REVISTA CUBANA DE PSICOLOGIA Vol. 19, No.2, 2002 CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DE NIÑOS DEFICIENTES AUDITIVOS LEVES DE SIETE A DIEZ AÑOS DE EDAD. Dr. Luis F. Herrera Jiménez *, MSc. Vivian Guerra Morales *, MSc. Gladys Casas Cardoso * Mercedes Fernández Cebal/os. ** * Docentes de la Facultad ds Psicología, Universidad Central de Las Villas. ** Especialista de Otorrinolaringología, Hospital Infantil "José L. Miranda". Santa Clara RESUMEN Se realizó un estudio neuropsicológico en una muestra de 50 niños comprendidos entre los siete y diez años de edad, de ellos 25, con diagnóstico de deficiencias auditivas leves, quienes conformaron el grupo estudio y 25 con «tardo en el desarrollo psíquico, los cuáles integraron el grupo testigo, todos de la ciudad de Santa Ctea. Se encontraron diferencias neuropsicológicas que indican que en los niños con deficiencias auditivas leves está más afectadí la recepción, almacenamiento y procesamiento de la información, mientras que en los retardados la ifectación neuropsicológica es más evidente en la planificación, verificación y control de las acciones. Los sistemas funcionales más dañados en los miembros del grupo estudio fueron: la coordinación atdiomotriz, la coordinación visomotora, la estabilidad atencional y la regulación conductual. En la ontogjnia parece ser que la afectación de la segunda unidad funcional también alcanza el funcionamiento de la tercera en estos niños. También se exponen las principales variables neuropsicológicas que a juicio de los autores deben considerarse en el proceso educativo-rehabilitatorio del escolar con deficiencias auditivas leves. Entre las que se encuentran: el sistemático análisis del nivel del estado de vigilia y tono cortical; las afectaciones del estado emocional, la dirección individualizada y multilateral del proceso y la consideración del arríbente socioecológico, valorando los factores estresores, distractores y bloqueadores del proceso. Palabras Claves; neuropsicología infantil, deficiencias auditivas leves, evaluación neuropsicológica, variables neuropsicológicas. ABSTRACT A neuropsychological stidy was realizad using a sample of 50 children from the city of Santa Clara, all aged between seven ancten years. Of these 50 children 25 suffer from mild auditive deficiencies, and the remaining 25 suffer fr>m retardation of psychological development. Neuropsychological defi;iencies were found. They indicate that in the clildren wuith auditive deficiencies the most affected areas were the reception, storage and processing of information, while in the children who suffeer from retardation the neuropsychological damage is more evident in the planning, verifying and control of ations. The most damaged functional systems in the children with mild auiditive deficiencies were: auidiomotor coordination, visomotor coordination, attentional stability, behavior regulation. Damage that occurs in the ontogenesis of the second functional unit will also affect the third unit, but always to a lesser extert then in the clildren who suffer from retardatiuon. The authors adress various neuropsychological comjlications that may be useful in educative and rehabilite prcesses when dealing with students with mil auditive deficiencies. Key word: Infant neurosychology, mil auditive deficiency, infant neuropsychological evaluation, neuropsychological variables. INTRODUCCIÓN La atención integral del niño con deficiencias auditivas en su sentido más amplio implica el cumplimiento de determinados principios que deben garantizar el éxito de los programas propuestos en su máxima expresión, tratando de favorecer siempre el desarrollo multifacético del menor afectado, pero esta tarea no resulta fácil. Entre los principios básicos relacionados con el proceso de educación podemos citar la atención precoz; la diferenciación; la formación a través de la actividad; el principio de la continuidad en el ** e-mail: Luiit'iuvLv^liiicsiLcy 178 tratamiento; el principio lingüístico; el principio de ia calidad técnica; el de la satisfacción y el de la complejidad paulatina del material sonoro verbal o no verbal.(E. Herrera, S. Morales, 1989). La labor de diferenciación y estimulación dentro del proceso de compensación de la deficiencia auditiva adquiere formas diferentes en dependencia de las actividades fundamentales que le sirvan de marco. Encontrando así las llamadas vías dirigidas o auditivas y las vías no dirigidas o audiovisuales. En la práctica ambas vías deben fomentarse simultáneamente y lo más importante, requieren de un fundamento científico que permita integrar factores personales, familiares, escolares y clínicos en aras de un mismo objetivo: la rehabilitación integral del menor afectado, cuestión aún que demanda de muchos esfuerzos investigativos y prácticos asistenciales y en especial requiere partir de un diagnóstico multiaxial. La evaluación de los niños con deficiencias auditivas leves es una tarea difícil y extraordinariamente importante, aun cuando se cuente con los medios diagnósticos más modernos desde el punto de vista audiométrico. Un niño tiene que tener muy buen oído para percibir el lenguaje oral y diferencial fonemas. Si tiene un ligero déficit de la audición esta diferenciación fonemática se afecta y puede aparecer también una deficiencia secundaria de la cual resulten comúnmente limitaciones en la adquisición del lenguaje y en el resto de los procesos psíquicos (A. Luria, 1987). En la práctica escolar las deficiencias auditivas provocan frecuentemente reacciones emocionales diversas, entre ellas la ansiedad clínica, la frustración y la depresión. Existen diferentes tipos de deficientes auditivos y también diferentes clasificaciones. En el presente trabajo utilizamos la clasificación de acuerdo al grado de afección que presenta el niño de la forma siguiente: Deficiente auditivo severo deficiente auditivo moderado, deficiente auditivo leve. Precisamente nos ocupamos del estudio del deficiente auditivo leve por considerar su incremento en los últimos años y posibilidades reales de lograr una mejor rehabilitación (M.T. García, 1992. La Neuropsicología infantil es un campo científico relativamente reciente, pero de muchas esperanzas para el logro de una atención integral en el área de las deficiencias sensoriales e intelectuales de niños y adolescentes. Según B. Kolb, I. Q. Wishaw (1999), U.Feld, (1998), la Neuropsicología actual como área de confluencia de lo médico y lo psicológico debe de dirigir sus esfuerzos a precisar ias vías mediante las cuales las acciones humanas puedan, compensar afecciones cerebrales y donde se precise con rigor la relación entre cerebro y conducta. La evaluación neuropsicológica puede proporcionar información útil acerca de ias limitaciones de un individuo en el proceso educativo (J. E. Fhares, 1999, M. C. Etchepareborda, 1999). El análisis neuropsicológico del escolar con deficiencias auditivas leves puede contribuir a un mejor conocimiento de sus características y a optimiza la labor terapéutica y educativa. Los estudios sobre audición dicótica muestran en el niño un desempeño asimétrico de los dos hemisferios cerebrales desde los dos años y medios de edad, siendo el hemisferio izquierdo el más rápido en el análisis de la información verbal y el derecho más hábil en el manejo de la información auditiva no verbal. Sin embargo, la superioridad o rapidez de cada uno de los hemisferios en el manejo de cierto tipo de información no excluye la capacidad del hemisferio cerebral derecho para procesar cierta información no verbal y la del izquierdo para interpretar algunos parámetros no verbales (M. Rossellí, A. Ardila, 1991). Siguiendo el enfoque de A.R. Luria y L.S. Vigotsky,(1977) sobre el carácter histórico social de la psiquis humana y el funcionamiento del cerebro como un gran sistema funcional que incluye tres unidades básica: unidad para regular tono, vigilia y estados mentales, unidad para recibir, procesar, almacenar y utilizar la información y unidad para programar y verificar las acciones, en el presente trabajo se parte del principio vigotskiano de que la labor terapéutica educativa con los niños anormales no debe orientarse hacia los gramos de enfermedad sino hacia los kilogramos de salud que existen en cada niño anormal. En el estudio neuropsicológico tradicionalmente se han incluido variables como: tipo, agudeza, sitio, tamaño de la lesión, tiempo de recuperación y edad, sin embargo es necesario incluir la valoración de los cambios en la expresión emocional. Evidentemente en los niños con déficit auditivo son proclives a manifestar alteraciones emocionales y conductuales como causa y consecuencia de la propia imitación sensorial. El presente trabajo tiene como objetivo central: "Determinar las características neuropsicológicas de un grupo de niños de siete a diez años de edad con deficiencias auditivas leves". Material y Método. La muestra estuvo conformada por 50 escolares, seleccionados de forma intencional y distribuida en un grupo estudio y otro de control con 25 miembros cada uno. Los integrantes del grupo estudio pertenecen a la escuela para niños sordos e hipoacústicos "Fabric Aguilar" y los del grupo de control a la escuela "Chiqui Gómez Lubian", para niños con retardo en el desarrollo psíquico, ambos de la ciudad de Santa clara. Todos los niños en el momento de la investigación tenían una edad comprendida entre los 7 y los 10 años de edad. Para la selección de los miembros del grupo estudio se tuvo en cuenta que fueran menores diagnosticados por el C.D.O como niños con inteligencia normal o con retardo en el desarrollo 179 psíquico, que en ei estudio audiométrico presentaran una deficiencia auditiva leve y que no fueran portadores de otros trastornos agravantes manifiestos como: la epilepsia, asma bronquial, parálisis, psicosis, enfermedades heredo-familiares, etc. Teniendo en cuenta criterios metodológicos en relación a cercanía en el rendimiento intelectual, edad, sexo, nivel escolar, situación socioeconómica, se seleccionaron los miembros del grupo de control formando parte de este grupo, niños diagnosticados por el CD.O en la ciudad de Santa Clara como portadores de retardo en el desarrollo psíquico, sin los trastornos agravantes antes mencionados. Como variable sociocultural se contempló que todos los sujetos vivieran en el área urbana. Siempre se contó con el consentimiento informado de ios padres. Seguidamente se expone la distribución de la muestra en cuanto a edad, sexo y nivel escolar. Tabla No. 1. Distribución en cuanto a edad y sexo. Edad 7 años 8 años 9 años 10 años Total Grupo Estudio Niñas Niños 1 4 2 5 3 3 4 3 16 9 Grupo de control Niñas Niños 1 4 2 5 3 3 3 4 9 16 Total 10 14 12 14 50 Tabla No. 2. Distribución de la muestra según el grado escolar. Grado Primero Segundo Tercero Cuarto Total Grupo estudio 5 7 6 7 25 Grupo de control 5 7 6 7 25 Total 10 14 12 14 50 Instrumentos. Se registraron datos de cinco fuentes de información diferentes. a) Entrevista a médicos y psicopedagogos escolares dirigidas a precisar aspectos clínicos de cada menor y poder seleccionar los niños siguiendo los patrones antes mencionados. b) Entrevista a los maestros dirigida a conocer las particularidades neuropsicológicas implicadas en el proceso docente educativo. c) Entrevista a los padres con el objetivo de profundizar en el conocimiento de aspectos del desarrollo neuropsicológico y manifestaciones psicopatológicas del niño. d) Rendimiento de cada sujeto en las pruebas de evaluación neuropsicológica: minimental test, prueba de lateralidad, test de A. Benton (forma A), cubos de Kohs-Goldstein, test multivariado de memoria, prueba de simultaneidad de los signos. e) Aplicación de la ficha de observación de factores que intervienen en el desenvolvimiento de las pruebas de M. Moreno y C. Thome, (1997). Procedimiento: Una vez revisadas las historias clínicas y expedientes escolares de los niños incluidos en el estudio; se realizó la evolución individual de cada sujeto. Posteriormente se entrevistó a los médicos escolares, psicopedagogos, maestros y padres. Los datos relativos a la historia familiar y de desarrollo neuropsicológico se completaron siempre con la ayuda de los padres. La labor individual con los niños se realizó en sesiones matutinas Todos los datos se llevaron a una base de datos computarizada para su ulterior análisis. El índice de contabilidad compuesto de toda la batería fue de 0.92. Análisis de los resultados. Inicialmente se calcularon los puntajes de las diferentes pruebas empleadas. Después se procesaron los datos obtenidos mediante el empleo de los estadígrafos V de Mann Whitney, KruskalWallis y las tablas de contingencias. El empleo de estas técnicas permitió analizar las diferencias fundamentales entre los grupos empleados. Siempre se trabajó con una probabilidad de 0.05 y n = 50. y se utilizaron programas contenidos en el SPSS/PCT sobre Windows '97. En los niños del grupo estudio se encontraron antecedentes de enfermedades infecciosas durante el embarazo de la madre en 3 casos sarampión y en 2 rubeola. De igual manera se notaron antecedentes de enfermedades infecciosas durante el primer año de vida, encontrando 4 casos con meningoencefalitis y 3 con cuadros infecciosos no precisados por los padres. En general en 7 menores fue necesario el empleo de medicamentos ototóxicos en los primeros meses de vida. Estos datos justifican la pérdida auditiva, la cual en 3 casos es bilateral. Predominaron los trastornos auditivos al tipo conductivo. La presencia de un ambiente familiar desfavorable resultó notable en los 2 grupos muéstrales. En los niños del grupo estudio predominaron los padres divorciados y separados alcanzando un 56% de progenitores con este estado civil. En el grupo de control se encontró un 40% de padres separados. También resultó significativo la presencia de familiares, retrasados, alcohólicos, psicóticos y neuróticos en 8 y 9 casos respectivamente del grupo 1 y 2. En varias familias de niños deficientes auditivos y retardados se advirtieron signos de violencia familiar, lo que corrobora lo expuesto por C. Castro (1995) con relación a que el maltrato infantil muchas veces se acentúa en estos menores.. Con respecto a la personalidad de formación se observó una tendencia a la hiperactividad en ambos grupos de escolares. Se apreció un predominio de impulsividad y poco control emocional en los niños del grupo 1. En particular se notó un predominio de manifestaciones de ansiedad en los escolares de 7 y 8 años de edad y expresiones de depresión y 180 frustración en los niños de 9 y 10 años de edad. En el caso de los retardados estas particularidades psicopatológicas resultaron menos acusadas. En el minimental test se corroboró que el nivel de vigilia, atención, memoria inmediata y de relación está más afectado en los casos con daño auditivo, cuestión que resulta lógica si consideramos el papel de las áreas temporales en dos sistemas funcionales implicados en estas esferas. En el análisis estadístico de esta prueba se obtuvo p = 0.000 < 0,05 , por tanto se observaron diferencias significativas, lo que indica un mejor desempeño de los niños retardados en la prueba. Tabla No. 3. Resultados obtenidos en la Prueba de Lateralidad. Grupos muéstrales G. Estudio G. Control Total Lateralidad Zurdos Diestros 1 11 2 16 3 27 Cruzada 13 7 20 Ambidiestros 0 0 0 Como se aprecia en la tabla anterior en los niños deficientes auditivos predominó la lateralidad cruzada, cuestión que debe estar muy vinculada con la etiología del defecto auditivo y lógicamente repercute en su coordinación visomotora y aprovechamiento escolar. En los miembros del grupo de control la expresión de actividades cruzadas fue menor aunque tampoco debe de dejar de observarse en el establecimiento de estrategias rehabilitatorias. Estos datos coinciden por los obtenidos por M. Rossellí, J. R. Bateman en 1997 y por I. Lembango y L. F. Herrera en 1998 al estudiar muestras de niños con dificultades para aprender en Colombia y Cuba respectivamente. En el test de retención visual de a. Benton también se reflejaron diferencias significativas en los grupos estudiados al obtenerse p = 0.001 < 0.005. esta información confirma la presencia de un mayor número de omisiones, distorsiones, errores de tamaño e inestabilidad durante la prueba en los miembros del grupo de estudio. Estos datos neuropsicológicamente están relacionados con limitaciones en la coordinación visomotora y en la fijación y reproducción de huellas visuales y mnémicos se comprobó lo planteado en Perú por C. Thorne en 1997, quien indicó que los resultados del test de Benton son altamente sensibles para conocer insuficiencias en la coordinación visomotora fina. Los resultados obtenidos en el test de Cubos de Kohs indicaron, p = 0.0030 < 0.05, por tanto también se encontraron diferencias significativas entre las funciones de los niños de ambos grupos. Estas variaciones afectaron más a los portadores de diferencias auditivas, donde se notaron mayores dificultades en la praxis constructiva, no así en la comprensión de las tareas y lógica de solución donde los retardados mostraron mayor torpeza. En la realización de esta prueba los escolares del grupo estudio reflejaron manifestaciones de ansiedad, depresión y frustración al tratar de responder con exactitud y rapidez a las situaciones propuestas. Los resultados alcanzados en el test multivariado de memoria no indicaron diferencias significativas en la serie No. 1 correspondiente al recuerdo voluntario inmediato donde se obtuvo p = 0.021 < 0.05, quedando demostrada la existencia de diferencias significativas que ponen de manifiesto la presencia de mayores dificultades en el establecimiento de nexos numérico lógicos en los miembros del grupo de control, aún cuando muchas respuestas de los niños con deficiencias auditiva fueron muy concretas. En los resultados de esta serie también se observó un mayor número de contaminaciones semánticas en los niños del grupo estudio, lo que confirma que su potencial de aprendizaje es superior como grupo de que presentan los retardados. En la variable dedicada al recuerdo involuntario se obtuvo p = 0.592 > 0.05 por tanto no se encontraron diferencias significativas. En esta serie la representación gráfica de las figuras reflejó rasgos muy peculiares, observando en muchos niños con deficiencia auditiva tendencia a la macrografía y rasgos de ansiedad. En la realización del test de simultaneidad de los signos se notaron respuestas impulsivas, imprecisas y sin una planificación previa en los escolares con déficit auditivo, lo que indica la presencia de fluctuación atencional en estos casos aspecto que coincide con los datos obtenidos por G. Morales en 1988. En esta prueba también se notaron insuficiencias en la distribución, la conmutación y el volumen, no así en la fatigabilidad donde los niños retardados mostraron mayores indicadores. Aquí se obtuvo p = 0.002 < 0.05 y fue evidente la intranquilidad y dificultad para inhibir las respuestas en muchos niños con deficiencia auditiva, cuestión que indica la presencia de afectaciones atencionales que llegan a comprometer la calidad de la vigilia de los miembros de este grupo. En la ficha de observación se obtuvo p = 0.001 < 0.05, por tanto el desenvolvimiento de los niños del grupo estudio durante la realización de las pruebas se diferenció significativamente de los pertenecientes al grupo de control en cuanto a: modo de relacionarse, lenguaje, atención y concentración, tolerancia a la frustración y autonomía y confianza en sí mismo. Sin embargo se diferenció en sentido inverso es decir por mostrar un mejor desenvolvimiento en cuanto a: comprensión de consignos, menor fatigabilidad, nivel de actividad y estrategias de trabajo. Todo lo anterior nos confirma la presencia de manifestaciones de insuficiencias atencionales y síntomas psicopatológicos en los escolares con deficiencia auditiva que afectan su potencial de aprendizaje, lo que nos lleva a reflexionar sobre la necesidad de dirigir el proceso educativo rehabilitatoho de estos menores partiendo de indicadores neuropsicológicos. 181 En general los datos obtenidos nos permiten afirmar que los menores con deficiencias auditivas leves presentan afectaciones neuropsicológicas que los diferencian de los retardados. Parece ser que las afectaciones neuropsicológicas están más vinculadas con la planifcación, verificación y control de las acciones en los escolares retardados, mientras que en los deficientes auditivos leves las dificultades más comunes aparecen en la recepción, codificación y procesamiento de la información, afectándose en menor medida la planificación y control. También la información obtenida nos permite reflexionar sobre las variables .neuropsicológicas que deben considerarse en el proceso de rehabilitación y educación de estos menores, que a nuestro criterio son: 1.Análisis sistemático del nivel de vigilia y tono cortical. 2.Consideración de la expresión emocional de cada niño, en particular en relación con la presencia de ansiedad, depresión y frustración. 3. Exploración de los sistemas funcionales implicados en el proceso atencional, coordinación visomotora, regulación conductual, coordinación audiomotriz, memoria lógica y pensamiento. 4.Valoración de la lateralidad, por el predominio de casos de niños con lateralidad cruzada en los menores con déficit auditivo. 5.Consideración del sexo, por encontrarse una mayor proporción de menores del sexo masculino. 6.Análisis sistemático de la influencia familiar en el proceso rehabilitatorio. 7.Consideración del ambiente socioecológico, valorando los factores estresores, distractores y bloqueadores del proceso básicamente. 8.Dirección individual multilateral del proceso, de forma tal que lo rehabililatorio alcance un carácter integral que incluya al menor afectado, su familia, el personal docente, médico y psicológico con el objetivo de lograr activar las potencialidades del niño, simultáneamente con la compensación del defecto y la eliminación o atenuación de la sintomatologia acompañante. CONCLUSIONES • Se comprobó la existencia de diferencias significativas entre los grupos estudiados que indican la existencia de particularidades neuropsicológicas en los niños con deficiencia auditiva leve. • Las principales limitaciones neuropsicológicas de los escolares con deficiencia auditiva leve radican en los sistemas funcionales relacionados con el proceso atencional, coordinación visomotora, coordinación audiomotroz y regulación conductual, todos implicados en la actividad de la segunda y tercera unidad funcional de la corteza cerebral según A. R. Luria. • Entre las variables neuropsicológicas más significativas para el proceso educativo y rehabilitatorio del escolar con deficiencia auditiva leve se encuentran: el análisis sistemático del nivel de vigilia y tono cortical; consideración de las afectaciones del estado emocional; valoración de la influencia familiar; condiciones del ambiente socioecológico y la dirección individual y multilateral del proceso entre otros aspectos. • Las manifestaciones de ansiedad e intranquilidad fueron más notables en los deficientes auditivos de 7 y 8 años de edad, mientras que las expresiones de frustración y depresión se apreciaron más en los escolares de 9 y 10 años de edad. REFERENCIA Herrera, E., Morales E (1989): Posibilidades de realización de tratamiento para la pronunciación y desarrollo de la percepción auditiva con una pareja de niños sordos. I.S.P. Enrique J. Varona. Tesis de especializaron. Ciudad de La Habana, p. 4 - 7. Luria, A.R.(1987): Desarrollo histórico de los cognoscitivos. Madrid. Et. Akal. procesos León A. L (1991): "Anacusia, hipoacusia y disacusia", en: Galguera, I y otros, El retardo en el desarrollo. México, Trillas, p. 203-213. Kolb, B. I. Q. Wishaw (1999): Fundamentals of human neuropsychology. San Francisco. Freman and Co. García, M.T. (1992): Para crecer en silencio. Santo Domingo. Universidad Autónoma de Santo Domingo, p. 19-20. FECD, V. (1998): "Antecedentes y perspectivas de la neuropsicología actual". Revista Alcmeón, No. 11, p. 1-11 Phares, e. J. (1999): Psicología clínica: conceptos, métodos y práctica. México, D.F. El Manual Moderno. Rossellí.M., Ardila, A (1991): Neuropsicología infantil. Medellin. Prensa Creativa. Luria, A.R. (1977): Las funciones corticales superiores en el hombre. La Habana Edit. Científico-Técnica, p. 18-39. Thome, C. (1997): "Evaluación Psicológica de los problemas específicos de aprendizaje", en: Casullo, M. Evaluación psicológica en el campo socioeducativo. Buenos Aires. Paidós, p. 69-131 Castro, C. (1995): "Maltrato infantil". Rev. Suma Psicológica, V.2, N.2, p. 167-224. Roseéis. M y cola. (1997): "Frecuencia y característica de los problemas específicos de aprendizaje en una población escolar de Santa Feb de Bogotá". Revista Suma Psicológica, Vo!. 4 No. 2 p. 79-100 Lembango, I. (1999): Características neuropsicológicas de los subgrupos de escolares de 8 y 9 años de edad con retardo en el desarrollo psíquico. Dpto de Psicología, UCLV. Trabajo de Diploma. (L.F.Herrera, Tutor) Morales, G. (1988): Estudio de la estabilidad de la atención en niños con dificultades auditivas medíante un video juego computarizado. Dpto. de Psicología, UCLV. Trabajo de diploma (H. Díaz, Tutora) 182