CONSULTACIÓN FAMILIAR SIN PACIENTE DESIGNADO.

CONSULTACIÓN FAMILIAR SIN PACIENTE DESIGNADO.
(Family consultation without patient designated.)
Samaniego, Miguel ; Nielsen, Philip ; Simond, Fabienne.
Psicologos y terapeutas de familia
Service Familles (Argos)
E-mail: miguel.samaniego@hcuge.ch
PALABRAS CLAVE: Cánabis, Separación, Individuación, Paciente ausente, Genealogía.
KEYWORDS: Cannabis, Separation, Individualisation, Patient absent, Genealogy.
RESUMEN:
En el caso de consumición de drogas de uno de los hijos, la petición de tratamiento suele proceder
de uno de los padres, siendo el otro el que sufre en silencio. Se trata de un caso clásico de
dispersión de la demanda (síntoma, sufrimiento, alegación) y una indicación para la terapia familiar.
En nuestra consultación, y particularmente en los casos de consumición de cánabis, preferimos
recibir al sus-sistema formado por los padres y dejar fuera al consumidor, quien de todas formas se
suele oponer en un primer tiempo al tratamiento considerando que el cánabis no constituye un
problema. Establecemos así de forma analógica una frontera entre los padres y los hijos. Frontera
que refuerza el sus-sistema parental y la alianza conyugal. Se favorece así la jerarquía entre
padres e hijos y de esa forma el proceso de individuación mutua. Además suele ser necesario el
sosten de los padres en la tarea de acompañamiento de la autonomización de la prole.
Autonomización puesta en peligro por las tendencias a la dependencia, presentes frecuentemente
en las genealogías toxicomanías con duelos y separaciones difíciles, dificultades actualizadas por
el proceso de separación que implica la adolescencia. Este setting es particularmente pertinente en
los casos de patologías ligeras pero insuficiente en los casos de patologías psiquiátricas o
toxicomanías graves.
Abstract
In the case of drugs consumption of one of the children, the request generally comes from one of
the parents, while formers suffers in silence. It acts a traditional case request (symptom, suffering,
allegation) dispersion and an indication for the family therapy. In our consultation, and particularly in
the cases of cannabis consumption, we prefer to receive the subsystem formed by the parents and
leave consumer outside, in any case, opposes the treatment considering initially that the cannabis
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does not constitute a problem. We establish in an analogical way a border between the parents and
the children in which reinforces parental and marital alliance. One thus supports the hierarchy
between parents and children and in this is the process of mutual individuation. Moreover, a
parental supports for the children's sports education is necessary. Autonomy can be put in danger
by the tendency of the dependant to have a presentiment in drug addiction due to difficult such as
mourning and separations. This setting can be particularly relevant in the light cases of pathology
but insufficient in the proven cases of pathology psychiatric or drug-addiction.
Contrariamente a la heroína y en gran medida la cocaína, sustancias sobre las cuales existe un
cierto consenso respecto a su peligrosidad (incluidos los propios consumidores), el cánabis posee
un status de droga casi-legal y su consumo presenta las características de droga socialmente
integrada, sobre todos entre los jóvenes. Para los padres las cosas son diferentes, el
descubrimiento de la consumición de los hijos provoca una cierta alarma sobre todo cuando el
consumo se acompaña de baja de resultados escolares, apatía, aislamiento social y a veces
agresividad.
Si a primera vista, el consumo de cánabis como única sustancia puede parecer tribial, a lo largo del
tiempo hemos aprendido a escuchar atentamente a las familias que nos consultan por el consumo
de uno de los hijos, primero porque cuando vienen a consultar es porque son portadores de una
cierta angustia que merece ser escuchada y además porque este comportamiento es justamente lo
contrario de la famosa "ceguera familiar" descrita en las familias con un hijo toxicómano (2). La
dependencia al producto químico, (si es el caso) es el eco de la dependencia familiar y esta en
estrecha relación con las nociones de separación et individuación. Nuestra expectativa es que la
intervención familiar disminuya el nivel de angustia concomitante a la aparición de la adolescencia
en la familia permitiendo así el desarrollo "natural" de una de la crisis más características del ciclo
familiar o si por el contrario asistimos a la fase prodrómica de la toxicomanía, nuestra intención es
que la intervención terapéutica constituya una forma de prevención del consumo y eventualmente
de otros síntomas familiares.
Nuestra consultación llamada "Service Familles" es una estructura ambulatoria de consultación
para toda persona que se sienta concernida por el problema de la droga. Fué creada en 1993 por
la voluntad publica ginebrina con el objetivo explicito de escuchar y sostener psicológicamente a los
familiares de los toxicómanos. Actualmente dispone de cuatro profesionales terapeutas de familia.
Es prácticamente la sola institución en Ginebra donde las familias pueden pedir una terapia
independientemente de que el hijo esté o no en tratamiento. Con el paso del tiempo y la
estabilización de la población toxicomaníacas, nuestra consultación a pasado a recibir un numero
creciente de problemas ligados a la adolescencia y concretamente en relación con el uso de
cánabis.
Antes de decidirse a consultarnos, las familias han intentado un cierto numero de soluciones pero
estas soluciones han sido insuficiéntemente eficaces o han sido criticadas por el mundo externo a
la familia. Sin embargo, las soluciones intentadas constituyen sus propios sistemas de ayuda
interna, sus "practicas de auto-tratamiento" (9), diferentes de la simple resistencia. Es más bien su
propia forma de adaptarse al mundo en relación con sus propios mitos familiares.
El terapeuta por su parte es deudor de su propio sistema ideacional, dependiente de su propia
historia, Neuburger (12) lo llama el "mito del terapeuta". Los terapeutas, que lo queramos o no,
somos portavoces de nuestros propios mitos personales y socio-historicos que nos dictan sus
normas y sus leyes ; que es una familia, cuales son las barreras intergeneracionales, la autonomía
necesaria etc.
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Estos mitos son tanto más eficaces en tanto que son inconscientes, pero presentes y activos en el
encuentro terapéutico. El riesgo es el choque entre dos sistemas; el de ayuda interna de la familia y
el del los profesionales, provocando un reflejo de cierre defensivo y aumento de la rigidez del
sistema familiar (14 ). Pero un sistema que aumenta el cierre y la rigidez, aumenta el aislacionismo
y la marginalización, en última instancia la rigidez conduce a la muerte del sistema.
Cuando los padres, en general la madre, se presentan en la consultación, la droga es invocada
para explicarlo casi todo "desde que nuestro hijo fuma nada funciona como antes, no lo reconozco"
y la demanda contiene implícitamente una demanda de retorno al paraíso perdido de la infancia "si
usted viera como era de majo y obediente".
El joven suele responder que los padres no comprenden nada y que el cánabis es menos peligroso
que el alcohol y que el único problema es el constituido por los padres que se angustian por nada,
y por lo tanto, el joven se opone a toda consultación que se base en la supuesta problemática del
consumo.
Esta situación de una persona que consulta por los síntomas de otra y eventualmente una tercera
que sufre en silencio (generalmente el padre), constituye una demanda bastante ambigua. Un
principio comunmente admitido en psicoterapia es el principio que cada cual demanda para
si-mismo ("si mismo" cuestionado fuertemente hoy día). Esta situación de difusión entre la
alegación, el síntoma y el sufrimiento o difusión de la demande, constituye la indicación más
característica para una terapia de familia (11).
Como el adolescente rehusa frecuentemente las consultaciones, hemos preferido a menudo
proponer como prescripción las reuniones únicamente entre adultos a las cuales los adolescentes
no están invitados. De esta forma es el sistema padres-terapeuta, el que toma la iniciativa.
Así se establece un mensaje analógico de separación entre padres et hijos, un espacio-tiempo
dedicado solo a los padres en el que los adolescentes pueden ser invitados pero siempre con el
permiso de los adultos, el mensaje va dirigido tanto a unos como a otros. Al hijo, en general, le
parece normal et incluso excelente el que los padres preserven un espacio a ellos, intuyendo
quizás que como consecuencia van a comenzar a respectar el nuevo espacio personal que el
mismo reivindica. Pero además los padres se encuentran sin hijos y aunque el contrato explicito es
la problemática de la prole, antes o después abordaran problemas mas íntimos y personales, que
se habían quedado en segunda fila desplazados por los problemas de los hijos.
De esta forma el sistema parental se encuentra regularmente en un espacio tiempo en el que sus
apreciaciones son valorizadas y eventualmente validadas, puesto que ellos y solo ellos son los
auténticos expertos de su familia (2) (1). El encuentro con el terapeuta y la exploración activa de las
descripciones de sus historias dominantes, permite la aparición de informaciones nuevas o hasta
entonces insuficientemente valorizadas, con nuevos ángulos de visión, detalles pasados por alto,
etc., etc., y se favorecen nuevas historias menos "saturadas de problemas" (1).
Progresívamente y en la medida que la terapia avance, el reposicionamiento de uno de los
miembros de la familia, y mas aún si es la pareja parental la que consulta, obliga a todo el sistema
a reposicionarse. El adolescente percibirá la influencia en la vida familiar y le hará sospechar que
algo se cuece entre adultos.
De todas formas es conveniente verificar si el adolescente se opone explícitamente o si son los
padres quienes inducen la oposición. Igualmente merece la pena verificar las ausencias del padre
antes de declararlo "padre ausente" "La categoría nosológica de padre ausente desaparecio el día
que decidimos invitar al padre a la investigación y a la terapia (13). De hecho, la introducción del
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padre, de una forma o de otra, en toda problemática adolescente, pero especialmente en los casos
de consumición de drogas, constituye uno de los momentos mas fuertes de la terapia y muy a
menudo se puede revelar incluso como la única intervención necesaria.
Sami es un chico de 13 años, sus padres de culturas diferentes, como es habitual en una ciudad
como Ginebra, se han divorciado cuando Sami tenia 4 años, la madre una mujer bella, joven y
grande, se ha casado dos años mas tarde con un hombre de su cultura, tan buen mozo como ella
con el que a tenido una hija que actualmente tiene 6 años. El padrastro y el hijo han tenido muy
buenas relaciones cuando Sami era pequeño, pero la madre no se atreve a pedirle que ejerza de
padre considerando que no tiene derecho a pedirle semejante responsabilidad. La relación entre
Sami y su padre biológico y entre los ex-esposos se ha deteriorado los últimos dos años. Sami
anda mal, desaparece de la escuela, ha cambiado de amigos varios años mayores que él que
consumen y trafican cánabis, anfetaminas y "quizás otras cosas". Además últimamente han
estallado violentas crisis en la casa, en general por nimiedades; Sami grita y amenaza a su madre
que hace frente como puede. Durante la crisis su marido esta cerca pero en segundo plano no
atreviendose a intervenir puesto que no es el rol que le ha sido adjudicado. Los dos contrincantes
recorren así la casa y el marido detrás de ellos hasta que Sami se cansa y se refugia en su
habitación o sale de la casa. Ultimamente tienen indicios suficientes para pensar que Sami se
mezcla en el tráfico de cánabis.
La intervención consistirá en el examen de las razones de la ausencia del padre biológico y de la
no intervención del padrastro, situación profundamente frustrante para cada protagonista. La madre
se siente sola frente a las dificultades, el padrastro se siente solo, inútil e incapaz de proteger a su
mujer y Sami probablemente se siente solo con su agresividad y con su madre, sin padre ni
padrastro para protegerlo a él y a su madre. Sugerimos así a la pareja de anunciar a Sami que en
ausencia de su padre biológico y de común acuerdo, han decidido que los asuntos corrientes de
decisión paternal serán tratados por el padrastro quien dará cuenta al padre biológico de sus
decisiones, de que ello sera posible.
Después de una breve resistencia, casi formal, los padres me anuncian el cambio efectuado por
Sami, este a vuelto al grupo de amigos de su edad, los estudios se han mejorado y en casa con
sus padres y con su hermana el ambiente se a normalizado, la droga ni siquiera aparece en el
discurso, prueba de su valor de metáfora familiar.
Geismar-Wieviorka (8), se pregunta con que derecho nos permitimos de actuar a distancia e
intentamos cambiar a alguien por intermedio de otros, alguien que en principio no pide nada y que
va a encontrarse con nuevas interacciones en su medio. Esta objeción nos parece fuera de lugar si
se tiene en cuenta que en un sistema todo cambia todo el tiempo y cada cambio influencia todos
los elementos del sistema; un cambio de trabajo del padre, las vacaciones de los hijos, un
aniversario, un miembro inicia una psicoterapia, etc., todo cambio en un individuo tiene un efecto
en su ecosistema y este a menudo resiste sobre todo si no se le consulta (por ejemplo la familia de
los adolescentes cuando se pretende mantenerlos alejados del sistema terapéutico). Tratar un
sus-sistema corresponde al principio, algo paradójico, de pensar globalemente y actuar localmente
(7), el sistema familiar si goza de buena salud, integra el cambio y tira beneficio para su
crecimiento.
El problema es que la aparición de la adolescencia de los hijos es una encrucijada en la vida
familiar, en la que varias problemáticas se encuentran al mismo tiempo. Por un lado, la
individuación iniciada por el joven (problemática vertical descendente), provoca de rebote, la
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reactivación del proceso de individuación parental y los conflictos no resueltos de los padres con
sus propios padres (problemática vertical ascendente). Además los movimientos de independencia
anuncian el futuro "nido vacío" y la reactivación de posibles dificultades de pareja dejados en
suspenso por la educación de los hijos (problemática horizontal). Por otro lado los padres se
encuentran en un momento decisivo de su vida con cambios físicos y psicológicos que marcan la
perdida y el duelo de la juventud (problemática individual). El conjunto puede constituir una crisis
que sobrepase momentánea o durablemente las capacidades adaptativas del grupo familiar.
Pero al mismo tiempo, y como toda crisis, el conjunto constituye un momento clave, un posible
Kairos, un momento que puede constituir una importante reactivación del crecimiento familiar, es
decir un momento decisivo para un trabajo terapéutico.
A nivel de la pareja conyugal, el apoyo terapéutico es necesario no solo para restablecer las
fronteras y las jerarquías (es decir restablecer la estructura familiar), sino también como sosten
psico-educativo en la preocupación parental de construir los hombres y mujeres del futuro próximo.
Los padres incluso inteligentes e informados, si no son apoyados, pierden la conexión constructiva
que hacía de ellos una pareja solidaria y funcional (10). Con dos adultos confusos e inactivados, los
adolescentes no pueden sino aumentar su nivel de angustia.
A nivel ascendente es necesario explorar los lazos con las generaciones precedentes. Una
verdadera terapia familiar implica trabajar por lo menos sobre tres generaciones (5), sin dejarse
impresionar por eventuales declaraciones de conflictos o rupturas. Los lazos intergeneracionales, a
pesar de conflictos aparentes, se manifiestan en términos de lealtades y de deudas (4). Nuestra
aparente mentalidad individualista es relativamente reciente y corresponde al periodo de la
industrialización (el individuo es soberano pero reemplazable). Por debajo de ella late con fuerza
una mentalidad profundamente tribal o clánica, elaborada durante milenios (6). En ella el individuo
se somete a su grupo y en primer lugar a su familia, y a ese nivel, el individuo que sacrifica su vida
o su autonomía por su clan o su familia, se muestra orgulloso y con el sentimiento del deber
cumplido.
En las familias con dificultades en relación con las drogas, se pueden detectar a menudo en una u
otra o en las dos ramas familiares autenticas "genealogías de la dependencia" (2) o "separaciones
imposibles" con duelos pendientes, traumatismos, fugas, secretos familiares, etc.
Estas zonas conflictivas corresponden a "la masa de ego familiar indiferenciado" de Bowen y son
zonas de simbiosis que permite la difusión rápida de la angustia al interior de la familia. Estas
zonas de simbiosis dificultan la separación de los padres de sus propios padres, y de esta manera
son un obstaculo a la creación de la pareja.
Toda separacion o amenaza de separacion, reactiva la angustia latente de pérdida o de
destrucción y en los casos mas graves, el solo refugio es la creacion de un lazo fusionado con uno
o varios hijos, con menoscabo de la relacion con los otros hijos, con el conjuge y del contacto con
el medio. En todo caso es un empobrecimiento de todo el grupo familar. Esta problematica no es
esclusiva de la dependencia, se puede observas tambien en familias con problematicas psicóticas
y anorexicas (11).
El hijo, por lealtad con sus padres, puede estar tentado de crear a partir de sus propias dificultades,
la causa noble que reúna a sus padres en una tarea común: él mismo, reforzando así la cohesión
de la pareja.
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Para hacer progresar una familia en la resolucion de los duelos pendientes y en la conclusion de
las separaciones no completadas es necesario primero tomar contacto con las zonas de sombra,
poner de manifiesto las lealtades ocultas y para ello es inevitable tomar contacto con las
generaciones precedantes (5), puesto que para poder separarse es necesario antes haberse
encontrado realmente.
Esta tarea puede ser un trabajo altamente cargado emocionalmente que no todas las familias e
individuos estan en medida de hacer en un momento dado. Esto constituye un limite evidente para
nuestro modelo. Otros limites son tambien evidentes como la patologia psiquiatrica importante o la
toxicomania instalada, en cuyo caso la terapia con los padres constituye, antes que nada, un lugar
de sosten afectivo frente a las vicesitudes de la vida, a menudo desorganizada, del toxicomano.
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