez predictiva, ya que indicó un riesgo ajustado significativamente superior de muerte cardiovascular, incidente incapacitante e internaciones en los participantes con insuficiencia cardiaca. Los autores concluyen que los cuatro criterios diagnósticos empleados en la insuficiencia cardíaca en personas mayores muestran una variabilidad en su habilidad de diagnóstico que varía entre 9% y casi 21%. Los criterios Boston y Framingham son los que muestran una concordancia más cercana y los que muestran una mayor validez constructiva. Con relación a la validez predictiva, el criterio Boston constituye el de mayor precisión. Validez de criterios para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en ancianos Journal of the American College of Cardiology La hiperglucemia aumenta la mortalidad en pacientes con infarto http://www.siic.info Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux La glucemia en el momento de la admisión hospitalaria es fundamental en la pesquisa de diabetes y de hiperglucemia juvenil no diabética. Florencia, Italia La prevalencia de diagnóstico de insuficiencia cardíaca en personas mayores varía entre 9% y 20.8% según el criterio diagnóstico empleado entre los cuatro estudiados en el presente artículo. De acuerdo con esto, la coincidencia diagnóstica entre ellos resulta escasa. Los criterios Framingham y Boston parecen mostrar mayor validez constructiva que los criterios Gothenburg y ESC. Al considerar la validez predictiva, el criterio de Boston muestra mayor precisión en la predicción de muerte cardiovascular, discapacidad e internaciones. La insuficiencia cardíaca representa una importante carga en los sistemas de salud pública de los países industrializados. Su incidencia aumenta en los individuos de más edad, en quienes esta entidad es causa frecuente de muerte, morbilidad, discapacidad e internaciones hospitalarias. Sin embargo, su diagnóstico oportuno y su tratamiento farmacológico determinan mejor supervivencia de estos pacientes. Desgraciadamente, el reconocimiento clínico de la insuficiencia cardiaca puede ser difícil, especialmente en el nivel primario. Por lo tanto, esta entidad permanece no reconocida y escasamente manejada en muchos casos. Diferentes conjuntos de criterios diagnósticos se utilizan con el fin de reconocer esta entidad. La mayoría de estos no han sido evaluados de manera comparativa. Con el objeto de comparar la validez constructiva y predictiva de cuatro conjuntos de criterios diagnósticos de insuficiencia cardíaca en individuos ancianos se llevó a cabo el presente estudio, en Italia. La validez constructiva indica la habilidad de un instrumento en representar características de la condición en estudio, mientras que la validez predictiva representa la habilidad de un instrumento en predecir su evolución clínica relevante. La población objeto de estudio estaba formada por individuos de 65 años o más residentes en Dicomano, Italia. Al inicio del estudio, Dijon, Francia En 1931 Cruikshank describió prevalencia elevada de glucosuria durante el infarto de miocardio entre los pacientes no diabéticos, y numerosos trabajos posteriores demostraron anomalías de la glucemia en el curso de los infartos, aun en ausencia de diabetes conocida. Esos trastornos se asocian con aumento de la mortalidad hospitalaria, la que puede ser explicada por la magnitud del infarto, incidencia más elevada de episodios de insuficiencia cardíaca y aparición de shock cardiogénico. Por otra parte, la disminución del nivel de glucemia por perfusión de glucosa e insulina durante las primeras 24 horas posteriores a un síndrome coronario agudo (SCA) demostró efecto beneficioso sobre la disminución de la mortalidad entre los pacientes diabéticos. En el curso del SCA, los mecanismos que llevan a la hiperglucemia no están claramente establecidos, si bien la disminución de la glucemia por medio de la insulina y sus efectos positivos sobre la mortalidad sugieren que esa hiperglucemia no es solamente una respuesta al estrés mediada por el cortisol y la noradrenalina. Las anomalías inducen disminución de la contractilidad asociada con aumento del consumo de oxígeno, lo que lleva a episodios de insuficiencia cardíaca y de trastornos del ritmo. Además, varios autores demostraron recientemente que la hiperglucemia se asocia con alteración de la función microcirculatoria luego de la angioplastia, lo que podría explicar el mayor tamaño de los infartos y la mala recuperación funcional entre los individuos diabéticos. Experimentalmente, la hiperglucemia aumenta el nivel de expresión de las moléculas de adhesión, favoreciendo la adherencia de los leucocitos a la pared 17 del nivel de la glucemia debe integrar los procedimientos correctos; por una parte, para la pesquisa de diabetes o de hiperglucemia juvenil no diabética, que representan entre el 15% y el 30% de los pacientes hospitalizados y, por otra parte, el valor de la glucemia es factor pronóstico mayor entre los pacientes, sean o no diabéticos. Finalmente, concluyen los autores, si bien el tratamiento sobre la base de la insulina ha establecido claramente su beneficio entre los individuos diabéticos, el papel del control glucémico sobre las estrategias mecánicas o adyuvantes de recanalización debe todavía ser evaluado. capilar y aumentando también la formación de trombos, ya que el nivel de glucosa sanguínea es predictor independiente de trombosis plaquetaria. En consecuencia, la hiperglucemia durante el SCA entre los pacientes diabéticos o no diabéticos es factor importante de mal pronóstico potencialmente modificable. Cualquiera sea el tratamiento antidiabético prescrito, la simple determinación de la glucemia en el momento de la admisión parece relacionarse, en el paciente diabético diagnosticado, con la aparición de SCA. Un metaanálisis reciente que incluyó 15 estudios y 1 546 pacientes diabéticos demostró que la glucemia superior a 10 mmol/l en el momento de la admisión multiplica hasta casi 2 veces la mortalidad hospitalaria en relación con los individuos diabéticos con glucemia inicial controlada. La situación de los pacientes diabéticos que ignoran su patología es todavía más importante, ya que en una cohorte estadounidense de 1 664 individuos con SCA, se demostró que representaban el 8.1% de la población estudiada y mostraban riesgo más de 2 veces superior para la mortalidad hospitalaria que los pacientes no diabéticos y similar a la de los pacientes con diabetes conocida con nivel de glucemia mayor de 11 mmol/l. El estudio DIGAMI, luego de haber destacado la importancia de la insulinoterapia en la fase aguda del infarto de miocardio en el paciente diabético, demostró a través del seguimiento a lo largo de 3 años que la glucemia en la admisión es factor predictivo independiente de mortalidad en el análisis multivariado, pero que, además, un valor de glucemia superior a 16.5 mmol/l expone a un aumento de mortalidad del 50% en relación con los valores inferiores a 13 mmol/l. El nivel de la glucemia en el curso de las primeras horas de manejo de los pacientes parece ser factor de complicaciones para el cuidado intervencional. La hiperglucemia producida por el estrés que aparece en el curso del infarto de miocardio es por sí misma factor de gravedad, ya que un metaanálisis demostró que la glucemia de ingreso mayor o igual a un valor entre 6.1 y 8 mmol/l entre una población no diabética estaba asociada con aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria y con la aparición de insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico. Esos datos fueron confirmados en un trabajo retrospectivo que mostró que la glucemia mayor de 7.4 mmol/l era factor predictivo de mortalidad a los 24 meses, y en el que cada incremento de 3 mmol/l de glucemia se relacionaba con la aparición de eventos cardíacos importantes, con odds ratio de 1.29. Un nivel plasmático de glucosa superior al nivel de la diabetes (7 mmol/l o 1.26 g/l) es factor de riesgo bien establecido para la patología coronaria. Ese nivel corresponde a la incidencia y a la prevalencia de la microangiopatía diabética, especialmente la retinopatía y la neuropatía. Sin embargo, se considera actualmente que la macroangiopatía diabética, fundamentalmente coronaria, aparece con valores por debajo del nivel que define la diabetes. La nueva definición de hiperglucemia juvenil no diabética de la American Diabetes Association (entre 6.1 y 7 mmol/l o entre 1.10 y 1.26 g/l) crea una categoría de pacientes que presentan 10 veces más riesgo de desarrollar diabetes a los 6 años. En los pacientes coronarios se caracteriza también por riesgo aumentado de mortalidad general y más específicamente por cardiopatía isquémica, en relación con la población normoglucémica. El impacto de esas anomalías glucémicas en el curso de los eventos coronarios agudos resultaba hasta hace poco desconocido. Los resultados de estudios franceses revelan que los pacientes que presentan hiperglucemia juvenil no diabética tienen 2 veces más riesgo de mortalidad hospitalaria que los individuos normoglucémicos, y ese riesgo está relacionado principalmente con el aumento para el riesgo de desarrollar shock cardiogénico en el curso de la estadía hospitalaria. Resulta importante destacar la relación entre la glucemia determinada y una reevaluación a los 3 meses. Esa relación entre la hiperglucemia juvenil no diabética y la aparición de shock cardiogénico plantea la pregunta acerca del papel deletéreo de la hiperglucemia, aun moderada, con la glucación, la activación de la quinasa de la proteína C, o el aumento de la oxidación. El manejo de los síndromes coronarios agudos se basa en recomendaciones claramente establecidas para las estrategias de recanalización. De todas maneras, la evaluación El consumo de aceite de oliva reduce la incidencia de hipertensión Lipids Pamplona, España La adhesión a la dieta mediterránea (DM) ha sido asociada con reducción del riesgo de enfermedad coronaria. Esto podría atribuirse a algunos de los componentes de dicha dieta que protegen contra la hipertensión, un factor de riesgo para enfermedad cardíaca. Por ejemplo, el consumo de frutas y vegetales se asocia con menor riesgo de hipertensión y con menor presión arterial (PA). Otra característica de la DM es el elevado consumo de aceite de oliva como principal fuente de lípidos agregados. Sin embargo, existen pocos datos que relacionen el aceite de oliva con la PA o con el riesgo de hipertensión. Algunos estudios pequeños realizados en voluntarios sanos y en pacientes hipertensos sugieren un efecto beneficioso del aceite de oliva sobre la PA. Además, un estudio clínico demostró menor necesidad de drogas para reducir la PA en sujetos hipertensos que ingieren aceite de oliva extra virgen. Sin embargo, no se han realizado grandes estudios epidemiológicos en países mediterráneos para determinar dicha asociación. Los autores realizaron un estudio prospectivo utilizando información del Seguimiento de la Universidad de Navarra (SUN) para evaluar si el consumo de aceite de oliva, en forma independiente del consumo de otros alimentos, se asocia con menor riesgo de hipertensión. Los participantes del proyecto SUN eran graduados universitarios cuyo seguimiento se realizó por cuestionarios semicuantitativos sobre frecuencia alimentaria enviados por correo. Se incluyeron 5 573 participantes (3 384 mujeres y 2 189 hombres) y se realizó un seguimiento de 2 años. Entre los hombres, el odds ratio de hipertensión para el segundo al quinto quintilos de consumo de aceite de oliva fue de 0.28-1.10, 0.391.43, 0.15-0.70 y 0.23-0.94, respectivamente. No se halló asociación entre el consumo de aceite de oliva y el riesgo de hipertensión en mujeres. Los hombres con el mayor consumo de aceite de oliva (los del quinto quintilo, 34.6 g/d) presentaron riesgo de hipertensión significativamente menor que aquellos en el primer quintilo (4.8 g/d). Se observó una relación dosisrespuesta entre el consumo de aceite de oliva y la incidencia de hipertensión en hombres. La falta de asociación observada en las mujeres podría atribuírse a la menor incidencia global de hipertensión encontrada en mujeres con el resultante menor poder estadístico. El consumo de ácidos grasos monoinsaturados del aceite de oliva podría asociarse con mayor sensibilidad a la insulina y los polifenoles u otros componentes también podrían contribuir al descenso de la PA. Los autores concluyen que, en una población mediterránea, el consumo de aceite de oliva se asoció con reducción del riesgo de hipertensión en hombres. 18 http://www.siic.info Los hombres con alto consumo de aceite de oliva parecen tener menor riesgo de hipertensión, independientemente de otros factores. antiinflamatorios no esteroides, con excepción de aspirina. Tampoco se estudiaron enfermos con patologías inflamatorias o neoplásicas intercurrentes que pudieran asociarse con respuesta de fase aguda o pacientes con enfermedad de múltiples vasos. Para la medición de la temperatura en la placa se colocó un detector térmico en la parte distal del catéter termográfico. Se calculó la diferencia térmica entre la placa de ateroma y la pared del vaso proximal. Con posterioridad se procedió a realizar la intervención coronaria percutánea. Se determinó en sangre la concentración de proteína Creactiva (PCR), colesterol total, interleuquina (IL) 6, molécula de adhesión vascular soluble y molécula de adhesión intercelular soluble (ICAM). Las características demográficas y angiográficas basales fueron semejantes en ambos grupos. Los pacientes del grupo 1 habían sufrido infarto de miocardio en promedio 3 meses antes del procedimiento. Un porcentaje similar de enfermos estaba tratado con aspirina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, nitratos y betabloqueantes. En particular, la administración de estatinas fue similar en ambos grupos. En la cohorte total, 33 enfermos recibían tratamiento con estatinas mientras que 14 no estaban tratados con dicho fármaco. El tiempo promedio de terapia era de 3.53 meses en pacientes con infarto reciente y de 3.83 meses en sujetos con angina crónica estable. El porcentaje de estenosis y el diámetro mínimo de luz fueron semejantes en ambos grupos. En enfermos con infarto de miocardio reciente, la diferencia térmica fue mayor respecto de los sujetos con angina crónica estable (0.19 versus 0.10, p = 0.03). En la población en conjunto, los enfermos que recibieron estatinas tuvieron menor diferencia térmica respecto de aquellos no tratados con estas drogas (0.10 versus 0.20, p = 0.01). En sujetos tratados con estas drogas no se registraron diferencias entre los dos grupos según su patología (infarto de miocardio, 0.13 versus angina 0.07, p = 0.14). Por el contrario, los enfermos con infarto reciente que no recibían terapia con estatinas tuvieron una diferencia térmica sustancialmente más alta en comparación con los pacientes no tratados con angina crónica estable (0.28 y 0.14, respectivamente, p = 0.04). Se comprobó correlación significativa entre la diferencia térmica y la administración de estatinas (p = 0.04) pero no hubo interacción entre la ingesta de estas drogas y el síndrome clínico y la diferencia en temperatura. La diferencia térmica se correlacionó positivamente con la PCR, nivel de IL-6 y de ICAM. La investigación muestra interesantes hallazgos. En primer lugar, la mayor producción de calor en la lesión aterosclerótica causante se mantiene durante largo tiempo después del infarto agudo de miocardio, probablemente como consecuencia de que persiste el proceso inflamatorio. En segundo lugar, se constató buena correlación entre los marcadores de inflamación y la temperatura y, por último, se vio que las estatinas ejercen efecto favorable, ya que disminuyen la temperatura de la placa de ateroma. Los autores recuerdan que la inflamación es la principal causa de desestabilización de la lesión que conduce a la ruptura y, posteriormente, a eventos coronarios agudos. Sin embargo, los procesos inflamatorios responsables de la disgregación de la placa de ateroma no parecen cesar abruptamente; más bien persisten durante varios meses después del episodio agudo. Se vio que la PCR sigue elevada después de 3 meses en 50% de los enfermos con angina inestable. Dicha elevación se asocia con frecuentes reinternaciones. Más aun, los pacientes estables que sufrieron con anterioridad un evento coronario agudo y que tienen niveles de PCR por encima de 1.6 mg/l tienen evolución desfavorable. Los hallazgos en conjunto ponen de relieve la importancia de la inflamación en el curso clínico de la enfermedad coronaria. Se vio que las estatinas ejercen efectos antiinflamatorios que exceden la acción hipolipidémica. En la investigación actual, el efecto favorable de las estatinas sobre la HT se mantuvo después de la fase aguda del infarto de miocardio. La producción prolongada de calor en la lesión que ocasionó el infarto podría tener consecuencias clínicas importantes en la Las estatinas reducen la temperatura de la placa de ateroma American Heart Journal http://www.siic.info La reducción de la temperatura de la placa es un efecto favorable adicional, de las estatinas. Atenas, Grecia Cada vez hay más indicios de que la inflamación está involucrada en la patogenia y aparición de la aterosclerosis y de que tiene un papel esencial en el inicio de los eventos devastadores que pueden culminar con la ruptura aguda de la placa de ateroma. En pacientes con eventos agudos isquémicos, las placas agudas ateroscleróticas se caracterizan por un infiltrado extenso de células inflamatorias. Por su parte, la presencia de células inflamatorias activadas en la circulación y la mayor concentración de citoquinas proinflamatorias y de moléculas de adhesión y reactantes de fase aguda en estos pacientes sugieren la presencia de un proceso inflamatorio ampliamente diseminado en el lecho vascular. Varios estudios ex vivo e in vivo mostraron correlación entre el compromiso inflamatorio y la producción de calor en las placas de ateroma. El primero de estos trabajos encontró asociación entre la concentración de macrófagos y la temperatura de la placa. Por su parte, estudios in vivo revelaron que en pacientes con enfermedad coronaria hay heterogeneidad térmica (HT) que aumenta progresivamente, menor en pacientes con angina crónica estable y mayor en sujetos con síndromes coronarios agudos. Más aun, se vio que el efecto antiinflamatorio de las dietas hipocolesterolémicas o la administración de estatinas se acompañan de reducción de la HT en animales y en el hombre. Sin embargo, no existen registros de la duración del incremento de la temperatura observado en las placas ateroscleróticas en pacientes con infarto agudo de miocardio. Tampoco se sabe si dicha HT es afectada por las estatinas. En la investigación actual se analiza si el incremento de la temperatura de la placa se mantiene durante un tiempo prolongado luego del infarto agudo de miocardio y se determina el papel de la inflamación y del tratamiento con estatinas sobre la producción de calor. Se estudiaron 55 pacientes consecutivos que serían sometidos a intervención percutánea programada luego de la documentación de isquemia con métodos no invasivos. Se formaron dos grupos: el primero estuvo integrado por 29 enfermos con infarto agudo reciente (en los 2 a 4 meses previos) como primera manifestación de enfermedad coronaria y sin presencia de angina posinfarto. El segundo grupo estuvo integrado por 26 pacientes con angina crónica estable. Para ambos grupos, los criterios angiográficos de inclusión abarcaron enfermedad de un vaso con una lesión única de menos de 20 mm en longitud en una coronaria principal y diámetro en un vaso de referencia proximal de 2.5 mm o más. Se excluyeron pacientes medicados con esteroides o 19 mostró beneficios similares en pacientes con disfunción sistólica luego del infarto de miocardio, sin los efectos endocrinos. La digoxina reduce las internaciones por empeoramiento de la IC en pacientes con ritmo sinusal y constituye un tratamiento útil para aquellos refractarios a los diuréticos, IECA y betabloqueantes. Los desfibriladores cardíacos implantables reducen la mortalidad en pacientes con IC con antecedentes de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular con descompensación hemodinámica o con fracción de eyección < 35%. En los pacientes con IC y bloqueo de rama izquierda, los marcapasos biventriculares para terapia de resincronización pueden mejorar la función cardíaca. Los autores concluyen que, a pesar de la evidencia sobre tratamientos efectivos para la IC, la terapia con drogas es subutilizada en la práctica diaria. estratificación del riesgo y en la estrategia de tratamiento. Sin embargo, aún debe establecerse si la producción persistente de calor influye notoriamente sobre la incidencia de reinfarto y de isquemia refractaria. El tratamiento agresivo con estatinas luego del infarto podría ser esencial para estabilizar las placas de ateroma vulnerables. Más aun, dicha terapia podría ser crucial en pacientes que serán sometidos a intervenciones percutáneas coronarias, ya que los individuos con mayor temperatura en las lesiones, en el momento del procedimiento, tienen pronóstico más desfavorable. Además, existen varios estudios que demuestran inflamación diseminada y placas ulceradas multifocales en pacientes con síntomas coronarios agudos. Así, la terapia con estatinas podría ejercer acción antiinflamatoria y antitrombótica sobre las lesiones causantes y también tener efecto positivo en la totalidad del lecho vascular. La temperatura aumenta en las lesiones ateroscleróticas involucradas en los eventos agudos y este fenómeno se mantiene después del infarto agudo, por la activación inflamatoria sostenida. El tratamiento con estatinas reduce la temperatura de las placas de ateroma, un beneficio adicional de estos fármacos. La rigidez arterial podría predecir el accidente cerebrovascular París, Francia El accidente cerebrovascular es la segunda causa de fallecimiento en todo el mundo y la primera en China y Japón. La prevención de este evento constituye un objetivo primordial; en particular, la identificación del riesgo primario de padecimiento de accidente cerebrovascular, por medio del hallazgo de nuevos marcadores biológicos de daño arterial y rigidez arterial, necesarios para la adecuada evaluación del nivel de intervención. El propósito de la presente revisión fue identificar la importancia de la rigidez arterial, su fisiopatología y el valor de predicción que representa como factor de riesgo de accidente cerebrovascular. Otro objetivo adicional fue la determinación de los alcances de esta evaluación para la implementación de estrategias destinadas a la prevención. El valor de predicción de la rigidez arterial se demostró con anterioridad en un estudio longitudinal que incluyó 1 715 pacientes con hipertensión esencial, con mediciones de pulso carotídeo-femoral, indicador de rigidez arterial. Luego de un período de seguimiento de 7.9 años, se registraron 25 accidentes cerebrovasculares fatales; en esos casos, la velocidad de pulso carotídeo-femoral presentó valor de predicción positiva significativo, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, que incluyeron: edad, nivel de colesterol, diabetes mellitus, consumo de tabaco y presión arterial media. Los autores sugirieron la necesidad de continuar con estudios longitudinales que permitan confirmar el valor predictivo de la rigidez arterial en la aparición de eventos primarios y secundarios que incluyan poblaciones diversas de bajo y elevado riesgo, con el uso de diferentes metodologías para medición de la rigidez arterial. El tratamiento con drogas podría prevenir el accidente cerebrovascular, según referencia de los investigadores, por la reducción de la rigidez arterial, en paralelo con la corrección de los factores de riesgo cardiovascular, asociados todos con rigidez arterial. Dada la importancia de las acciones locales de la angiotensina II en la rigidez arterial, las drogas que interfieran con el sistema renina-angiotensina-aldosterona podrían ser particularmente efectivas. Los hallazgos de la presente revisión permiten sugerir a los investigadores la necesidad de búsqueda de nuevas estrategias que incluyan los efectos de las estatinas y el esclarecimiento de los eventos moleculares que conducen al endurecimiento arterial. Farmacoterapia y aparatos implantables para la insuficiencia cardíaca Hospital Medicine Londres, Reino Unido Las drogas utilizadas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA), betabloqueantes, antagonistas de aldosterona (espironolactona, eplerenona), digoxina y diuréticos. Los anticoagulantes se utilizan en pacientes con fibrilación auricular y, en forma empírica, en pacientes con deterioro sistólico grave. Los IECA reducen la mortalidad e internaciones en pacientes con IC, con más beneficio en pacientes con mayor deterioro del ventrículo izquierdo (VI). El efecto colateral más común es la tos seca, que parece depender de la bradiquinina. Los BRA pueden inhibir en forma más completa la actividad de la angiotensina II. Además, pueden usarse en pacientes con tos por IECA. El candesartán puede agregarse al tratamiento estándar de la IC. La combinación BRA más IECA en IC crónica parece reducir la mortalidad cardiovascular y puede ser útil para tratar la IC refractaria. El uso de betabloqueantes en IC parece mejorar la hemodinamia, los síntomas, el índice de internación y el pronóstico, parece suprimir las arritmias mortales y atenuar el remodelado ventricular que conduce a IC progresiva. El carvedilol, el metoprolol de liberación modificada y el bisoprolol reducen la mortalidad y los síntomas por IC, con mayor beneficio en los casos más graves. Los betabloqueantes deberían utilizarse en todos los pacientes con deterioro de la función sistólica, independientemente de los síntomas. El tratamiento debe iniciarse con bajas dosis con ajuste gradual. Debe alertarse a los pacientes que sus síntomas podrían agravarse al principio antes de mejorar; un incremento temporario de la dosis de diuréticos podría ser útil durante esta fase. Los IECA reducen los niveles de aldosterona plasmática, pero este efecto suele ser transitorio. En pacientes con IC moderada a grave, el agregado de 25 mg de espironolactona, un antagonista de la aldosterona, parece incrementar la expectativa de vida y reducir los índices de internación. Puede producir hiperpotasemia y deterioro renal, ginecomastia dolorosa y disfunción eréctil. La eplerenona, un nuevo antagonista de la aldosterona, 20 http://www.siic.info CNS Drugs La fibrilación auricular en los atletas es una arritmia frecuente Confirman la relación entre inflamación, enfermedad coronaria y diabetes Current Journal Review European Heart Journal Los diabéticos con enfermedad macrovascular tienen aumentados los niveles de los marcadores de inflamación, pero además existe una relación entre éstos y la hemoglobina glucosilada normal. Malmö, Suecia Se ha sugerido que la inflamación es un proceso clave en la aterosclerosis. La diabetes no es sólo un factor de riesgo para la enfermedad sino que se asocia con niveles aumentados de marcadores sensibles de inflamación subclínica sistémica. Sin embargo, existen pocos datos que relacionen la hemoglobina glucosilada A1C (HbA1C), medida del control glucémico en el largo plazo, con los marcadores de inflamación. En un estudio previo, la elevación de los niveles de proteína C-reactiva (PCR) se asoció con niveles aumentados de HbA1C, insulina y glucemia en ayunas en mujeres. También se encontraron asociaciones entre la HbA1C y los niveles de fibrinógeno en pacientes con diabetes no insulinodependiente y entre la HbA1C y el recuento de glóbulos blancos. Estudios previos sugirieron que la inflamación sistémica leve participa en la patogénesis de la diabetes tipo 2 y que la reacción inflamatoria subclínica la precede. El objetivo de este estudio fue investigar mediante angiografía la asociación entre HbA1C y una serie de marcadores de inflamación en pacientes con patología coronaria establecida, con diabetes y sin ella. Para el estudio se consideraron 772 pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) por coronariopatía estable entre enero de 2000 y junio de 2003. Se excluyeron 398 sujetos con antecedentes de PTCA o cirugía por injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). Otros 10 fueron excluidos por la pérdida de los datos de su HbA1C. Por lo tanto, participaron 314 pacientes, de los cuales 66 eran diabéticos. El diagnóstico de diabetes se estableció en virtud del conocimiento previo en 46 pacientes y sobre la base de los niveles de HbA1C > 5.3% en otros 20. Los restantes 248 pacientes, con niveles deHbA1C < 5.3%, fueron no diabéticos. Del total de diabéticos, 3 pacientes presentaban diabetes tipo 1 y los restantes 43 del tipo 2 (21 tratados con insulina, 8 en combinación con hipoglucemiantes orales, 16 con hipoglucemiantes orales y los restantes 6 con dieta solamente). Los marcadores analizados fueron PCR, fibrinógeno, albúmina, eritrosedimentación y recuento de glóbulos blancos. El estudio fue del tipo transversal, en un centro único. Los diabéticos presentaron un índice de masa corporal (IMC) mayor que los no diabéticos, la distribución por edad fue similar en ambos grupos y no hubo diferencias en cuanto a sexo, hábito de fumar, grado de enfermedad coronaria o en las presiones sistólica o diastólica. Sin embargo, la terapia antihipertensiva fue más frecuente en el grupo de diabéticos y con ácido acetilsalicílico (AAS) en el de no diabéticos. No hubo diferencias en relación con el tratamiento con estatinas ni en los niveles de lípidos. Los parámetros analizados se vieron alterados en el aspecto inflamatorio en los diabéticos, pero la concentración de fibrinógeno no alcanzó una diferencia estadísticamente significativa cuando el subgrupo de diabetes previamente diagnosticada se comparó con el de los no diabéticos. Cuando todos los pacientes se analizaron en conjunto, las correlaciones fueron muy significativas entre la HbA1C y todos los marcadores de inflamación estudiados. Sin embargo, la HbA1C se correlacionó además con la edad y el IMC, los que a su vez se correlacionaron con alguno de los marcadores. Por lo tanto, se realizó un análisis de correlación parcial controlando la edad y el IMC. Otros factores de confusión potencial incluidos fueron el hábito de fumar, el número de coronarias estenóticas, tratamiento con AAS, estatinas o drogas antihipertensivas. En los no diabéticos el análisis también mostró correlación entre la HbA1C y los distintos marcadores. No se observaron correlaciones entre los pacientes diabéticos y los coeficientes de correlación calculados fueron generalmente más bajos en esta sección de la muestra. También se analizaron los marcadores en cuanto a la posible influencia de las drogas http://www.siic.info En los atletas profesionales, sus causas podrían ser el tamaño auricular aumentado, alto tono vagal y estimulación por catecolaminas. Filadelfia, EE.UU. Aunque son infrecuentes en atletas profesionales, las arritmias deben ser incluidas entre las causas de disminución del rendimiento. Mientras que la mayoría de las arritmias no amenazan la vida, para los atletas profesionales es esencial evitar su aparición durante los deportes. Los atletas que alcanzan un nivel profesional son sujetos a evaluaciones físicas intensas y aquellos con trastornos cardíacos serios son identificados antes de que alcancen este nivel de participación. La evaluación cardiológica se realiza, en la mayoría de los casos, para evitar arritmias inesperadas. Requieren especial atención aquellos trastornos no detectados por la historia clínica y el examen físico, como la miocardiopatía hipertrófica dilatada, la displasia del ventrículo derecho, el síndrome del QT prolongado y las arterias coronarias anómalas. Con el uso del ecocardiograma se puede detectar regurgitación mitral asintomática, válvula aórtica bicúspide y prolapso de la válvula mitral. Mediante el electrocardiograma (ECG) se pueden identificar latidos auriculares y ventriculares prematuros, síndrome de preexcitación, intervalo QT prolongado y varios trastornos de conducción. A la mayoría de los atletas profesionales se les realiza ECG, ecocardiograma, prueba de estrés, análisis de sangre y evaluación ortopédica. En los jugadores de básquet de la National Basketball Association (NBA) es común encontrar regurgitación mitral leve, prolapso mitral, dilatación aórtica leve, dilatación del ventrículo izquierdo, hipertrofia del ventrículo izquierdo y cambios inespecíficos del ST-T. El rendimiento no se deteriora por ninguno de estos hallazgos y ninguno es considerado descalificador. El riesgo de arritmia grave se asocia con pocas anormalidades, especialmente las miocardiopatías. De las arritmias halladas en atletas profesionales, la fibrilación auricular (FA) resulta frecuente. La causa del incremento de la FA en este grupo de individuos no es clara, pero puede contribuir un tamaño auricular mayor relacionado con el tamaño corporal aumentado, alto tono vagal y estimulación por catecolaminas. Una frecuencia cardíaca baja durante la FA puede deberse al elevado tono vagal y la presencia de FA podría pasar inadvertida en una evaluación física en reposo. El ecocardiograma transesofágico seguido por cardioversión es el protocolo más rápido para restablecer el ritmo sinusal. Si la duración de la FA supera varias horas, podrían necesitarse 4 a 6 semanas de anticoagulación y el atleta no podrá participar en deportes de contacto durante ese tiempo. La FA persistente limita el rendimiento e incrementa el riesgo de embolización, por lo que la terapia antiarrítmica tiene como objetivo el control del ritmo. La mayoría de los estudios señalan que la amiodarona (200 mg/d) es la mejor elección para mantener el ritmo sinusal. En conclusión, los atletas profesionales deben ser evaluados mediante ECG, ecocardiograma, análisis de sangre y evaluación ortopédica. 21 durante el tratamiento y gravedad de la HVI, la menor gravedad durante el tratamiento, según el criterio de Cornell o de SokolowLyon se asoció con menor riesgo de eventos cardiovasculares. De esta manera, una disminución en 1 desvío estándar en el criterio Cornell representó un riesgo 14% menor de evento cardiovascular, mientras que una reducción de 1 desvío estándar en el de SokolowLyon disminuía el riesgo en 17%. Si la disminución se producía de manera simultánea en ambos tipos de voltaje, en 1 desvío estándar cada uno, el riesgo se reducía en 29.1%. Los autores concluyen que menores valores de HVI de acuerdo con el criterio de voltaje Cornell o de Sokolow-Lyon en el electrocardiograma durante la terapia antihipertensiva se asocian con menor morbilidad y mortalidad cardiovasculares, de manera independiente de la modalidad de tratamiento y del descenso en la tensión arterial. Esto podría tener importantes implicancias en el manejo de pacientes con hipertensión, ya que por medio de estos criterios de voltaje podrían identificarse aquellos pacientes que más se beneficiarían con una terapia agresiva y control de su evolución. utilizadas para el tratamiento de la diabetes sin haberse podido establecer tales asociaciones. Pocos ensayos analizaron las posibles relaciones entre HbA1C y los marcadores de inflamación. En este estudio, en los pacientes no diabéticos, todos los marcadores inflamatorios, excepto la albúmina, se asociaron con la HbA1C. La interpretación de los autores es que, aun cuando la alteración del metabolismo de la glucosa sea la más baja posible, los niveles normales de HbA1C se asocian con mayor actividad inflamatoria. En los pacientes diabéticos ningún marcador se correlacionó con la HbA1C, hecho que contrasta con un estudio previo en que se comunicó la correlación entre los niveles de la HbA1C y el fibrinógeno en 1 574 pacientes con diabetes no insulinodependiente. Se vio que la resistencia a la insulina se asocia con procesos inflamatorios subclínicos y ambas condiciones se hallan relacionadas con aumento del riesgo de diabetes tipo 2 y ateroesclerosis. Un estudio mostró que la PCR, el fibrinógeno y el recuento de glóbulos blancos se asocian con resistencia a la insulina, lo que es consistente con el Women´s Health Study, en el que se vio que la PCR se asocia independientemente con hiperinsulinemia en ayunas en mujeres no diabéticas. Este estudio confirma que los diabéticos con enfermedad macrovascular tienen aumentados los niveles de los marcadores de inflamación, pero también provee información acerca de la relación entre estos marcadores y la HbA1C normal, lo que indica una asociación temprana entre el grado de glucemia, la inflamación y la aterosclerosis antes de la aparición de la diabetes. Controversia sobre la nueva definición de infarto de miocardio con menor valor de corte de troponina Estocolmo, Suecia El infarto de miocardio (IAM) se define como la muerte de células miocárdicas debida a isquemia prolongada. El comité conformado por la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología (SEC/CAC), redefinió el IAM en septiembre de 2000. Las troponinas específicas del corazón son marcadores sumamente sensibles y específicos de daño miocárdico, por lo que recomendaron el empleo de la troponinas I o T para el diagnóstico de IAM; aun cantidades muy pequeñas de troponina se asocian con incremento del riesgo cardiovascular. El comité determinó que una concentración máxima de troponina T o I que exceda el límite de decisión (99º percentilo de los valores de un grupo control de referencia) en al menos una ocasión en las primeras 24 horas luego del evento inicial indica necrosis miocárdica : 0.10 µg/l para troponina I y 0.04 para la troponina T. Los autores realizaron un estudio para comparar los niveles de corte del SEC/CAC con los niveles nacionales suecos, que son similares a los utilizados en la práctica diaria en la mayoría de los países. Midieron CK-MB, troponina T e I de 525 pacientes internados en Unidad Coronaria por posible isquemia miocárdica de menos de 12 horas de duración. El IAM fue definido por al menos uno de los sigueintes: síntomas isquémicos, ondas Q patológicas en el ECG, cambios en el ST o intervención de arterias coronarias. Los niveles de corte de acuerdo con las guías suecas fueron: 0.40 µg/l para troponina I y 0.05 para la T y de acuerdo con el SEC/CAC: 0.10 para troponina I y 0.04 para la T. Como resultado, la definición del SEC/CAC del IAM incrementó el número de infartos en 3%-32% en comparación con los criterios diagnósticos suecos. Un número significativo de pacientes presentaron insuficiencia cardíaca aguda, taquicardia, embolismo pulmonar y sepsis como síntoma inicial. La mayoría de los pacientes identificados con los niveles de corte del SEC/CAC presentaron isquemia miocárdica mientras que muchos otros tuvieron falla cardíaca y taquicardia como síntoma inicial. La sepsis, la exacerbación severa de la enfermedad pulmonar crónica y la taquicardia mayor de 200 latidos/min pueden elevar la troponina a pesar de la ausencia de enfermedad coronaria, la troponina cardíaca I también se asocia con deterioro de la hemodinamia y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca grave. Por ello es difícil determinar si un paciente con falla cardíaca aguda con elevación leve de troponina ha tenido un IAM o si dicha elevación se debe a la situación hemodinámica. Los autores concluyen que no resulta claro si en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o taquicardia y elevación de troponina debería considerarse el diagnóstico de IAM y su tratamiento, ya que no hay estudios clínicos sobre esta situación. La terapia antihipertensiva mejora el pronóstico en la hipertrofia ventricular izquierda JAMA Nueva York, EE.UU. La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) menos grave según los criterios de voltaje de Cornell o de Sokolow-Lyon en el electrocardiograma durante el tratamiento antihipertensivo parece asociarse con menor probabilidad de morbilidad y mortalidad cardiovasculares, independientemente del descenso en la tensión arterial y de la modalidad de tratamiento. De esta manera, el tratamiento antihipertensivo dirigido a la regresión o a la prevención de la HVI podría mejorar su pronóstico. La HVI detectada por electrocardiografía y por ecocardiografía es una manifestación común de enfermedad cardiovascular preclínica que predice fuertemente la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. La terapia antihipertensiva dirigida a reducir la tensión arterial puede producir regresión de la HVI y reducir el riesgo de un evento cardiovascular importante. Sin embargo, aún queda por determinar si la regresión electrocardiográfica de la HVI se asocia con mejor pronóstico independientemente de los cambios en la tensión arterial. Con este propósito, un grupo de investigadores de EE.UU, Suecia, Noruega y Finlandia llevó a cabo el presente estudio. El diseño de la investigación fue de tipo doble ciego y aleatorizada, y se llevó a cabo entre 1995 y 2001. La población estaba formada por 9 193 hombres y mujeres de 55 a 80 años con hipertensión arterial e HVI según electrocardiograma por criterios de voltaje de Cornell o de Sokolow-Lyon. Los participantes recibían tratamiento con losartán o atenolol. Los electrocardiogramas fueron realizados al inicio del estudio, a los 6 meses y de manera anual hasta el final de la investigación o hasta la muerte del paciente. El principal criterio de evaluación fue determinar la aparición de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular con relación a la gravedad de la HVI en el electrocardiograma inicial o de los controles posteriores. Se observó que 1 096 pacientes (11.9%) presentaron muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular. En un análisis de regresión de Cox controlado por tipo de tratamiento, puntaje de riesgo Framingham al inicio, tensión arterial al inicio y 22 http://www.siic.info Clinical Cardiology Investigan las causas de muerte súbita en la insuficiencia cardíaca corrientes de despolarización conduce a repolarización espacial y temporalmente lábil que puede predisponer a actividad de reentrada mediada por posdespolarización. La prolongación del PA probablemente sea un fenómeno insuficiente para que se produzca MSC en el corazón con IC. Más aun, es posible que represente per se una respuesta de adaptación y antiarrítmica. Los mecanismos subyacentes en la prolongación del PA con seguridad son multifactoriales. Las alteraciones en la corriente de potasio probablemente sean consecuencia de la activación de otras cascadas de señalización que ocurren “vía arriba”. La IC se caracteriza por depresión de la fuerza generada, prolongación de la relajación y atenuación de la relación entre fuerza y frecuencia. Se considera que los cambios en el transporte del calcio en la IC son esenciales para las alteraciones en el acoplamiento entre la excitación y contracción, pero los mecanismos celulares y moleculares subyacentes aún no se conocen. La homeostasis defectuosa del calcio no sólo afecta la mecánica ventricular sino también la electrofisiología. El calcio intracelular y el PA están conectados entre sí por una amplia variedad de canales de superficie y de transportadores, tales como la corriente tipo L. Esta última está aumentada en la hipertrofia leve a moderada y descendida en la hipertrofia grave e insuficiencia. En corazones normales y con insuficiencia se encontraron diferencias transmurales en la expresión de proteínas que movilizan calcio; además el corazón con insuficiencia tiene defectos en la reserva de calcio, trastorno que puede ser particularmente pronunciado en el endocardio. Numerosos estudios en modelos animales y en el hombre involucraron alteraciones en la conducción a través del miocardio en la muerte súbita. Un hallazgo característico de la conducción retardada y de escaso acoplamiento en pacientes con riesgo de presentar esta evolución es la presencia de electrocardiogramas fraccionados y de activación ventricular retrasada. Las anormalidades en la conducción y, por ende, en la activación ventricular producen una dispersión exagerada de la recuperación en los ventrículos infartados y con insuficiencia, con lo cual se facilita la excitación de reentrada y las taquiarritmias ventriculares. Los principales determinantes celulares y moleculares de la conducción en el miocardio ventricular incluyen la corriente de sodio, el tamaño y forma de los miocitos ventriculares, la cantidad y distribución de tejido fibroso y el acoplamiento celular determinado por la densidad y distribución de los canales de unión. Sin embargo, el papel de los cambios en la densidad de la corriente de sodio es controvertido. En algunos modelos, particularmente en el borde de la zona infartada, la densidad desciende, la biodisponibilidad a voltajes fisiológicos se reduce y la recuperación luego de la inactivación está enlentecida, hallazgos compatibles con menor excitabilidad. En otros modelos crónicos de IC posinfarto también se constató descenso de la excitabilidad y menor densidad de las corrientes de sodio. En cambio, las alteraciones en la cinética de dichas corrientes no son habituales en la miocardiopatía no isquémica dilatada. La fibrosis puede alterar varios procesos de la conducción a través del miocardio. Las consecuencias de la fibrosis incluyen, entre otras, mayor predisposición a interrupciones macroscópicas en la conducción, bloqueo unidireccional y reentrada. El patrón de fibrosis en la IC afecta considerablemente la electrofisiología y posiblemente el riesgo de MSC. Las anormalidades en el tamaño y la forma celular son características del corazón con insuficiencia. El tamaño del miocito es un determinante crítico de las propiedades de conducción anisotrópica en el ventrículo. La investigación futura deberá establecer el papel preciso de cada uno de estos trastornos en el riesgo de MSC en pacientes con IC. La MSC frecuentemente se asocia con enfermedad coronaria, aun en pacientes jóvenes, y más a menudo con enfermedad coronaria en el contexto de infarto previo de miocardio. Sin embargo, incluso en casos de miocardiopatía no isquémica es posible una discordancia entre el aporte y la demanda de oxígeno. Los autores recuerdan que el miocardio isquémico e infartado sufre remodelamiento regional celular y tisular así como heterogeneidades de la inervación del sistema nervioso Circulation Research http://www.siic.info La prolongación del potencial de acción y las variaciones en las corrientes iónicas son alteraciones subyacentes importantes. Baltimore, EE.UU. La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad de alta prevalencia y su frecuencia va en aumento en la medida en que la población de edad avanzada se incrementa. A pesar de la mejoría notable en las opciones de tratamiento médico, el pronóstico de los enfermos con IC sigue siendo desfavorable: casi el 20% fallece en el transcurso del año después del diagnóstico y la mortalidad a los 8 años supera el 80%. Se estima que casi la mitad de los fallecimientos obedece a muerte súbita cardíaca (MSC), una incidencia 6 a 9 veces mayor que la que se registra en la población general. En cada individuo en particular, los mecanismos por los cuales se produce la MSC son diversos e inciertos. Se considera que el proceso se inicia con una arritmia, más comúnmente taquicardia o fibrilación ventricular. Las bradiarritmias y la actividad eléctrica sin pulso, aunque tienen lugar con menos frecuencia, también pueden ser causa de MSC. Asimismo, el origen puede ser mecánico o vascular: embolia pulmonar, ruptura cardíaca. Es muy probable que la MSC sea consecuencia final de una serie de eventos que ocurren “antes” y que generan inestabilidad eléctrica que se manifiesta con taquiarritmia ventricular. De hecho, varias drogas sin acción antiarrítmica principal, entre ellas betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina, hipolipemiantes, espironolactona y agentes antitrombóticos, son eficaces en la prevención de la MSC. Numerosos cambios funcionales y estructurales así como una cierta predisposición genética contribuyen considerablemente con el mayor riesgo de MSC. En esta revisión, los autores analizan estos posibles factores. Desde hace décadas se reconocen anormalidades en la electrofisiología auricular y ventricular en corazones humanos enfermos. La prolongación del potencial de acción (PA) es un hallazgo característico de las células y tejidos aislados de corazones con IC, independientemente de la causa. La prolongación del PA se asocia con exageración de la falta de homogeneidad fisiológica de las propiedades eléctricas en el corazón insuficiente. Las alteraciones subyacentes incluyen cambios en la expresión funcional de los canales y transportadores iónicos. Los miocitos ventriculares contienen varias clases distintas de corrientes o canales de potasio, cuya densidad, composición molecular y respuesta al estrés varían sustancialmente de una especie a otra. Se cree que los miocitos de Purkinje son origen de posdespolarizaciones asociadas con la aparición de arritmias en los corazones enfermos; estas células sufren un importante proceso de remodelamiento de las corrientes de potasio y calcio, con prolongación del PA. La formación y conducción normal del impulso en los miocitos depende de la corriente INa. Los cambios que se producen durante la IC podrían intervenir en las arritmias ya sea al alterar la conducción o al prolongar la repolarización. La prolongación del PA en asociación con menor repolarización y aumento de las 23 cardíacos y la mayor síntesis y secreción de colágeno. En conjunto, la activación neurohumoral podría generar un sustrato favorecedor de arritmias al alterar las propiedades de activación de la membrana del miocito. Los dos principales efectores del sistema, angiotensina II y aldosterona, ejercen cambios estructurales sustanciales y efectos importantes sobre los canales iónicos. La angiotensina II estimula la elaboración de citoquinas y factores de crecimiento y promueve fibrosis. A su vez, la aldosterona y la endotelina son profibróticas. La angiotensina promueve la liberación de norepinefrina que, a su vez, activa el SRAA. Los péptidos natriuréticos (ANP y BNP) antagonizan la acción profibrótica de las cascadas de señalización neurohumoral, pero es probable que su acción no sea suficiente para evitar la progresión fenotípica en el corazón insuficiente. De hecho, la elevación de los niveles de BNP es un fuerte parámetro predictivo de MSC en IC. La angiotensina II inhibe varias corrientes de potasio, incluso la activada por calcio en células de músculo liso vascular y la corriente rectificadora tardía de potasio. Asimismo, la aldosterona regula la función de varios canales iónicos y de transportadores eléctricos. Cada vez existe más evidencia de que el estrés oxidativo desempeña un papel importante en el remodelamiento ventricular en el corazón con insuficiencia. El aumento de la producción de los radicales libres de oxígeno altera el metabolismo del miocardio e induce hipertrofia de miocardio, apoptosis y fibrosis. Desde el punto de vista electrofisiológico, se produce prolongación del PA, labilidad y retraso y discontinuidad macroscópica de la conducción. Estos cambios favorecen la reentrada y pueden predisponer a MSC a los pacientes con IC. Todas las respuestas a agentes estresantes están programadas, al menos en parte, genéticamente. Es posible que existan factores genéticamente determinados asociados con una respuesta fenotípica que incluye, entre otras, mayor posibilidad de aparición de arritmias ventriculares malignas. Antes de la aparición de enfermedad estructural cardíaca, una serie de marcadores individuales determinan la susceptibilidad particular del enfermo a responder a cada uno de los elementos de estrés o procesos patológicos. La influencia genética está avalada aun más por estudios de población que mostraron una agrupación de eventos en familias. Varios genes están asociados con la aparición de arritmias infrecuentes, por ejemplo el síndrome congénito del QT largo (por mutaciones en el gen SCN5A, KCNH2 o KCNQ1, entre otras). Es posible que cualquiera de estas alteraciones genéticas se asocie con prolongación del PA ventricular y dispersión exagerada de la repolarización, más aun en corazones con insuficiencia. El acortamiento del QT también se ha asociado con MSC. La fisiología anormal de la repolarización que acompaña al síndrome del QT largo puede predisponer a arritmias letales en el corazón con isquemia y se han descrito polimorfismos comunes en dichos genes que predisponen a prolongación del QT inducida por drogas y a arritmias ventriculares. Las mutaciones en los genes que intervienen en el movimiento de calcio se asociaron con arritmias letales y MSC en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica y displasia ventricular derecha arritmogénica. Estas mutaciones ponen de relieve la importancia de las conexiones entre la homeostasis del calcio y la electrofisiología del corazón. Diversos estudios mostraron asociación entre el alelo A2 del polimorfismo PIAI/A2 de la glucoproteína IIIa y mayor riesgo de MSC mientras que en otra investigación se constató una relación entre el polimorfismo 4G del activador del plasminógeno tipo I. Las variaciones alélicas en otros genes (receptores betaadrenérgicos, sintetasa de óxido nítrico endotelial, enzima convertidora de angiotensina) pueden influir sobre el riesgo de MSC por causas eléctricas y mecánicas. La MSC en IC es consecuencia de múltiples factores, entre ellos, modificaciones de la membrana celular, alteraciones de la señalización neurohumoral y, posiblemente, una predisposición genética a mayor inestabilidad eléctrica. El riesgo varía con el tiempo, probablemente como consecuencia de la heterogeneidad del sustrato miocárdico y de los desencadenantes. 24 http://www.siic.info simpático que generan un sustrato exquisitamente sensible para la aparición de arritmias. El sustrato celular en regiones lejanas a la cicatriz y en la isquemia crónica o en el miocardio hibernante consiste en apoptosis con hipertrofia celular compensatoria. Los miocitos aislados de las regiones no infartadas y el miocardio hibernante se caracterizan por prolongación del PA y anormalidades en el movimiento del calcio. En el miocardio crónicamente isquémico se han descrito alteraciones en la redistribución de conexinas, en la elaboración de citoquinas y aumento del tejido conectivo intersticial. La heterogeneidad regional de las propiedades electrofisiológicas del corazón infartado es importante. Las zonas limítrofes del infarto sufren remodelamiento extenso en la fase subaguda y crónica con alteraciones en las propiedades de la membrana de los miocitos, menor acoplamiento de excitación y menor distribución de conexinas. Por eso, las zonas isquémicas como aquellas no involucradas en el miocardio infartado muestran anormalidades arritmógenas de la repolarización y conducción. La inflamación crónica es un mediador importante de la arteriosclerosis y participa en la conversión de las placas vasculares quiescentes en las lesiones trombogénicas inestables. Los marcadores de inflamación, particularmente la proteína C-reactiva, predicen riesgo de infarto de miocardio. Llamativamente, en un estudio de casos y controles, el antecedente de diabetes o hipertensión fue el factor predictivo más fuerte de MSC. La inflamación es un contribuyente en la evolución a MSC en pacientes con miocardiopatía isquémica. Sin embargo, incluso en aquellos con IC no isquémica, las irregularidades de las arterias coronarias son frecuentes y podrían ser origen de trombosis aguda y causa de MSC. No obstante, el efecto de la inflamación en el incremento de la MSC no se limita a la mayor predilección trombótica. Las citoquinas y otros mediadores de inflamación pueden tener efectos directos sobre los canales iónicos y la homeostasis de calcio, tal vez al exagerar el riesgo arritmogénico en el corazón con remodelamiento y, por ende, con mayor riesgo de arritmias. La activación neurohumoral influye profundamente en el corazón insuficiente y desencadena arritmias letales ventriculares. Los detalles no se conocen con precisión pero se acepta universalmente la participación del sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA) en la progresión a IC y menos ciertamente en la evolución a MSC. Sin embargo, varios estudios clínicos muestran una conexión entre la MSC y la activación neurohumoral y, de hecho, el bloqueo del sistema se asoció, en estudios clínicos controlados, con reducción de la mortalidad global y por MSC. Asimismo, la mayor densidad y la exageración de la heterogeneidad espacial de las fibras simpáticas son hallazgos asociados con el antecedente de arritmias ventriculares. Las heterogeneidades arritmogénicas regionales de la inervación simpática caracterizan el corazón con infarto. La lesión se asocia con destrucción de los nervios simpáticos en la zona de infarto y en segmentos miocárdicos distales. Esta desnervación se acompaña de una respuesta excesiva a la infusión de catecolaminas o con acortamiento exagerado de los períodos refractarios ventriculares eficaces y con mayor posibilidad de inducción de fibrilación ventricular en presencia de catecolaminas. El efecto de la estimulación nerviosa simpática sobre el corazón es complejo y está gobernado por el estado del miocardio. En situaciones normales, la estimulación simpática acorta la duración del PA y reduce la dispersión de la repolarización, ambos asociados con menor tendencia arritmógena. Sin embargo, en estados patológicos que se acompañan de reducción de la capacidad de repolarización –tal como ocurre en la IC– la estimulación simpática es un fuerte estímulo para la generación de arritmias, tal vez al incrementar la dispersión de la repolarización. Probablemente este mecanismo explique por qué los betabloqueantes reducen la mortalidad global y la asociada con MSC en pacientes con enfermedad coronaria. Las señales desencadenadas por el SRAA ejercen numerosos efectos sobre el sistema cardiovascular que podrían aumentar el riesgo de MSC; entre ellas cabe destacar la inducción de hipertrofia y de proliferación de fibroblastos
