E jem p lar p ara la Ad m in istra ció n
Anuncio
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE RODAJE DATOS DEL ORGANIZADOR Nombre, razón social o denominación NIF/NIE/CIF Apellido 1: Apellido 2: DOMICILIO DEL ORGANIZADOR Tipo de vía Nombre de la vía Número Bloque Municipio Código postal Portal Población Teléfono: Escalera Planta Puerta Provincia Km País Correo electrónico de contacto: DATOS DE LA PERSONA FÍSICA RESPONSABLE Nombre NIF Apellido 1: Apellido 2: Teléfono: Correo electrónico de contacto: DATOS DEL/DE LOS VEHÍCULO/S Matrículas vehículos DATOS DEL RODAJE Denominación Ejemplar para la Administración Descripción y justificación de uso de la vía de uso público Página 1 DATOS DEL RECORRIDO INICIO FIN PROVINCIA LUGAR PROVINCIA LUGAR Fecha Hora Fecha Hora DATOS DE PASO Tipo de ocupación* Tramo Provincia Velocidad Inmovilización Carretera Inicio Fin 1 2 3 4 5 Mínima Máxima Sí No OBSERVACIONES: Doy mi consentimiento para que la DGT consulte a otros organismos públicos los siguientes datos relativos a: Verificación de residencia Verificación de identidad Doy mi consentimiento a que la relación con la Administración Pública se realice por medios electrónicos: No Sí La autorización será recogida: Por correro electrónico Presencialmente en la JPT de presentación En ,a de Por correo postal al interesado de Firma del empleado público NIF/Nº operador PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa que sus datos personales se incorporarán a ficheros inscritos en el Registro General de la Agencia Española de Protección de Datos. Dichos ficheros cuentan con las medidas de seguridad adecuadas para garantizar la confidencialidad y seguridad de los mismos frente a personas no autorizadas. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier oficina de atención presencial de la Dirección General de Tráfico o a través de su sede electrónica en www.dgt.es * 1 Sólo arcén 2 Parcialmente un sentido de circulación 3 Totalmente un sentido de circulación 4 Parcialmente dos sentidos de circulación 5 Totalmente dos sentidos de circulación Ejemplar para la Administración Firma interesado/representante Página 2
